于婉君 曹柏龍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)內(nèi)分泌科，北京 101121）

當(dāng)處于應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)程當(dāng)中，急危重癥病人所呈現(xiàn)的是高代謝的狀態(tài)，提高營(yíng)養(yǎng)支持是非常關(guān)鍵的。單方面的腸道內(nèi)部給予營(yíng)養(yǎng) (EN)存在養(yǎng)分供應(yīng)不到位的隱患[1]，但是單方面通過(guò)腸道外部給予營(yíng)養(yǎng)(PN)容易造成整個(gè)消化系統(tǒng)的內(nèi)壁黏膜萎縮[2]，從而有可能造成消化系統(tǒng)的功能存在大幅度的衰減。本科室2001年2月—2003年2月針對(duì)收住急救中心的87例急危重癥患者通過(guò)EN聯(lián)合PN養(yǎng)分供給，作用非常顯著，于此同時(shí)，和同一時(shí)期采用PN營(yíng)養(yǎng)支持的82例急危重癥患者實(shí)施了參照比較及觀測(cè)，具體的結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在169例患者中，男性102例，女性67例；年齡5～89歲，平均年齡為47.4歲；其中顱腦外傷的患者41例，心腦血管疾病患者有14例，消化系統(tǒng)外科手術(shù)之后的患者12例，急性重癥胰腺炎患者4例，急性感染導(dǎo)致休克18例，糖尿病酮癥酸中毒患者11例，呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致心跳停止的患者29例，急性期嚴(yán)重有機(jī)磷中毒患者9例，非急性期阻塞性呼吸系統(tǒng)炎癥(COPD)患者10例，多發(fā)傷患者21例。所有患者通過(guò)APACHE-Ⅱ機(jī)制進(jìn)行測(cè)評(píng)，所得到的分?jǐn)?shù)在12～24分。將所有患者隨機(jī)劃分成參照組82例以及觀察組87例。2組患者的年齡、性別、癥狀種類以及嚴(yán)重程度，體重對(duì)比，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法 2組的患者均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，熱量平均104.5～125.4 kg/(kg·d)，蛋白質(zhì)含量為1.5 g/(kg·d)，氮元素含量為0.2 g/(kg·d)。營(yíng)養(yǎng)支持周期4～34 d，平均周期19 d。參照組采取鎖骨以下頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管輸液給予PN營(yíng)養(yǎng)混合溶液，每天1500～2500 mL，具體含有脂肪乳、氨基酸、水溶性以及脂溶性維生素、微量元素還包括電解質(zhì)，通過(guò)靜脈低頻泵以60～100 mL/h均勻注入。觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)在24～48 h穩(wěn)定的情況下，將給予靜脈輸注半量PN混合營(yíng)養(yǎng)液 (內(nèi)部含有20%～30%的脂肪乳250 mL，50%葡萄糖溶液100 mL，復(fù)方氨基酸溶液500 mL，適度的水溶性以及脂溶性維生素，微量元素還有電解質(zhì)之類)，采取的方式是鼻飼 (通常情況下，含量從低到高，劑量從小到大)，第1天鼻飼1次50～100 mL的純米湯，每相隔2～4 h進(jìn)行1次；若無(wú)特殊反應(yīng)，次日依照具體的癥狀嚴(yán)重程度，鼻飼能全力溶液500 mL，以40～80 mL/h勻速泵入，每隔3～4 h額外喂1次米湯，接下來(lái)勻速增加劑量，以100～150 mL/h，勻速泵入1000～2000 mL的能全力溶液，于此同時(shí)，相隔特定的時(shí)間，通過(guò)鼻飼的方式給予菜湯以及牛奶。在初期階段，絕大多數(shù)的養(yǎng)分都是通過(guò)PN調(diào)配和均衡，EN的劑量比較低，接下來(lái)不斷降低PN的劑量，并且徹底轉(zhuǎn)移到EN。

1.3 觀察指標(biāo) 觀測(cè)患者是否有腹瀉、腹部脹痛、消化系統(tǒng)出血、二重感染、腸麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥；定時(shí)檢測(cè)肝功能以及血糖之類的各項(xiàng)生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 17.0軟件實(shí)施χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率及監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 [例(%)]

3 討論

3.1 EN聯(lián)合PN應(yīng)用的優(yōu)勢(shì) 急危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的在于加強(qiáng)以及完善身體各項(xiàng)器官，細(xì)胞組織的新陳代謝及對(duì)應(yīng)的功能，讓患者早日病愈康復(fù)。假如沒(méi)有進(jìn)行適度的營(yíng)養(yǎng)支持，則將造成不容易控制的營(yíng)養(yǎng)不良以及抗體系統(tǒng)的功能性障礙，較容易產(chǎn)生細(xì)胞組織損害以及急性感染，病死率較高。急危重癥病人在治療過(guò)程中，通常選擇PN支持，如果是單方面的PN，將存在概率比較高的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，選擇PN長(zhǎng)達(dá)14 d，將造成腸道內(nèi)壁黏膜萎縮，腸道內(nèi)壁黏膜組織絨毛大幅度減少，蛋白質(zhì)還有DNA比例下降，而且腸腔內(nèi)部分泌型IgA大幅度降低[2]；相反，EN能夠加速腸道吸收及排泄功能的盡早愈合，從而預(yù)防菌群的轉(zhuǎn)移以及消化系統(tǒng)綜合功能的減退。針對(duì)急危重癥病人在同一時(shí)間進(jìn)行EN加PN雙管齊下，能夠?qū)崿F(xiàn)互相彌補(bǔ)的目的。本研究結(jié)果顯示，參考組腹瀉，消化系統(tǒng)出血、腸麻痹以及二重感染，血糖升高以及肝功能異常的突發(fā)概率明顯大于觀察組 (P＜0.01，P＜0.05)，提示EN加PN對(duì)急危重癥病人消化系統(tǒng)內(nèi)壁黏膜存在保護(hù)的效果，這可能與EN外加PN不僅僅充分保障了急危重癥患者能量養(yǎng)分方面的供給，而且規(guī)避了單方面PN附帶的腸道內(nèi)壁黏膜萎縮以及感染之類的并發(fā)癥，與此同時(shí)，通過(guò)EN更加適合生理狀態(tài)，能夠有效保障內(nèi)臟血流的穩(wěn)定輸出還有消化系統(tǒng)內(nèi)壁黏膜的完好無(wú)缺[3]。兩種不同的養(yǎng)分能量供給方法同時(shí)雙管齊下，大幅度降低了并發(fā)癥發(fā)生的概率，為身體恢復(fù)帶來(lái)了可靠保障。而且，通過(guò)EN補(bǔ)充谷氨酰胺，能夠保障腸道內(nèi)壁組織黏膜新陳代謝的速率正常以及功能健全，有效調(diào)節(jié)機(jī)體在面對(duì)應(yīng)急情況時(shí)的免疫功能抑制問(wèn)題。本研究表明，通過(guò)兩者結(jié)合的方案進(jìn)行急危重癥營(yíng)養(yǎng)支持，不僅能夠達(dá)到危重患者在養(yǎng)分和能量方面的需求，而且能夠彌補(bǔ)EN與PN單方面的漏洞，并且得到比較好的臨床營(yíng)養(yǎng)支持作用。在較早時(shí)期，針對(duì)急危重癥患者采取EN加PN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，不僅僅能夠預(yù)防以及規(guī)避消化系統(tǒng)器官功能的衰減，于此同時(shí)在減少病死率，并發(fā)癥概率以及加強(qiáng)患者康復(fù)方面也起到了非常關(guān)鍵的效果。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)與合理的需要量 因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始的時(shí)間和患者原發(fā)病的嚴(yán)重程度是沒(méi)有關(guān)系的[4]，所以當(dāng)呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定下來(lái)，就應(yīng)該進(jìn)行全面的能量以及營(yíng)養(yǎng)支持，從而實(shí)現(xiàn)氮平衡。即便腸道無(wú)法將所有的能量以及養(yǎng)分吸取，EN應(yīng)當(dāng)被首先考慮，而且越及時(shí)越好，如果一再拖延EN進(jìn)行的時(shí)間，將提高胃腸功能漏洞的潛在隱患。當(dāng)患者的血流動(dòng)力學(xué)平衡以及穩(wěn)定之后的24～48 h，醫(yī)務(wù)人員就通過(guò)較早時(shí)期的EN聯(lián)合PN養(yǎng)分能量給予方案，突出地調(diào)整了患者的預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)支持最好根據(jù)具體測(cè)量的消耗值來(lái)補(bǔ)充[5]，通常情況下每天的熱量在83.6～125.4 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.0～1.5 g/(kg·d)，碳水化合物＜ 5 g/(kg·d)，相反將存在量很大的二氧化碳，大幅度提高呼吸肌的承載壓力，輸入大量脂肪將造成低氧血癥、菌血癥以及對(duì)抵抗系統(tǒng)的功能有所抑制的隱患。

3.3 EN加PN相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)護(hù) EN加PN普遍的并發(fā)癥是導(dǎo)管發(fā)炎病變，代謝系統(tǒng)功能紊亂還有消化系統(tǒng)的并發(fā)癥。在這里需要注意置管的過(guò)程中，無(wú)菌操以及規(guī)避出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，內(nèi)部堵塞以及發(fā)炎病變。有效規(guī)避代謝功能系統(tǒng)的紊亂應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)，有效杜絕高血糖、低血糖、酸中毒還有高滲透性非酮癥休克，確保血糖指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。依照癥狀的嚴(yán)重程度，適度地對(duì)于養(yǎng)分以及能量輸出的比例進(jìn)行調(diào)整，并且適度地給予微量元素及電解質(zhì)。而且需要重視觀測(cè)來(lái)自腸道的并發(fā)癥，適度的調(diào)整鼻飼溶液的冷熱程度以及濃度和輸液的速率最佳溫度在36～40℃，溫度太高將造成黏膜受損，溫度太低將導(dǎo)致腹瀉；在一開(kāi)始速率最好比較慢，以60～80 mL/h速率均勻泵入，逐漸提高到150 mL/h。需要保障管道在全程中都暢通無(wú)阻，鼻飼的過(guò)程中需要注意頭的位置比足部位置要高 (頭高角度在30°～45°)，從而規(guī)避因?yàn)閲I吐誤吸而造成的窒息以及吸入性肺炎；護(hù)理操作，比如翻身以及調(diào)整位置還有拍背之類的操作都應(yīng)在鼻飼之前進(jìn)行；對(duì)于鼻飼過(guò)程中所牽涉到的用具需要保證無(wú)毒無(wú)菌，避免輸注環(huán)節(jié)存在感染以及不良后果。