李夢霞 劉 玲 王靜波 陳美榮

（1 山東中醫(yī)藥大學碩士研究生2016級，山東 濟南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學眼科教研室，山東 濟南 250014；3 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科，山東 濟南 250014）

葡萄膜炎是一種反復發(fā)作的炎癥性疾病，可導致免疫系統(tǒng)功能障礙和多器官損傷[1]。早年認為葡萄膜炎是發(fā)生于虹膜睫狀體、脈絡膜的炎性疾病，但是隨著研究的深入，人們逐漸認識到，此種概念已無法解釋葡萄膜炎性反應與視網(wǎng)膜炎性反應、玻璃體炎性反應之間的臨床、病理及發(fā)病之間的聯(lián)系，因此葡萄膜炎這一概念也發(fā)生了質的變化，在西方一些權威的教科書或參考書，葡萄膜炎均被認為是發(fā)生于葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、玻璃體的炎性疾病，還有將視乳頭的炎性疾病也歸類于葡萄膜炎[2]。葡萄膜炎是一種多發(fā)于青壯年的眼病，種類繁多，病因相當復雜，治療不當可導致失明，在致盲眼病中占有重要地位，已引起全球眼科學界的重視[3]。由于其發(fā)病及復發(fā)機制尚不完全清楚，故其預防無從著手，治療效果也很不理想。

1 葡萄膜炎病因分型

葡萄膜炎的發(fā)病原因和機制相當復雜，可由細菌、病毒、真菌和寄生蟲等多種病原體感染以及自身免疫、風濕性疾病、外傷和腫瘤等多種原因引起，且種類繁多，根據(jù)不同的標準可分為百余種類型[4]。常見類型為特發(fā)性前葡萄膜炎、白塞病、小柳原田綜合征等[5]，在之前提到的原因中，自身免疫、風濕性疾病是直接引起葡萄膜炎，而細菌、病毒等多是由角膜炎繼發(fā)的葡萄膜炎。

2 資料與方法

2.1 一般資料 本文以CNKI中文數(shù)據(jù)庫為檢索來源，檢索詞設定為“葡萄膜炎”，因文獻較多，又以“病因”為關鍵詞于結果中搜索，選取其中含有病因分型的文獻進行整理。

2.2 納入標準 文獻中分類明確的，統(tǒng)計時將所有比例統(tǒng)一轉換為“病毒性人數(shù)/總人數(shù)”。

3 結果

3.1 發(fā)病率文獻研究 葡萄膜炎的明確病因分型中，病毒性所占比例逐漸升高，且部分文獻中此比例已躍居前3位，如1996—2001年，廣州地區(qū)病毒性前葡萄膜炎患者在1214例患者中比例為1.23%[5]，2002年發(fā)表的論文中數(shù)據(jù)略有提高[6]，為3.3%，2008年四川地區(qū)的比例為7.17%[7]，而到了2013年，在王毓琴等[9]的報道中，浙江地區(qū)病毒性發(fā)病原因的比例達到了12.4%，周雪維[10]的文章中提到的比例也達10.7%，因為此前曾有文獻提到Behcet病在沿絲綢之路的國家發(fā)病率高[11]，因此筆者考慮以上數(shù)據(jù)是否會跟論文發(fā)布者所處地區(qū)有關，又查找了同一時期其他地區(qū)的發(fā)病率統(tǒng)計，結果如表1[5-10，12-17]。

表1 2000年—2017年間葡萄膜炎發(fā)病率統(tǒng)計

由表1可發(fā)現(xiàn)，病毒性所占比例大致隨時間呈上升趨勢，而在搜到的文獻中，吉林地區(qū)及濟南地區(qū)的數(shù)據(jù)與以上不同，柳小麗等[15]的文章中2009年9月—2014年9月病例統(tǒng)計得出的比例僅有2.79%，而同屬吉林地區(qū)的陳麗麗[16]統(tǒng)計的2015年9月—2016年12月患者中病毒性原因未在病因明確者所占比例中出現(xiàn)，劉云霞等人的文獻報道中病毒性所占比例僅3.59%，而滕克禹等[17]收集的病例中分類時未涉及這一項病因，但該文獻中曾提到皰疹病毒是感染性葡萄膜炎的主要類型，且其他分型的葡萄膜炎亦可能受病毒影響。

3.2 文獻中數(shù)據(jù)偏離原因猜測 ①作者在統(tǒng)計病例時因為自己所研究課題的偏重性，忽略了病毒性的分類；②因為病毒性葡萄膜炎為繼發(fā)性葡萄膜炎，所以診斷時將其歸類于原發(fā)病，如病毒性角膜炎；③病毒分布可能與地區(qū)有關，病毒的復制可能受限于當?shù)貧夂?、飲食的影響；④病毒性所占比例較高的文獻中病例涉及地區(qū)可能發(fā)生過大型流感或其他病毒流行性疾病。

針對這幾點猜測，筆者繼續(xù)查找文獻，病毒性原因中皰疹病毒為主，而涉及皰疹病毒分布的文獻較少，侯穎等[18]曾有過大致統(tǒng)計分析，然其所選地區(qū)為重慶、洛陽、烏魯木齊、綿陽和柳州等5個采供血機構，僅涉及南方及西部地區(qū)，未涉及華北及東北地區(qū)，且5個地區(qū)所選血樣數(shù)量差距太大，致結果的科學性存在偏倚。該文獻研究方向主要是易感人群，未能有效地反映單皰病毒的地區(qū)流行率。故而吉林及濟南兩地的數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏離的原因尚不明確，仍需進一步查找文獻尋找有力支持。

4 葡萄膜炎的治療

關于該病的治療，1984年出版的劉家琦、李鳳鳴主編的《實用眼科學》中提到的為局部治療及全身治療常用藥物為皮質激素、非激素性消炎劑、免疫調(diào)節(jié)劑及新型強效免疫抑制劑-FK506，而激素本身就有副作用，加之該病常反復發(fā)作，所以激素帶來的副作用基本難以避免，當時所用免疫抑制劑多是抗惡性腫瘤的藥物，毒性較大，可產(chǎn)生嚴重的全身副作用。

2000年—2017年關于“葡萄膜炎治療”的文章，知網(wǎng)共收錄128篇，見表2。

表2 葡萄膜炎治療分類及所占比例

可發(fā)現(xiàn)這些年的治療中仍是使用以上幾類藥物，只是在不斷探究用藥方式，減少藥物的副作用[19]，生物堿對控制免疫的作用[17]，嘗試毒性較小的生物制劑[20]。

在這些文獻中，僅發(fā)現(xiàn)一篇關于新類型的治療。分子氫是新近發(fā)現(xiàn)的一種抗氧化劑，具有選擇性抗氧化、抗炎、抗凋亡等特性，對多種疾病起到一定的防治效果，具有潛在的臨床應用價值。內(nèi)毒素誘導性葡萄膜炎是進行葡萄膜炎發(fā)病機制、藥物治療等方面研究的常用動物模型，其發(fā)病機制也涉及氧化應激。因此，嚴偉明的實驗采用內(nèi)毒素誘導性大鼠葡萄膜炎模型[21]，通過腹腔注射飽和生理鹽水和吸入氫氣兩種方式進行試驗性治療，觀察H2對葡萄膜炎是否有治療作用，探索葡萄膜炎治療的新措施。但最終的結論是H2對內(nèi)毒素誘導性大鼠葡萄膜炎的眼部體征、病理組織學及視網(wǎng)膜功能改變沒有明顯減輕作用。

既然未發(fā)現(xiàn)新型藥物，大家基本都將研究方向重點放在中西醫(yī)結合以減輕治療過程中藥物帶來的副作用，且大家對于中西醫(yī)結合治療葡萄膜炎的大都取得了較好的療效，如崔麗君等[23]的分析結果顯示，中醫(yī)藥綜合療法對于葡萄膜炎具有治療作用，且安全性較高，陳超[23]、魏建房等[24]的試驗也證明患者在常規(guī)量使用激素的前提下，辨證結合中藥，不僅療效好，還減輕了傳統(tǒng)激素治療的副作用。

而前文已提到病毒性繼發(fā)性葡萄膜炎發(fā)病率逐年上升，眾所周知，中藥對于病毒的治療有著不可替代的優(yōu)勢，流感、病毒性乙型肝炎、HIV等病毒性疾病已驗證了中藥在對抗病毒方面的優(yōu)勢[25-27]，陳亞喬[28]、梁新武等[29]通過自己的治療經(jīng)驗提出清熱解毒類藥物在抗病毒方面有著獨特的作用，同時也提出清熱解毒中藥含有的對病毒的抑制活性成分不一樣，且中藥成分較復雜，經(jīng)常通過從多方面來抑制病毒，也就是說一些清熱解毒中藥的抗病毒作用并不是單一的，清熱解毒類中藥抗病毒作用還需要進一步研究，這也就意味著中藥在抗病毒方面還有著極大的可開發(fā)空間。

5 葡萄膜炎預后

據(jù)楊永升等[30]的統(tǒng)計，在葡萄膜炎治療過程中，用藥減?；蚋鼡Q、疲乏勞累、生物鐘紊亂、其他疾病誘發(fā)、情緒波動等均是誘導復發(fā)的主要因素。因此患者除積極配合醫(yī)生的治療，也應規(guī)律自己的生活，按時作息，平衡飲食，積極鍛煉，提高自身的抵抗力，才能更大程度地減少葡萄膜炎復發(fā)。