哈麗比努·坎加庫力 吳 艷 哈孜扎 吳星

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)理念；MEWS評分系統(tǒng)；自發(fā)性食管破裂；優(yōu)質(zhì)護理

【中圖分類號】R147.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）06-03--01

近年來歐美一些國家正在極力推廣一種全新的康復(fù)理念快速康復(fù)外科，快速康復(fù)外科是指在圍手術(shù)期，通過多學(xué)科緊密合作，應(yīng)用一系列已證實有效的方法以緩解手術(shù)應(yīng)激、減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)的方法[1-2]。自發(fā)性食管破裂是胸外科較少見而兇險的急性創(chuàng)傷疾患，該病早期誤診率高達75%，如延誤治療病死率可達89%～100%[3].急診創(chuàng)傷患者應(yīng)用MEWS評分系統(tǒng)快速，正確，及時，識別潛在危重患者病情變化，減少急診醫(yī)護人員的誤診，漏診，漏治[ 18 ]。我科急診入院的7例自發(fā)性食管破裂患者應(yīng)用快速康復(fù)理念聯(lián)合MEWS評分系統(tǒng)有效提高護理質(zhì)量，促進快速康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014-2015年九月 急診收住7例，男6例，女1例；年齡20～68歲，平均43歲。其中暴飲、暴食或大量飲酒后劇烈嘔吐所致4例，無明顯誘因1例，車禍致胸腹部閉合傷所致1例，臨床表現(xiàn)：臨床特征為劇烈嘔吐，胸骨后及上腹部疼痛，呼吸困難，頸部皮下氣腫，發(fā)熱，腹部腹腹部腹肌緊張、壓痛，心理壓力大癥狀等同[3] .其中：劇烈嘔吐后突感胸痛、呼吸困難4例，上腹痛3例，咳嗽、胸悶1例，伴有發(fā)熱6例，上腹部腹肌緊張、壓痛6例，液氣胸2例，皮下氣腫3例，6例早期禁食水留置胃管持續(xù)胃腸減壓，6例早期在局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，2例口服造影劑泛影葡胺確診引流液為渾濁液體及食物殘渣。4例口服美藍引流液位藍色確診。診斷明確后，制定快速康復(fù)診療計劃，24小時內(nèi)均順利急診手術(shù)。

1.2 治療方法和轉(zhuǎn)歸 我科收治7例經(jīng)確診為自發(fā)性食管破裂患者，完善護理評估及多學(xué)科相關(guān)科室會診，協(xié)助制定診療方案，密切觀察病情，7例術(shù)后心電監(jiān)測，吸氧，7例確診后及時留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，預(yù)防感染均行急診手術(shù)治療，其中5例患者在氣管插管全麻下行開胸清創(chuàng)縱隔胸腔引流加食管破裂修補術(shù)，2例在氣管插管全麻下行開胸食管破裂修補術(shù)加空腸造樓術(shù)。術(shù)后4例體溫高熱患者及時請感染科協(xié)診正規(guī)使用抗生素控制感染，7例請營養(yǎng)科協(xié)診制定個性化營養(yǎng)支持治療?？焖倏祻?fù)護理中，7例有效的胸腔引流，7例術(shù)前早期胃腸減壓，4例早期預(yù)防感染，7例嚴格呼吸道管理，優(yōu)質(zhì)的?？谱o理聯(lián)合改良早期預(yù)警（MEWS）評分，評估病情或潛在危險性，為早發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防，早治療，早搶救提高預(yù)警支持，及時有效的干預(yù)治療，7例均治愈出院，回訪5例出院患者康復(fù)良好，回訪出院7名患者，評價我科快速康復(fù)護理效果滿意。

2 快速康復(fù)護理措施

2.1 病情觀察 因食管破裂是胸外科較少見而兇險的急性胸部疾患 故采用快速康復(fù)理念探索優(yōu)質(zhì)護理效果，食管破裂患者均由急診轉(zhuǎn)入我科，根據(jù)轉(zhuǎn)運危重患者要求保證綠色通道，前提聯(lián)系我科做好準備如：吸氧裝置，心電監(jiān)測儀，通知值班大夫，首診護士負責(zé)交接患者病情，特殊治療護理管道，皮膚及各種檢查報告等。根據(jù)測量患者意識，體溫，心率（脈搏），呼吸，血壓等生命體征后按照MEWS評分[5] 。根據(jù)MEWS等級采取不同的護理措施。1 ～4分，患者病情穩(wěn)定。5～8分的患者，病情不穩(wěn)定，存在“潛在危重病”危險，及時告知患者及家屬的相關(guān)注意事項。 ≥9分的患者，病情危重，有條件及時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進一步支持治療。2分者評估1次/4 h，3分者評估1次/2 h，4分者評估1次/h[6]。根據(jù)評分變化，及時調(diào)整診療計劃，隨時詢問患者主訴，關(guān)注患者疼痛及高熱，及時通知大夫給予用藥干預(yù)，提高患者舒適度，優(yōu)質(zhì)，精細的護理促進患者快速康復(fù)。

2.2 心理干預(yù)：患者入院時癥狀重，病情急，病人及家屬對疾病的認識缺乏，受經(jīng)濟的制約對生理，心理均有極大的影響，使病人產(chǎn)生焦躁、恐慌、悲觀、絕望等負面情緒。評估患者及家屬的心里狀態(tài)，加強交流爭取有效溝通，為少數(shù)民族患者提供無障礙語言服務(wù)，醫(yī)護人員翻譯各民族語言疾病康復(fù)宣教知識，預(yù)見性進行心理疏導(dǎo)，及時了解患者各種顧慮及需求，反復(fù)講解治療期心態(tài)及情緒波動的影響，消除緊張，恐懼情緒，并介紹已經(jīng)康復(fù)的病例鼓勵患者打消顧慮，幫助患者保持積極心態(tài)增強戰(zhàn)勝疾病的信心.

2.3 呼吸道管理：患者呼吸癥狀突出，手術(shù)創(chuàng)傷大，鼻腔有置入的胃管，營養(yǎng)管，強烈的異物感因疼痛不適，不敢咳嗽，咳痰，易發(fā)生肺不張，肺炎，吻合口瘺等并發(fā)癥，不利于術(shù)后快速康復(fù)。加強呼吸道管管理（1）霧化吸入：保持呼吸道清潔暢通，圍術(shù)期給予霧化吸入排除肺底部蓄積的分泌物，保持呼吸道進入最佳狀態(tài)[7]，給予0.9%氯化鈉2ml+愛全樂霧化吸入8次/日。協(xié)助叩背排談，指導(dǎo)患者有效咳嗽及咳痰的方法。（ 2）體位：指導(dǎo)患者半臥位有利于呼吸，及胸腔引流液排出局限感染。（3）合理氧療：手術(shù)的創(chuàng)傷和疼痛造成呼吸淺快，最初因肺泡氧分壓增加，可維持氧合且快頻率也使二氧化碳充分排出，但最小氣道閉塞和肺內(nèi)分流導(dǎo)致動脈低氧血癥和肺功能障礙[8]。（4）：有效的胃腸減壓：妥善固定，保持胃管通暢，有效減壓，觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，如有出血立即停止減壓，通知大夫給予治療干預(yù)，加強病情觀察監(jiān)測。胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，加強口腔護理，漱口液協(xié)助患者漱口保持口腔清潔。（3）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，鼓勵病人早期下床活動，有利于胃腸功能恢復(fù)。（4）胃管拔管指癥：腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管.

2.4 營養(yǎng)支持：患者診療康復(fù)計劃中，營養(yǎng)支持是食管破裂的重要治療之一，結(jié)合患者食管破裂創(chuàng)傷，感染，手術(shù)程度，促進患者快速康復(fù)，營養(yǎng)治療我們采用腸內(nèi)與腸外相聯(lián)合的支持治療方案邀請營養(yǎng)科協(xié)診制定營養(yǎng)治療方案，營養(yǎng)科大夫根據(jù)患者病情計算每日需要的熱卡及能量制定患者營養(yǎng)治療方案。腸內(nèi)營養(yǎng)液有：營養(yǎng)師配置的營養(yǎng)袋（三升袋），成品腸內(nèi)營養(yǎng)液有瑞素，瑞能 ，瑞代，百普力等。腸內(nèi)營養(yǎng)液遵醫(yī)囑給予鼻飼泵入60-100ml/h，持續(xù)使用加溫器保證營養(yǎng)液輸注溫度恒定（30-35℃）使用增溫器.減輕腸道刺激[9]。營養(yǎng)泵能夠模擬腸蠕動比較接近生理，能精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液速度減少腹瀉，有研究顯示腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生與營養(yǎng)液供給方法密切相關(guān)，使用營養(yǎng)泵者，腹瀉發(fā)生率低于重力滴注[10]。 輸注營養(yǎng)液及鼻飼藥物前后應(yīng)用生理鹽水或溫開水30ml沖管。連續(xù)輸注時，應(yīng)每4～ 6 h沖洗1次，以防止營養(yǎng)液沉積于管腔內(nèi)堵塞鼻腸[11]。腸外營養(yǎng)液有：每日配置三升靜脈營養(yǎng)混合液（TNA）進行靜脈營養(yǎng)治療，除此之外卡文（脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液）。由于患者長時間靜脈營養(yǎng)治療，營養(yǎng)液滲透壓高，成分復(fù)雜，刺激性強，輸液時間長，穿刺處皮膚外滲腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紅使用喜遼妥軟膏涂抹見效[12]，為了保證和提高靜脈營養(yǎng)治療的效果優(yōu)先選擇外周靜脈置入PICC中心靜脈導(dǎo)管確保治療及營養(yǎng)支持及時有效。

2.5 各種管道護理：

2.5.1 胃管 ：胃管保持通暢并妥善固定以防脫出，胃管脫出后不應(yīng)盲目再插，避免插穿吻合口。胃管持續(xù)接胃腸減壓器負壓引流，負壓維持在 1.47-2.94kPa，負壓過大易損傷胃黏膜，使胃管側(cè)孔貼于胃壁，形成引流不暢，負壓過 小則不能達到減壓的目的。及時觀察胃液量，色性質(zhì)，避免胃管扭曲，堵塞保持有效減壓引流，經(jīng)常擠壓胃管，保持胃管通暢，持續(xù)有效減壓，可防止食管胸膜瘺的再次 發(fā)生，促進修補口的愈合 [13]。觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，鼓勵病人早期下床活動，有利于胃腸功能恢復(fù)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管.

2.5.2 十二指腸營養(yǎng)管護理：妥善固定鼻腸管避免脫出，這是防止鼻腸管移位、脫出的最重要措施[14]，床邊交接注意觀察外露刻度及管道名稱標識，保持引流通暢，鼻飼飲食，鼻飼注藥前后用溫開水15-20ml沖管，觀察有無阻力，預(yù)防管道堵塞[15]。營養(yǎng)管移位或者脫管不能盲插，以免加重食管損傷，其次，營養(yǎng)管不能僅放置在胃水平，以防返流加重縱隔感染[16] 引流營養(yǎng)管不能僅放置在胃水平，避免反流加 重縱隔感染[17]。

2.5.3 胸腔閉式引流管，縱膈引流管的護理：每班交接胸管術(shù)區(qū)敷料有無外滲，銜接處是否密閉，以免漏氣滑脫，引流管處皮膚切口需定期換藥更換敷料，保持局部干燥，防止感染?；颊唧w位要求半臥位或者坐位，保持引流液有效引流，鼓勵患者咳嗽深呼吸，促進肺復(fù)張，觀察負壓波動是否正常，及時擠壓胸管保持引流通暢，胸瓶液面底層低于引流管胸腔出口平面60cm防止胸液逆行感染，下床活動時夾閉胸管，定時更換胸液，更換胸液以500ml生理氯化鈉便于計算和觀察引出量，如每小時引出300ml胸液連續(xù)3小時超過600ml血性胸液立即夾管警惕進行性血胸，及時通知大夫給予干預(yù)處理。

結(jié)果：

自發(fā)性食管破裂患者通常發(fā)生在大量飲酒，暴飲暴食之后或者在于各種原因的嘔吐，造成其誤診和漏診的原因有低發(fā)病率，癥狀不典型和被誤診，是胸外科少見的急癥創(chuàng)傷疾患。我科收治7例自發(fā)性食管破裂患者，診療護理圍繞快速康復(fù)理念，患者的治療與護理質(zhì)量，安全為宗旨，尤其關(guān)注患者心理及疼痛及時干預(yù)，快速康復(fù)理念聯(lián)合MEWS評分系統(tǒng)及制定護理計劃并實施。3例患者術(shù)后第1-2日被動協(xié)助下床康復(fù)鍛煉，7例避免了呼吸道并發(fā)癥，7例預(yù)防了褥瘡，7例術(shù)后預(yù)防了下肢靜脈血栓形成。外科快速康復(fù)理念聯(lián)合早期預(yù)警MEWS評分系統(tǒng)干預(yù)早期診斷，早期手術(shù)，及時有效抗感染，充分營養(yǎng)支持，效果滿意。

結(jié)論：促進快速康復(fù)結(jié)合改良早期預(yù)警評分具有結(jié)論快，方法簡單等優(yōu)點，能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，以便及時有效進行護理干預(yù)治療，縮短患者住院日，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，推動快速康復(fù)效果，提升優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量值得推廣發(fā)展。

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