韓圣華

【摘 要】目的：探討個體化運動指導(dǎo)在妊娠糖尿病患者中的應(yīng)用效果。方法：19例妊娠糖尿病患者采用個體化運動護理指導(dǎo)，提供常規(guī)飲食并按照病人自身習(xí)慣開展隨意的自我活動，觀察并記錄病人的血糖水平改變幅度，孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：運動指導(dǎo)前后比較，患者的餐后血糖明顯的改變?？梢杂^察到妊高征、羊水過多、羊水過少、酮癥酸中毒、早產(chǎn)及感染的方面的發(fā)生率顯著降低。結(jié)論：通過健康教育護士對妊娠糖尿病患者運動指導(dǎo)，促進妊娠期糖尿病患者血糖的平穩(wěn)達標(biāo)，從而減少糖尿病對孕產(chǎn)婦的危害。

【關(guān)鍵詞】妊娠；糖尿病；運動；個體化

【中圖分類號】R473.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）06-03--01

妊娠糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus ，GDM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)任何程度的血糖升高或糖耐量異常，是妊娠期婦女常見的并發(fā)癥，其國內(nèi)發(fā)病率為1%～5%[1]。隨著社會的進步和人們生活水平的提高， 近年來妊娠期糖尿病發(fā)病率有逐年增高的趨勢， 由于糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜， 不僅對孕婦帶來巨大的危害，同時給新生兒帶來嚴(yán)重的威脅， 甚至危及其生命[2]。GDM患者是2型糖尿病高危人群，產(chǎn)后患糖尿病的風(fēng)險較高的人群。受肥胖、糖尿病發(fā)病率升高及2型糖尿病發(fā)病年齡降低等因素的影響，妊娠中的糖代謝的異常已成為常見的臨床問題。糖代謝異常不僅增加了孕婦高血壓、先兆子癇、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率，還影響胎兒及新生兒的發(fā)育和存活，同時GDM患者以后發(fā)生臨床糖尿病的危險也明顯增加，因此受到國內(nèi)外人們越來越多的關(guān)注 [3]?，F(xiàn)對妊娠糖尿病患者運動指導(dǎo)重要性及方案等作一下綜述。

1 運動重要性

運動治療是糖尿病病人基本治療方法五駕馬車之一。運動有助于減輕胰島素抵抗，提高胰島素的敏感性，促使肌肉和組織對糖的利用，改善脂質(zhì)代謝。適當(dāng)運動可以改善患者異常代謝狀態(tài)，增加體內(nèi)肌肉對葡萄糖的利用率。運動可以增加骨骼肌細胞對葡萄糖的攝取，改善骨骼肌細胞的胰島素敏感性。運動會消耗葡萄糖和減少胰島素的需要量，對幫助平衡胰島素和血糖有重要作用[4]。適當(dāng)?shù)倪\動能避免孕婦孕期體重過度增長，有利于妊娠糖尿病控制血糖、血脂，保證正常分娩[5]。運動應(yīng)持之以恒，以有氧運動為主，使機體充分利用葡萄糖、促進脂肪的分解來達到降糖的目的。運動不僅有益于母子健康，而且有益于控制血糖、血脂，預(yù)防孕婦的并發(fā)癥。

2 運動指導(dǎo)

2.1 運動方案 2013年英國拉夫堡大學(xué)對11個國家的相關(guān)運動指南進行整合，最終形成全球性孕期女性運動指南[6]。該指南建議孕婦每周運動3～4次，每次持續(xù)60min，包含3段運動時間和3段休息時間。運動時間為15 min，休息時間為5 min，運動和休息依次循環(huán)至完成一次運動。孕期初始運動者宜進行低強度運動即低于60%峰值耗氧量，至孕晚期（孕第28周及其后）時宜結(jié)合自身情況逐漸減低運動強度。該指南同時適用于GDM孕婦，對于使用胰島素治療的GDM孕婦在按照上述運動強度、頻率及時間進行運動時需謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生。對于超重/肥胖者宜進行較低強度即20%～39%峰值耗氧量的運動治療。

2.2 運動指導(dǎo)形式 糖尿病健康教育指導(dǎo)主要采用圖片、多媒體、錄像、講座，交談方式，健康教育手冊等手段定期向孕婦宣講糖尿病的相關(guān)知識、妊娠糖尿病對母嬰的危害要求病人重視適當(dāng)?shù)倪\動。定期組織妊娠糖尿病瑜伽，糖尿病運動體操，根據(jù)孕婦各自的特點進行個體化教育和面對面答疑解難。健康教育護士對妊娠糖尿病患者進行個體化運動指導(dǎo)，也可進行小組教育或大課堂教育。

2.3.1 運動前準(zhǔn)備 首先與孕婦討論其身體狀況是否適合運動，確定運動方式和運動量，選擇合腳舒適的鞋襪，運動場地要安全。

2.3.2 運動強度 以中等強度的運動方式為主，選擇有氧運動并長期堅持。運動強度判斷[7] ：①運動時心跳和呼吸加快，但呼吸不急促；②能持續(xù)運動5min～30min，微微出汗，稍感累但仍能堅持運動；③第2天起床后無疲勞感。為了提高病人的依從性，健康教育護士每日下午對病人進行運動方法、頻率、持續(xù)時間的評估，并進行強化教育1次。運動后有微汗，輕松愉快，食欲和睡眠良好，稍感疲乏，但休息后可消失，次日體力充沛為適宜?；颊哌\動過程中的心率最好控制在（220—年齡）×65%左右[8]。

2.4 運動方式

2.4.1 有氧運動 指改善心肺功能的運動，包括散步、上下樓梯、慢跑、游泳、不負重的下肢運動如騎腳踏板車、劃船、滑冰和跳舞等。依據(jù)孕婦個體情況選擇合適的運動方式。散步是一種簡單易行、有效的運動方式，散步時速度的掌握一般是和同行的人能正常的語言交流最佳。游泳能改善心肺功能，增加身體的韌性，增加體力且不增加孕婦吸氧峰值，孕婦游泳時注意游泳場地衛(wèi)生，水溫不低于30℃。有氧運動，增強外周組織對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗。

2.4.2 力量鍛煉 指促進骨骼肌建康的運動，包括阻力訓(xùn)練（輕舉重） 主要為上肢運動，首先選擇一個約2斤重的物體，然后坐在一個有靠背的椅子上，雙手各執(zhí)一份分別高舉過頭頂，雙手交替重復(fù)各舉5次，之后將雙臂同時向上高舉過頭頂，重復(fù)操作。此運動每次持續(xù)的時間為45min，分成3個5min分別進行，期間每個階段休息5min，每周進行3次[9]。還包括有韌性練習(xí)（孕婦瑜伽），可維持體重，消除水腫，緩解小便困難，糖尿病運動體操，上下肢的活動等舒緩性有氧運動。運動的強度一般建議孕婦進行中等強度以下的運動，大致相當(dāng)于每公斤體重每小時消耗1kcal，相當(dāng)于快步走3 km/h～4 km/h 的運動量，美國ACSM建議孕婦的運動強度應(yīng)該在最大心率的60%～90%。通過觀察本組孕婦的運動量在活動后心率達到最大心率的60%～70%最佳[10]。

2.4.4 運動金字塔[11] ①生活中的運動。次數(shù)：每天數(shù)次。時間：每天累計30分鐘以上。強度：適中。這類活動主要包括走路、爬樓梯、騎車、園藝活動、家務(wù)、逛街、購物等，其中最好的是走路、騎車和園藝。如果平時沒有機會做園藝，可多走路和騎車，最好每次能堅持30分鐘以上。家務(wù)勞動中，擦窗、拖地、洗衣服都是不錯的“運動”。②伸展運動。次數(shù)：每周5～7次。時間：6～10個動作，每個動作持續(xù)30秒。強度：伸展至有拉緊感。這類運動主要包括瑜伽、拉筋動作、柔軟體操、八段錦等。上班族應(yīng)多做肩頸背部的拉伸，比如站在墻邊，雙手沿墻不斷向上伸的“爬墻運動”；雙手在身后握拳拉伸背部；手舉過頭頂，腰部后彎，拉伸腹部。③有氧運動和休閑運動。次數(shù)：每周3～5次。時間：每次20分鐘以上。強度：中等偏高。有氧運動有慢跑、騎自行車、游泳、登山、有氧舞蹈、健身操等；休閑運動包括網(wǎng)球、籃球、高爾夫等球類。這類運動既可以鍛煉心肺功能，還能陶冶情操。④肌肉運動。次數(shù)：每周2～3次。時間：每10個動作為1組，做1～3組。強度：略超肌肉負荷。包括重量訓(xùn)練、仰臥起坐、俯臥撐、拉力帶等，有氧運動對肌肉的影響很小，所以每周要抽出時間進行專門的力量訓(xùn)練。適合日常訓(xùn)練的有仰臥起坐、立臥撐（先做一個俯臥撐，然后收腿、站起來，再重復(fù)上述動作），還可以用啞鈴進行一些上肢的負重練習(xí)。⑤靜態(tài)活動。這類活動包括看電視、玩電腦、伏案工作等，但不要連續(xù)超過60分鐘。雖然坐著也能消耗能量，但作用很小，最好坐1小時就起來活動一下。比如上班族，可以規(guī)定自己每次上完廁所回辦公室站3分鐘，或做伸展運動。

2.5 運動時間 運動在餐后1-2小時進行，每次15～30min，每天3～4次進行。

2.6 運動注意事項 要根據(jù)個體化的差異、從安全的角度出發(fā)?？崭够蛞葝u素劑量過大的情況下不能活動，運動不能過于劇烈，選擇的運動項目應(yīng)舒緩、有節(jié)奏感并確實安全。GDM患者的運動量不宜過大，運動中要注意適量、持續(xù)，更應(yīng)該注意安全，避免低血糖的發(fā)生。運動方案要根據(jù)孕婦的身體狀況和現(xiàn)實條件制訂，不能過度勞累以免誘發(fā)其他并發(fā)癥，最好在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行，適量、強度不宜過大[12]。同時加強病房環(huán)境建設(shè)，定時開窗通氣，保持室內(nèi)空氣清新，室內(nèi)溫度在22℃～25℃之間，濕度在50.00%～75.00%之間[13]。運動要循序漸進，量力而行，一旦出現(xiàn)宮縮則停止運動。如果運動期間血糖約3.3mmol/L或血糖躍13.9mmol/L，或常出現(xiàn)低血糖癥狀，或不正常氣促、頭暈眼花、肌無力等則要停止運動。同時需要注意的是，雙胎妊娠、胎兒發(fā)育遲緩、妊娠期高血壓疾病及1 型糖尿病孕婦則不適宜采用運動療法。對于有早產(chǎn)前兆的患者和先兆流產(chǎn)者不提倡參與運動治療，應(yīng)盡量臥床靜養(yǎng)。妊娠糖尿病患者合并心臟病，視網(wǎng)膜病變，高血壓，多胎妊娠者禁忌運動。運動時一般使心率保持在120次/min以內(nèi)，以不引起宮縮為宜。體重控制要求孕婦女在妊娠后期每周體重增加在0.5公斤左右，當(dāng)體重增加過快，體重不變或變輕，應(yīng)及時向醫(yī)生咨詢。避免劇烈的運動，以免流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良后果。

3 小結(jié)

運動指導(dǎo)既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要外，又能避免餐后高血糖，促進血糖的代謝，保證胎兒的正常發(fā)育[14]。有關(guān)運動影響血糖代謝的相關(guān)研究[15]表明運動可以增強胰島素對血糖的轉(zhuǎn)運能力加快肌肉細胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運磷酸化的進程及明顯提高血糖轉(zhuǎn)換為肌糖原的速度，最終提高了骨骼肌對血糖的利用率。健康教育護士調(diào)動病人的自主積極性，使治療達到有效性。并指導(dǎo)實施，為了提高病人的依從性，進行運動實施的評估和強化教育工作，增加了護患間的接觸與交流，提高了病人滿意度。通過健康教育護士對妊娠糖尿病患者運動指導(dǎo)，促進妊娠期糖尿病患者血糖的平穩(wěn)達標(biāo)，從而減少糖尿病對孕產(chǎn)婦的危害。綜上所述，運動指導(dǎo)對妊娠期糖尿病有重要的指導(dǎo)意義。

參考文獻

謝幸，文麗，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：75.

陳勇霞，田耕，苗潤，等.早期飲食運動干預(yù)對妊娠糖尿病高危因素孕婦的胰島素抵抗和妊娠預(yù)后的影響[J].新醫(yī)學(xué)，2013，44（4）：231-234.

李兒，吳銀鳳，余文霞.妊娠糖尿病的護理[J].中國醫(yī)藥指南，2012，（第35期）：109

林艷玲，楊文莉，李萍華.心理護理聯(lián)合運動療法在妊娠糖尿病護理中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2014.29（3）：272.

何曉琴，飲食運動調(diào)節(jié)對妊娠糖尿病患者的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20（2）：25-26.

Evenson K R，Barakat R，Brown W J，et al-Guidelines for physical activity during pregnancy comparisons from around the world[J].Am J Lifestyle Med，2014，8（2）：102-121.

常翠青.2型糖尿病患者的個體化運動處方[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2011，6（3）：248-253.

孫衛(wèi)麗.運動治療妊娠糖尿病36例臨床分析[J].糖尿病新世界，2015（3）：166-167.

李萍華.探討運動療法對妊娠糖尿病產(chǎn)婦的影響[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院報，2013，35（6）：95-96.

Moses RG，Morris GJ，Petocz，Petal.The impact of potential new diagnostic criteria on the prevalence of gestational diabetes melli-tus in Australia[J].Med Jaust，2011，194（7）：338-340.

林楠.孕前孕后有效運動[J].糖尿病新世界，2013（2）：58-59.

金亞軍，桂秀紅.59例妊娠期糖尿病的孕期護理[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2011，24（2）：740- 741.

李淑芬.人性化護理在糖尿病護理中的應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)藥指南，2013（29）：242-243.

劉梅，胡石奇.飲食治療在妊娠糖尿病中的運用[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（20）：58-59.

龔靜亞，侯順玉.個性化護理干預(yù)對妊娠糖尿病的影響[J].中國實用護理雜志，2010，26（29）：46-48.