李可心，孫洪贊，辛軍，郭啟勇

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧沈陽 110004； *通訊作者 郭啟勇 guoqy@sj-hospital.org

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后的重要獨立危險因素[1-2]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響患者治療方案的制訂，伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是補充放療的指征之一[3]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦PET/CT作為評估宮頸癌術(shù)前轉(zhuǎn)移情況的影像學(xué)方法[4]，其在診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高的特異性，并廣泛應(yīng)用于臨床[5]，但其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度有限[6]。本研究擬針對原發(fā)腫瘤的不同病理類型、患者不同臨床分期、淋巴結(jié)大小及淋巴脈管浸潤情況，探討18F-FDG PET/CT對早期宮頸癌盆腔高代謝淋巴結(jié)的個體化診斷價值，確定診斷界值，建立診斷預(yù)測模型，提高淋巴結(jié)診斷的敏感度和準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年1月－2017年7月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并經(jīng)病理證實的宮頸癌患者459例，納入標準：國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期IA～IIA期；手術(shù)前3周內(nèi)行PET/CT檢查；PET/CT檢查前未接受任何治療（放療、化療及手術(shù)治療）；無遠隔器官轉(zhuǎn)移；患者在我院規(guī)律隨訪。患者年齡22～77歲，中位年齡49歲；手術(shù)方式：子宮及雙附件切除，盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)中清掃徹底。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery Elite PET/CT；18F-FDG由GE Mini Tracer回旋加速器生產(chǎn)，通過自動合成模塊合成，放化純度＞99%?；颊呖崭? h以上，控制指尖血糖＜15 mg/L，注射18F-FDG 3.7 MBq/kg，靜臥60 min后行常規(guī)PET/CT檢查。先行CT掃描，管電壓120 kV，應(yīng)用自動毫安，層厚3.27 mm。隨后行PET發(fā)射掃描，采用三維采集模式，每個床位采集3 min。全身掃描范圍包括雙側(cè)大腿上段至頭頂部。圖像重建采用有序子集最大期望法迭代，圖像融合及后處理使用AW 4.6工作站。

1.3 圖像分析 由放射科主治醫(yī)師和核醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師獨立閱片，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商達成一致。盆腔18F-FDG高攝取淋巴結(jié)分為8區(qū)：雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔。按區(qū)域評估淋巴結(jié)大小、轉(zhuǎn)移數(shù)目等，并記錄各18F-FDG濃聚淋巴結(jié)短徑及最大標準化攝取值（SUVmax）。納入研究淋巴結(jié)標準：18F-FDG PET/CT示淋巴結(jié)FDG代謝明顯高于本底[7]；每區(qū)域僅有1個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影像表現(xiàn)該區(qū)域亦為1個可疑淋巴結(jié)；術(shù)后影像學(xué)隨訪顯示納入研究區(qū)域未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)短徑＞0.5 cm者。淋巴結(jié)排除標準：受生理性攝?。ㄈ缒c管、輸尿管、血管）或病理性攝取干擾；淋巴結(jié)相互融合；各區(qū)域濃聚淋巴結(jié)數(shù)目與病理確認的轉(zhuǎn)移數(shù)目不一致者。納入研究淋巴結(jié)根據(jù)淋巴結(jié)短徑、患者FIGO分期、原發(fā)灶病理類型（鱗癌、腺癌）及原發(fā)灶是否有淋巴脈管間隙浸潤分為不同亞組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，各亞組間淋巴結(jié)SUVmax值比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。繪制基于SUVmax的受試者工作特性（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），并利用ROC曲線確定最佳診斷界值。個體化診斷界值與傳統(tǒng)界值診斷準確度比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析進行聯(lián)合診斷，繪制聯(lián)合診斷的ROC曲線與單獨使用淋巴結(jié)SUVmax診斷的ROC曲線，AUC比較采用Z檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究淋巴結(jié)特征 符合納入標準的459例宮頸癌患者中，術(shù)后病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移95例（20.70%）共254枚，其中符合納入標準的PET/CT高代謝淋巴結(jié)119枚；未轉(zhuǎn)移364例（79.30%）。納入淋巴結(jié)的特征見表1。

表1 119枚PET/CT高代謝淋巴結(jié)特征（枚）

2.2 PET/CT診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性及半定量分析 以淋巴結(jié)為單位，PET/CT定性診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖1）的準確度為62.18%（74/119）。繪制基于所有納入研究淋巴結(jié)SUVmax的ROC曲線結(jié)果顯示，AUC為0.828（P＜0.05），其最佳診斷界值為5.65，敏感度為68.9%，特異度為85.7%。

圖1 女，36歲，宮頸鱗狀細胞癌，中分化。術(shù)前PET/CT圖像：軸位CT圖像示右側(cè)盆壁腫大淋巴結(jié)，直徑＞1 cm，邊界欠清，內(nèi)部密度欠均，PET圖像示放射性濃聚明顯增高，SUVmax為5.49

2.3 不同亞組最佳診斷界值的確定 納入研究的淋巴結(jié)SUVmax值不服從正態(tài)分布（Kolmogorov-Smirnov法及Shapiro-Wilk法P均＜0.05），Mann-WhitneyU檢驗結(jié)果顯示，病理證實轉(zhuǎn)移的74枚濃聚淋巴結(jié)中，淋巴結(jié)短徑≥1 cm組與淋巴結(jié)短徑＜1 cm組SUVmax比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同F(xiàn)IGO分期、原發(fā)灶病理類型及有無淋巴脈管浸潤組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；诓煌馨徒Y(jié)短徑組繪制ROC曲線顯示，淋巴結(jié)短徑≥1 cm組最佳診斷界值為6.92，AUC=0.772（P＜0.05），敏感度為92.6%，特異度為66.7%；淋巴結(jié)短徑＜1 cm組最佳診斷界值為3.81，AUC=0.876（P＜0.05），敏感度為95.1%，特異度為72.4%。

2.4 亞組分段界值與整體數(shù)據(jù)界值定性診斷比較應(yīng)用淋巴結(jié)大小整體數(shù)據(jù)界值與亞組分段界值進行定性診斷，整體界值以5.65為最佳診斷界值的診斷準確率為73.0%，低于分段界值的83.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.14，P＜0.05）。

2.518F-FDG PET/CT個體化診斷模型探索 以淋巴結(jié)短徑（X1）及淋巴結(jié)SUVmax值（X2）為自變量，以手術(shù)病理結(jié)果為因變量（Y）（病理證實轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為1，未轉(zhuǎn)移為0），進行多因素Logistic回歸分析，建立危險因素模型。模型系數(shù)Omnibus檢驗顯示模型合理（χ2=44.191，P＜0.05），模型擬合較為理想（χ2=12.580，P＞0.05）。淋巴結(jié)短徑、SUVmax是宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[Exp(B)=0.283，P＜0.05，95%CI0.109～0.735；Exp(B)=2.151，P＜0.05，95%CI1.557～2.972]。Y=-1.263X1+0.766X2-1.228。淋巴結(jié)短徑及SUVmax聯(lián)合診斷與SUVmax獨立診斷的AUC分別為0.865、0.828（P均＜0.05），ROC曲線比較見圖2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.071，P＜0.05）。

圖2 SUVmax聯(lián)合淋巴結(jié)短徑、SUVmax的ROC曲線

3 討論

宮頸癌根據(jù)FIGO分期選擇治療方案，但也有部分早期宮頸癌患者先行影像學(xué)檢查再根據(jù)淋巴結(jié)影像學(xué)狀態(tài)制訂或修訂治療方案。淋巴結(jié)狀態(tài)是影響宮頸癌患者預(yù)后的重要因素之一[3,8]。既往研究顯示，PET/CT對評價多種腫瘤的術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的準確率[9-10]。本研究基于18F-FDG PET/CT顯像探討早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個體化診斷價值，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。

Onal等[7]將FDG代謝明顯高于本底水平的淋巴結(jié)定義為“PET-陽性”淋巴結(jié)，但本研究發(fā)現(xiàn)定性診斷存在一定的“假陽性”可能，繼而首先確定了本研究隊列的PET/CT高代謝淋巴結(jié)119枚的SUVmax診斷界值為5.65，診斷準確度中等（62.18%），特異度較高（85.7%）而敏感度較低（68.9%），與既往研究結(jié)果[11]一致，與本研究樣本量大、納入標準嚴格有關(guān)。既往研究顯示，SUVmax診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移界值不盡相同，可能與原發(fā)腫瘤、人群差異以及各醫(yī)院設(shè)備差異有關(guān)[12-13]。PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以淋巴結(jié)短徑＞0.5 cm為標準，而在CT或MRI診斷中腫大淋巴結(jié)定義為淋巴結(jié)短徑＞1 cm[14]，因此CT圖像顯示淋巴結(jié)短徑＜1 cm者也不能排除轉(zhuǎn)移的可能[15]。本研究結(jié)果顯示，CT圖像中不同淋巴結(jié)短徑分組的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)SUVmax值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在針對SUVmax界值探討中應(yīng)考慮淋巴結(jié)大小的因素。此外，本研究對于原發(fā)灶病理類型、患者FIGO分期和淋巴脈管浸潤等可能是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素進行分組分析[10,16-17]，SUVmax值在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明原發(fā)灶病理類型、患者FIGO分期和淋巴脈管浸潤可能不影響轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的FDG攝取，但也可能是由于病例在組間分配不均所致。既往研究發(fā)現(xiàn)，以淋巴結(jié)短徑≥0.5 cm為診斷界值，因存在淋巴結(jié)“微轉(zhuǎn)移”而產(chǎn)生假陰性[14-15,17-18]。本研究將淋巴結(jié)不同短徑分組確定SUVmax最佳診斷界值，結(jié)果顯示診斷準確率和敏感度均提高，在一定程度上彌補了既往研究的不足。對于PET/CT這一雙模態(tài)顯像手段，本研究將淋巴結(jié)CT、PET特征聯(lián)合分析診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示診斷效能優(yōu)于單獨使用SUVmax，這一模型的建立確定了CT及PET各參數(shù)對診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的貢獻程度，在視覺評價的基礎(chǔ)上真正進行淋巴結(jié)的個體化聯(lián)合診斷。

本研究的局限性：①本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②對于個體化模型的建立僅限于PET及CT指標，未納入患者更全面的臨床及病理指標；③對于影像學(xué)提示的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對應(yīng)，雖僅將每個區(qū)域單一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)納入研究，仍可能存在誤差；④本研究為單中心研究，對于淋巴結(jié)診斷模型適用人群有限。

總之，PET/CT在盆腔淋巴結(jié)檢出方面具有一定的價值，針對不同淋巴結(jié)大小選取不同診斷界值并聯(lián)合PET/CT各指標建立個體化模型，以進一步提高診斷準確度。未來將進一步術(shù)中精準定位及標記淋巴結(jié)，并進行多中心研究，使診斷結(jié)果更為嚴謹。