一例外傷致犬膀胱破裂、雙側(cè)輸尿管斷裂的診治報(bào)告

吳 鋒 顧富華 吳海軍

（1.江蘇省如皋市江安鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站，江蘇如皋 226534;2.江蘇省張家港市愛(ài)佳寵物醫(yī)院，江蘇張家港 215600）

1 病例基本信息

品種：中華田園犬；性別：雄性；年齡：11個(gè)月；免疫情況：已免疫；體重：7.5kg。

1.1 臨床癥狀

該犬于前一日上午被汽車(chē)碾壓，車(chē)輪從身體后部壓過(guò)去，當(dāng)時(shí)即不能站立，肛門(mén)外翻、出血。畜主當(dāng)日自己清理傷口并簡(jiǎn)單消毒處理，第二天才帶至我處就診。

1.2 臨檢及初步處理

體溫：38.2℃，心率：144次/min，呼吸：36次/min，精神較差，眼結(jié)膜及口腔黏膜蒼白，皮膚彈性下降，人工輔助下可勉強(qiáng)站立，肛門(mén)輕微外翻并有血性液體流出，后肢及后腹部有輕微的外傷，拉伸后肢有明顯的痛感，按壓骨盆部亦有明顯疼痛，受傷后未見(jiàn)小便。根據(jù)病史及癥狀懷疑該犬可能存在骨盆或后腿骨折，膀胱破裂。遂簡(jiǎn)單止痛，止血，消炎后就近帶至有條件寵物醫(yī)院進(jìn)一步檢查、處理。

2 診斷

2.1 影像學(xué)檢查

對(duì)該犬進(jìn)行后肢及盆腔部位影像學(xué)檢查。側(cè)位片可見(jiàn)盆腔骨骨折錯(cuò)位，有骨碎片（圖1）。正位片可見(jiàn)右側(cè)薦髂關(guān)節(jié)脫位，坐骨骨折，左側(cè)髂骨翼骨折（圖2）。膀胱泛影葡胺陽(yáng)性造影可見(jiàn)膀胱破裂（圖3）。

圖1

圖2

2.2 B超檢查

B超檢查可見(jiàn)腹腔少量積液，未見(jiàn)明顯膀胱形態(tài)。雙側(cè)腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，皮髓質(zhì)回聲清晰，肝臟、脾臟未見(jiàn)異常影像。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 血常規(guī)

檢查項(xiàng)目 檢查結(jié)果 單位 參考值（貓） 參考值（狗）WBC 13.8 10?9/l 5.5～19.5 6～17 RBC 6.79 10?12/l 5～10 5.5～8.5 HGB 134 g/l 80～150 120～180 HCT 0.355 l/l 0.24～0.45 0.37～0.55 MCV 52 fl 39～52 60～74 MCH 19.8 pg 12.5～17.5 19.5～24.5 MCHC 378 g/l 300～700 310～360 RDW 18.6 %PLT 138 10?9/l 300～700 200～900 MPV 7.1 fl 5～20 5～15 PCT 0.098 %PDW 8.9 %DIFF#LYM 10.1 10?9/l 1.5～7 1～4.8#MON 8.5 10?9/l 0～0.85 0.15～1.35#GRA 3.2 10?9/l 2.5～12.5 3.6～11.8#LYM 73.7 % 20～55 12～30#MON 3.8 % 0～14 3～14#GRA 22.5 % 35～80 60～80

2.3.2 電解質(zhì)檢查

項(xiàng)目 測(cè)試值 參考值（mmol/l）K 5.21 3.50～5.80 Na 133.9 144.0～160.0 Cl 96.8 105.0～122.0 Ca 1.10 1.20～1.32 Ph 7.33 7.24～7.40 n-ca 1.06 1.05～1.30 t-ca 2.23 1.95～3.15

2.3.3 血液生化檢查

項(xiàng)目 測(cè)試值 單位 犬參考范圍 貓參考范圍BUN 尿素氮 24.5 mmol/l 2.14～11.78 4.28～14.64 T-BIL 總膽紅素 18 umol/l 〈5.13 〈6.84 T-PRO 總蛋白 65 g/l 53～79 60～97 ALB 白蛋白 28 g/l 23～36 24～36 GOT 谷草轉(zhuǎn)氨酶 641 IU/L 〈41 〈45 GPT 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 〉1000 IU/L 〈123 〈86 LDH 乳酸脫氫酶 431 IU/L 〈160 〈201 CPK 肌酸磷酸激酶 〉2000 IU/L 〈287 〈469 AMY 淀粉酶 1930 IU/L 141～938 630～1725 CRE 肌酐 396 umol/l 53.06～141.5 61.91～221.1 IP 磷 mmol/l 0.58～1.68 0.55～2.71

2.3.4 腹水檢查

腹水外觀呈紅色渾濁水樣，抹片染色鏡檢，可見(jiàn)大量紅細(xì)胞、球菌、桿菌。

2.3.5 初步診斷

骨盆骨骨折、錯(cuò)位，膀胱破裂，腹腔積液，腹腔感染。懷疑有腸道破損，建議修復(fù)膀胱時(shí)做腹腔探查，進(jìn)一步確認(rèn)腹腔其他臟器損傷情況。

3 治療

3.1 初步治療方案

根據(jù)初步診斷結(jié)果，本病例的第一步需要開(kāi)腹修復(fù)膀胱，解決尿腹、腹腔感染才能穩(wěn)定病情，保住生命。同時(shí)做腹腔探查，確認(rèn)是否有腸道破裂等其他臟器損傷。骨折只有在生命穩(wěn)定的基礎(chǔ)上才會(huì)去修復(fù)。因此，該犬先輸液擴(kuò)充血容量，止痛、止血，抗生素抗感染，調(diào)整體況至初步穩(wěn)定，進(jìn)行膀胱修補(bǔ)、腹腔探查術(shù)。

3.2 術(shù)前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

靜安舒0.02ml/kg，痛立定0.1ml/kg，皮下注射。20min后靜脈緩慢推注丙泊酚0.5ml/kg，誘導(dǎo)麻醉。待動(dòng)物下頜張力消失，向外牽拉舌頭，咽喉鏡按壓舌根，暴露聲門(mén)裂，插入氣管插管。異氟烷低濃度維持麻醉，腹部剃毛消毒。術(shù)中補(bǔ)液，維持體溫，監(jiān)測(cè)心電、呼吸、血氧、血壓。

3.3 手術(shù)

3.3.1 腹腔探查術(shù)

常規(guī)腹中線腹腔手術(shù)切開(kāi)通路，打開(kāi)腹腔可見(jiàn)腹腔大量積液，腹膜潮紅。負(fù)壓抽吸腹水，溫生理鹽水大量沖洗腹腔后，檢查腹腔，發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，雙側(cè)輸尿管斷裂，直腸破裂。與主人溝通探查結(jié)果，告知若繼續(xù)救治，需膀胱修補(bǔ)術(shù)，雙側(cè)輸尿管膀胱吻合術(shù)，直腸修補(bǔ)術(shù)，主人要求繼續(xù)救治。

3.3.2 直腸修補(bǔ)術(shù)

因直腸破裂處位于盆腔內(nèi)，常規(guī)修補(bǔ)操作困難，需要切開(kāi)恥骨聯(lián)合，暴露手術(shù)視野。擺鋸切開(kāi)恥骨聯(lián)合，清理創(chuàng)口周?chē)鷫乃澜M織，將直腸破裂創(chuàng)口修整成新鮮創(chuàng)口，結(jié)節(jié)全層貫穿縫合，閉合直腸。分離大網(wǎng)膜，剪成單層向后牽拉結(jié)節(jié)縫合，覆蓋固定在直腸傷口處。

3.3.3 輸尿管膀胱吻合術(shù)

分開(kāi)腸管，找到斷裂的雙側(cè)輸尿管，絲線貫穿固定牽拉，觀察輸尿管較完整，兩側(cè)輸尿管均能正?？拷螂?，尿液正常流出。遂采用壁內(nèi)通道的膀胱內(nèi)輸尿管吻合形術(shù)。在完整的膀胱壁背側(cè)，切開(kāi)膀胱黏膜，在黏膜下做一個(gè)約8mm長(zhǎng)的隧道，輸尿管從漿膜層穿入，通過(guò)隧道進(jìn)入膀胱內(nèi)。輸尿管斷端切開(kāi)約2mm，使末端呈鏟形，用22G留置針插入輸尿管，仔細(xì)結(jié)節(jié)縫合輸尿管和膀胱黏膜，注意不要穿透全層。拔掉留置針，觀察尿道泌尿是否通暢。最后結(jié)節(jié)固定輸尿管進(jìn)入膀胱處。另一側(cè)輸尿管同樣操作。

3.3.4 膀胱修補(bǔ)術(shù)

生理鹽水沖洗膀胱，清理創(chuàng)口壞死組織，稍微修整創(chuàng)口，膀胱黏膜層和漿膜肌層分別做連續(xù)縫合。從尿道插入雙腔導(dǎo)尿管，往膀胱里注入無(wú)菌生理鹽水試漏，確認(rèn)膀胱無(wú)滲漏后，同直腸修補(bǔ)術(shù)，牽拉部分大網(wǎng)膜覆蓋固定于傷口處。

3.3.5 關(guān)閉腹腔

大量、多次溫生理鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液清澈，常規(guī)關(guān)閉腹腔。固定導(dǎo)尿管接上尿袋，觀察尿液生成情況。

4 術(shù)后

4.1 術(shù)后治療

每天維持輸液，補(bǔ)充維生素以及部分能量需求。

抗菌消炎，頭孢噻呋鈉5mg/kg，拜有利15mg/kg，甲硝唑10mg/kg。1次/d。

止痛，布托啡諾0.2mg/kg，2次/d。

4.2 術(shù)后護(hù)理與監(jiān)測(cè)

術(shù)后尿液生產(chǎn)正常，尿袋可正常收集到尿液。第二天精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，5天后拔除導(dǎo)尿管，可正常排尿。

每日檢查血常規(guī)與電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)腹腔是否繼續(xù)感染。術(shù)后3d左右開(kāi)始飼喂易消化的流食。

5 討論

5.1 診斷

外力導(dǎo)致的創(chuàng)傷，如車(chē)禍，墜樓等引起的骨折，只需要拍片檢查，即可確診。重點(diǎn)是這類外傷除骨折外，一定需要排查內(nèi)部臟器的損傷，如脾臟、肝臟、腎臟是否有破裂或撞擊傷，是否有膈疝，是否有胸腔出血等。特別是骨盆骨骨折的，要考慮膀胱、直腸甚至輸尿管是否有破裂或斷裂，雌性動(dòng)物還要考慮子宮是否有破裂或斷裂。

因此，除去x片的檢查外，B超的胸、腹部檢查也甚為重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有腹腔積液時(shí)，需要仔細(xì)檢查肝腎脾等實(shí)質(zhì)器官有無(wú)破裂出血。膀胱破裂可以通過(guò)膀胱造影確診。同時(shí)存在膀胱破裂、輸尿管斷裂的情況比較少見(jiàn)，卻仍客觀存在。且這種情況下，輸尿管斷裂早期確認(rèn)困難，需要通過(guò)血管的腎臟輸尿管造影或開(kāi)腹探查等手段確診，雖麻煩，卻一定要確認(rèn)。本病例初步也只考慮到膀胱的破裂，待開(kāi)腹探查時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)輸尿管斷裂。

出現(xiàn)腹腔感染時(shí)，一定要仔細(xì)排查是否有腸道破損。有時(shí)腸道破損可能不止一處，需要術(shù)者沖洗腹腔后，耐心逐段排查，防止漏診。腸管挫傷明顯，有壞死跡象的，需要早做切除，防止后期壞死后，再次引起腹腔感染。

5.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

外傷導(dǎo)致的骨折，一般都建議觀察2～3d，等待動(dòng)物狀態(tài)好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。但對(duì)于腹腔出血，膀胱、輸尿管、直腸破裂等必須立即手術(shù)，處理腹腔出血，修復(fù)破裂組織，沖洗腹腔。否則持續(xù)出血、尿腹、腹腔感染都會(huì)引起全身性問(wèn)題，若不及時(shí)處理，這些都會(huì)嚴(yán)重危及生命。但在術(shù)前及術(shù)中需要密集關(guān)注動(dòng)物生命體征，及時(shí)調(diào)整藥物，盡可能恢復(fù)維持心率、灌注、血壓，讓動(dòng)物安全度過(guò)圍手術(shù)期。當(dāng)然這類急重癥對(duì)醫(yī)院麻醉水平要求會(huì)較高，如何確保術(shù)中麻醉安全也是手術(shù)成功的重要條件。

5.3 手術(shù)

膀胱、腸道一般按常規(guī)修復(fù)操作即可，較為簡(jiǎn)單。本病例的手術(shù)難點(diǎn)是，雙側(cè)輸尿管膀胱吻合術(shù)。這個(gè)手術(shù)相對(duì)要求較細(xì)，要求術(shù)者有良好的軟組織手術(shù)基礎(chǔ)和解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，如果犬體型較小或者是貓的話，可能需要顯微手術(shù)才能完成。一些病例的輸尿管斷裂可能會(huì)稍微靠前，不容易拉到膀胱處，此種膀胱附近的輸尿管斷裂，可采用膀胱皮瓣的輸尿管形成術(shù)。本病例，雙側(cè)都很靠近膀胱，因此采用了輸尿管膀胱吻合術(shù)。因?yàn)檩斈蚬芄軓捷^小，與膀胱黏膜縫合時(shí)，如縫合粗糙則容易漏尿，或者是容易導(dǎo)致輸尿管狹窄，甚至粘連閉合，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中可在輸尿管中插入一根留置針，這樣可以容易看清輸尿管管腔，方便進(jìn)針縫合。輸尿管在手術(shù)刺激后，有些會(huì)出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致排尿不暢，易使腎臟壓力過(guò)高，導(dǎo)致腎損傷。所以術(shù)后監(jiān)測(cè)尿液情況非常重要，有異常需及時(shí)排查處理。

車(chē)禍的動(dòng)物不確定因素比較多，手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)我們意料之外的狀況，我們需要術(shù)前做好充分的檢查和準(zhǔn)備工作，同時(shí)跟主人做好溝通，明確預(yù)后。