張會(huì)軍 魯增輝 段李明 朱昌生

內(nèi)固定術(shù)是治療脊柱結(jié)核的常用手術(shù)方法，廣泛應(yīng)用于臨床并取得肯定的效果[1]。脊柱結(jié)核病變主要破壞脊柱前柱及部分中柱，后柱及椎弓根一般無(wú)明顯破壞，尤其脊柱結(jié)核伴截癱、前柱塌陷的患者，大多需要行前路手術(shù)治療，前路術(shù)式已成為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式[2]。術(shù)中短節(jié)段固定及病椎置釘已經(jīng)為眾多學(xué)者所肯定，前路病灶清除術(shù)術(shù)后如有1/2及以上椎體殘留，即可作為固定椎[3]。2013年1月至2015年12月我科采用一期前路經(jīng)胸腔病灶清除并肋骨植骨融合及經(jīng)病椎置釘內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核，取得了滿意的效果。

資料和方法

一、 一般資料

1．患者選擇：收集整理西安市胸科醫(yī)院2013年1月至2015年12月符合條件的脊柱結(jié)核患者30例，即術(shù)后均有病理結(jié)果或術(shù)中膿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的確診患者。本組患者臨床表現(xiàn)均為不同程度的胸、腰部疼痛，僵硬、屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。3例(10.0%，3/30)患者入院時(shí)已經(jīng)癱瘓；8例(26.7%，8/30)患者伴有低熱、盜汗、乏力等典型結(jié)核中毒癥狀。病變節(jié)段為T5～L1(均≤2個(gè)節(jié)段)。男11例，女19例；患者的年齡為23～70歲，平均(44.2±12.4)歲；血紅細(xì)胞沉降率(ESR)15～120 mm/1 h，平均(51.7±30.5) mm/1 h；脊髓神經(jīng)損傷按國(guó)際通用的神經(jīng)功能分級(jí)(Frankel分級(jí))，其中A級(jí)3例、B級(jí)2例、C級(jí)5例、D級(jí)12例、E級(jí)8例。測(cè)量術(shù)前后凸Cobb角為7°～35°，平均(19.1±7.4)°。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)滿足以下條件)：(1)脊柱結(jié)核；(2)病變累及范圍為T5～L1，且≤2個(gè)節(jié)段；(3)病椎置釘關(guān)鍵部位的椎體殘余高度不少于椎體的1/3；(4)行前路手術(shù)植骨融合及內(nèi)固定術(shù)者。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱結(jié)核病變范圍超過(guò)3個(gè)節(jié)段者或伴側(cè)凸者；(2)需要行后路手術(shù)植骨融合及內(nèi)固定術(shù)者；(3)病椎置釘關(guān)鍵部位殘余椎體高度嚴(yán)重不足(椎體殘余高度少于椎體的1/3者)而不能置入螺釘者。

二、 治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備： 脊柱結(jié)核需按早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療原則進(jìn)行治療，術(shù)前給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療至少2周以上，并行積極的營(yíng)養(yǎng)支持與保肝治療。待ESR檢測(cè)正常后或動(dòng)態(tài)觀察ESR有明顯下降趨勢(shì)且無(wú)結(jié)核中毒癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)?；颊咧辽俜霞怪Y(jié)核手術(shù)適應(yīng)證之一。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X 線攝影、CT 掃描和MRI檢查，清楚顯示脊柱椎體的病變節(jié)段，病椎的破壞和塌陷程度，死骨、干酪樣壞死組織、椎旁膿腫或腰大肌膿腫、硬化骨和 “亞正常骨”的范圍[4]，后凸畸形的 Cobb 角度，為分析病情和制定手術(shù)方案提供強(qiáng)有力依據(jù)。所有患者的固定位置、深度、方向、范圍均根據(jù)術(shù)前脊柱 X 線攝影、CT及MRI檢查結(jié)果作為參考，初步測(cè)量相應(yīng)椎體高度，確定病變所破壞的椎體及術(shù)中殘留椎體的高度及可能用到螺釘?shù)某叽?，病灶清除術(shù)后要保留的椎體的高度及病椎進(jìn)行內(nèi)固定、融合的節(jié)段。

2. 手術(shù)方法：所有患者均采用氣管插管行全麻，均取側(cè)臥位，原則上選擇椎體破壞或椎旁干酪樣壞死組織、膿腫嚴(yán)重側(cè)為手術(shù)入路，植骨材料為切除的肋骨，內(nèi)置前路Z-Plate鈦板(中國(guó)，蘇州艾迪爾醫(yī)療器械公司)。其中右側(cè)入路24例，左側(cè)入路6例，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路，剪斷病椎上一肋的部分肋骨供植骨備用；進(jìn)入胸腔后，分離粘連，充分暴露結(jié)核病灶區(qū)域，結(jié)扎相應(yīng)椎體節(jié)段動(dòng)靜脈，用刮匙及椎板咬骨鉗清除炎性肉芽組織、干酪樣壞死組織、游離死骨、被感染的椎間盤和終板、病灶周邊硬化骨和死骨，清除膿腫并刮除周圍壞死肉芽組織。如病灶對(duì)椎管內(nèi)占位、脊髓或硬脊膜受壓者則需要仔細(xì)分離和充分暴露，切除后壁予以充分減壓，椎體后壁完整者予以保留，修整植骨床，在可用的病椎椎體置釘，撐開(kāi)并矯正后凸畸形，選擇合適肋骨(一般選擇2～3條，肋骨寬度為患者本人原始寬度，不同患者寬度不同；肋骨長(zhǎng)度根據(jù)植骨面的測(cè)量結(jié)果術(shù)中臨時(shí)剪切，不同患者長(zhǎng)度不同(多在1～4 cm之間)，植入骨質(zhì)缺損區(qū)行前中柱重建。最后安裝Z-Plate 鈦板，鎖死螺帽完成內(nèi)固定術(shù)。術(shù)區(qū)充分止血，病灶內(nèi)置鏈霉素 1 g，放置引流管，分層縫合切口，手術(shù)完成。所有手術(shù)均由我院同一組醫(yī)生完成。

3.術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)抗結(jié)核藥物治療, 并加強(qiáng)圍手術(shù)期的全身支持治療。在腰背肌功能鍛煉滿意的前提下，臥床4周后可在支具保護(hù)下逐步下床進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉，一般需要佩戴支具4～6個(gè)月。30例患者總的療程為18～24個(gè)月。術(shù)后1周行脊柱正側(cè)位X線攝影與CT掃描復(fù)查，了解術(shù)后置入螺釘和植入肋骨的情況，了解有無(wú)并發(fā)癥等情況。術(shù)后隨訪30例患者至少18個(gè)月，并要求患者定期進(jìn)行CT掃描與X線攝影復(fù)查，了解椎體置入螺釘情況及植入肋骨融合情況，觀察后凸Cobb角丟失及變化情況。定期進(jìn)行血ESR、血常規(guī)、肝腎功能和C反應(yīng)蛋白復(fù)查，以監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)狀態(tài)。

三、療效評(píng)價(jià)

1. 一般情況評(píng)價(jià)：對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥，以及患者結(jié)核中毒癥狀的變化進(jìn)行分析。

2.神經(jīng)功能評(píng)定:患者神經(jīng)功能分級(jí)按國(guó)際通用的Frankel脊髓損傷分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，并對(duì)術(shù)前、術(shù)后的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.患者術(shù)前、術(shù)后Cobb角情況：在胸、腰椎側(cè)位X線攝影片上測(cè)量胸、腰椎后凸Cobb角。具體方法：設(shè)定受累節(jié)段上位椎體上終板與受累節(jié)段下位椎體下終板平面，此兩平面之間的夾角為后凸Cobb角。比較術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后2年的Cobb角的變化，對(duì)術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后2年的平均Cobb角進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析。

4.患者術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scales，VAS)：分別記錄術(shù)前、術(shù)后2周和末次隨訪(術(shù)后2年)時(shí)的VAS結(jié)果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析。VAS疼痛評(píng)分：1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。采用10分制的VAS進(jìn)行評(píng)估，0分代表無(wú)痛，10分代表最痛[5]。

5.植骨融合情況：植骨愈合按Ito等[6]的植骨融合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，患者術(shù)后1年進(jìn)行X線攝影和CT掃描復(fù)查，判斷植骨融合情況。1級(jí)：表現(xiàn)為植骨塊與椎體間有骨橋連接；2級(jí)：表現(xiàn)為植骨塊與椎體間沒(méi)有骨橋及透亮區(qū)；3級(jí)：植骨塊周圍有透亮區(qū)；4級(jí)：植骨塊沉降，吸收及假關(guān)節(jié)形成。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、 深靜脈血栓形成等并發(fā)癥， 均安全度過(guò)圍手術(shù)期。30例患者手術(shù)時(shí)間120～240 min，平均(178.0±33.6) min，術(shù)中出血量為300～800 ml，平均(507.5±148.9) ml。本組30例患者經(jīng)過(guò)充分抗結(jié)核藥物治療后均達(dá)到臨床治愈，切口愈合良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后30例患者的病變區(qū)疼痛均明顯緩解，全身乏力癥狀改善，結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，一般情況均有明顯好轉(zhuǎn)。30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間24～36個(gè)月，平均(25.9±6.6)個(gè)月。

二、患者術(shù)前、術(shù)后Frankel分級(jí)、Cobb角及VAS評(píng)分等情況

所有神經(jīng)功能障礙患者術(shù)后均得到較大改善，末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)A級(jí)0例、B級(jí)1例、C級(jí)1例、D級(jí)2例、E級(jí)26例(表1)。

30例患者術(shù)前后凸Cobb角平均為(19.1±7.4)°，術(shù)后2周為 (13.2±4.1)°，末次隨訪為(13.6±3.9)°?；颊咝g(shù)前及術(shù)后2周后凸Cobb角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.224，P=0.000)，表明術(shù)后患者后凸角度得到明顯恢復(fù)；但是，術(shù)后2周及末次隨訪Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.027，P=0.057)，提示經(jīng)病椎置人短椎弓根螺釘后路內(nèi)固定融合術(shù)后患者中長(zhǎng)期隨訪中Cobb角的丟失無(wú)明顯變化；術(shù)前及末次隨訪Cobb角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.003,P=0.000)(表2)。

表1 30例脊柱結(jié)核手術(shù)患者治療前后Frankel脊髓功能分級(jí)比較(例)

注a:末次隨訪為術(shù)后2年時(shí)

30例患者VAS檢測(cè)，術(shù)前平均為(6.5±1.5)分，術(shù)后2周為(2.5±1.1)分，末次隨訪為(1.4±0.5)分?；颊咝g(shù)前及術(shù)后2周VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.415，P=0.000)，表明術(shù)后患者VAS得到明顯改善；術(shù)后2周及末次隨訪VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.510，P=0.000)，提示術(shù)后患者中長(zhǎng)期隨訪VAS檢測(cè)結(jié)果仍在繼續(xù)好轉(zhuǎn)中；術(shù)前與末次隨訪VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.759,P=0.000)(表2)。

三、影像學(xué)檢查

30 例患者術(shù)后1年隨訪時(shí)進(jìn)行CT和X線攝影復(fù)查，顯示病椎置入的主釘和副釘無(wú)松動(dòng)，無(wú)移位或斷裂情況，脊柱椎體間植入的肋骨基本愈合或趨于愈合，未見(jiàn)骨不連、假關(guān)節(jié)形成，無(wú)植骨條吸收、消失。患者一般情況良好，基本恢復(fù)至發(fā)病前的體力、勞動(dòng)能力或生活自理能力，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高。末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)跡象，患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，按脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)全部治愈，無(wú)復(fù)發(fā)、未愈患者，脊柱病椎置入的主釘和副釘無(wú)松動(dòng)、移位、斷裂等內(nèi)固定失效現(xiàn)象(圖1～8)。

表2 30例脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后VAS、Cobb角檢測(cè)結(jié)果的比較

注a:末次隨訪為術(shù)后2年時(shí)

圖1～4 患者，男,40歲。胸椎11、12椎體結(jié)核。圖1為術(shù)后1年時(shí)X線攝影，顯示主釘和副釘均置釘于胸11殘余椎體上。圖2～4為術(shù)后1年時(shí)CT掃描，顯示病椎置釘位置良好，植骨肋骨條基本融合，無(wú)透亮區(qū)和吸收表現(xiàn) 圖5～8 患者，女，47歲。胸椎11、12椎體結(jié)核。圖5為術(shù)后1年時(shí)X線攝影，顯示主釘和副釘均置釘于胸12殘余椎體上。圖6～8為術(shù)后1年時(shí)CT掃描，顯示植入的肋骨與周圍骨質(zhì)融合，植骨基本為1級(jí)愈合，病椎置釘位置良好，植骨肋骨條基本融合，無(wú)透亮區(qū)和吸收表現(xiàn)

討 論

一、脊柱結(jié)核前路手術(shù)指證

一期前路病灶清除術(shù)、植骨融合術(shù)及內(nèi)固定術(shù)已被廣泛用于脊柱結(jié)核的治療[7]，被認(rèn)為是脊柱結(jié)核外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。該術(shù)式的適應(yīng)證主要包含以下幾點(diǎn)：(1)巨大寒性膿腫或經(jīng)久不愈的竇道形成；(2)病灶內(nèi)有較大的死骨或空洞；(3)兩個(gè)節(jié)段以內(nèi)后凸角度<35°；(4)椎體破壞嚴(yán)重、穩(wěn)定性喪失；(5)患者局部疼痛劇烈，常規(guī)止痛藥物無(wú)效；(6)脊髓受壓、神經(jīng)功能進(jìn)行性損傷；(7)預(yù)計(jì)發(fā)生后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)高，需早期手術(shù)干預(yù)者[8]。本組患者手術(shù)適應(yīng)證與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道的有關(guān)手術(shù)適應(yīng)證一致。本研究中30例患者均有明確的手術(shù)指征，均符合脊柱結(jié)核前路有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的指征，而且均采用一期前路病灶清除并肋骨植骨融合及經(jīng)病椎置釘行內(nèi)固定術(shù)治療，短期隨訪臨床效果滿意。

二、脊柱結(jié)核前路病椎置釘內(nèi)固定情況

病椎置釘是近年脊柱結(jié)核研究的熱點(diǎn)，已經(jīng)為眾多學(xué)者所肯定[11-12]。關(guān)于病椎置釘?shù)难芯繄?bào)道亦逐年增多，其中王兵站等[3]報(bào)道了46例患者行腰椎椎體結(jié)核前路一期病灶清除、椎體間植骨融合、病椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)，證明安全可靠，但要求椎體結(jié)核殘余椎體有效高度>10 mm，病變節(jié)段≤3節(jié)段，前路病灶清除術(shù)后如有1/2以上椎體殘留，即可做病椎內(nèi)固定，與Wang等[13]的報(bào)道一致。趙耘等[14]報(bào)道了在常規(guī)前路病灶暴露、壞死組織清除及椎管減壓完成后，仔細(xì)暴露缺損區(qū)兩端椎體殘留骨質(zhì)，在盡量保留骨結(jié)構(gòu)下修整植骨床。骨斷面松質(zhì)骨整齊，無(wú)干酪樣壞死物組織，斷面有少量滲血為佳，斷面的松質(zhì)骨腔內(nèi)有少量膿栓可以接受。要求殘余椎體的高度>8 mm，在殘余的椎體上各置入螺釘1枚(一般用直徑6.5 mm，長(zhǎng)度3.0～3.5 mm)，如殘留骨質(zhì)較少，椎體高度為8～10 mm可換用直徑5.5 mm，長(zhǎng)度3.0～3.5 mm螺釘)。術(shù)后隨訪效果滿意。這些都為病椎置釘內(nèi)固定術(shù)研究提供了有益的臨床參考價(jià)值。

本研究中均采用前路經(jīng)病椎置釘、Z-Plate鈦板內(nèi)固定術(shù)，其中的關(guān)鍵是能夠準(zhǔn)確地將螺釘置入剩余椎體骨質(zhì)，既要保證殘余椎體骨質(zhì)質(zhì)量可靠、穩(wěn)定性好，同時(shí)要避免進(jìn)入結(jié)核病灶及膿液中。在選擇螺釘所置入的病椎上，術(shù)前應(yīng)該認(rèn)真閱讀CT掃描、X線攝影、MRI圖片，術(shù)中需要檢查殘留骨質(zhì)質(zhì)量，了解患者病椎椎體骨質(zhì)破壞的情況。王騫等[15]報(bào)道了病椎間融合的手術(shù)適應(yīng)證、方法和優(yōu)缺點(diǎn)，有一定參考意義。本研究中一般選擇殘余高度不少于椎體的1/3的病椎進(jìn)行置釘。對(duì)于病椎，選擇其中殘留正常骨質(zhì)較多，不影響內(nèi)固定強(qiáng)度的部分椎體置入。有的椎體中央有蟲(chóng)蝕樣破壞，周圍及邊緣硬化，但無(wú)膿液或肉芽，仍可以進(jìn)行置入固定。對(duì)于病椎已經(jīng)破壞徹底，如粉碎性破壞者，應(yīng)禁止置入內(nèi)固定螺釘，可以選擇相鄰的正常椎體置入螺釘。

三、脊柱結(jié)核前路肋骨植骨情況

目前對(duì)于結(jié)核病灶清除術(shù)后的脊柱重建主要有自體骨、異體骨、鈦網(wǎng)、人工椎體等方法，筆者選擇自體肋骨植骨，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)在前路手術(shù)切口內(nèi)容易獲取肋骨；(2)多節(jié)肋骨可形成有效的肋骨支撐體，增加了與椎體接觸面積和肋骨支撐能力，防止植入的肋骨骨折、移位；(3)使用自體肋骨可獲得優(yōu)秀的融合率，并且與人工材料相比明顯降低了患者的醫(yī)療成本。通過(guò)短期隨訪，本組術(shù)中采用自體肋骨前路植骨融合，達(dá)到了滿意的臨床效果，未出現(xiàn)不融合、植入肋骨吸收等并發(fā)癥，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道的結(jié)果基本一致。

四、結(jié)果分析

所有患者術(shù)后傷口均獲得一期愈合，無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)竇道形成及繼發(fā)感染。30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間24～36個(gè)月，平均(25.9±6.6)個(gè)月。末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)跡象，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及內(nèi)固定失效現(xiàn)象。末次隨訪(術(shù)后2年)時(shí)Frankel分級(jí)結(jié)果為A級(jí)0例、B級(jí)1例、C級(jí)1例、D級(jí)2例、E級(jí)26例。末次隨訪(術(shù)后2年)后凸成角為(13.6±3.9)°，后凸畸形明顯矯正。30例患者VAS評(píng)分結(jié)果術(shù)后較術(shù)前有明顯改善，而且到末次隨訪時(shí)仍然在好轉(zhuǎn)中，明顯提高了患者生活質(zhì)量。30例患者隨訪1年時(shí)進(jìn)行CT掃描和X線攝影復(fù)查，顯示脊柱椎體病灶基本愈合或趨于愈合，未見(jiàn)骨不連、假關(guān)節(jié)形成，以及無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂，無(wú)植骨條吸收與消失。

本研究的觀察結(jié)果表明，一期前路病灶清除并肋骨植骨融合及經(jīng)病椎置入螺釘行前路內(nèi)固定術(shù)治療短節(jié)段脊椎結(jié)核，可以有效地恢復(fù)和重建脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后將減少Cobb角丟失和減輕乃至緩解患者胸、腰、背部疼痛，短期內(nèi)降低內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了椎體結(jié)核患者的生活質(zhì)量。該術(shù)式既安全、有效，又能徹底清除結(jié)核病灶組織、解除脊髓神經(jīng)壓迫，同時(shí)能完善地修整植骨床和充實(shí)地進(jìn)行植骨，重建脊柱穩(wěn)定性，不易損傷脊髓及神經(jīng)根，不破壞后柱結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小。而且術(shù)中使用內(nèi)固定，不僅能矯正脊柱結(jié)核畸形、恢復(fù)其正常序列、重建區(qū)域穩(wěn)定，同時(shí)能減少植骨相關(guān)的并發(fā)癥，并能提高植骨區(qū)骨融合和椎體結(jié)核治愈。通過(guò)短期隨訪,脊柱結(jié)核殘余椎體前路行病椎置釘是可行的，臨床療效滿意。