趙鵬舉 李恩耀

鄭州大學第五附屬醫(yī)院兒童康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450052

小兒腦癱(infants cerebral palsy，ICP)是指各種原因引起的嬰幼兒腦部非進行性病變并以此為基礎形成的永久性腦損傷，是一種較為嚴重的嬰幼兒腦部疾病[1-5]。超過75%的腦癱患兒合并智力障礙，進而加重了腦癱患兒原本的運動、語言等功能障礙，嚴重影響患兒的整體發(fā)育和康復[6-10]。臨床上常規(guī)物理康復療法一般可以改善腦癱患兒的運動等障礙，但對智力障礙的療效常不盡人意[11-17]。因此，尋找行之有效的臨床方案，盡可能提高綜合療效是治療的關鍵。穴位注射又稱水針療法，是將藥物注入穴位，發(fā)揮針刺和藥物相結合的綜合療效，以達到改進治療效果的目的[18-22]。研究表明，穴位注射已經(jīng)應用在包括改善腦癱患兒的臨床癥狀等100多種疾病的治療上[23-26]。本文旨在探討穴位注射聯(lián)合常規(guī)康復治療對腦癱患兒智力發(fā)育和運動功能的綜合療效。

1 資料和方法

1.1病例收集納入標準：(1)年齡1～6歲；(2)符合第9屆全國小兒腦癱康復學術會議討論一致通過的小兒腦性癱瘓診斷標準；(3)簽署知情同意書，愿意接受本研究方案治療和觀察、隨訪。排除合并嚴重的器質性疾病、精神疾病以及重度聽力障礙、視力障礙等不能正常進行本治療方案的患兒。患兒家屬知情并同意參與，研究已經(jīng)過鄭州大學生命科學倫理審查委員會審查通過。收集2014-09—2016-12在鄭州大學第五附屬醫(yī)院兒童康復醫(yī)學科就診的符合納入標準的腦癱患兒130例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組65例。2組基本資料見表1。

表1 2組基本資料對比Table 1 Comparison of basic data of two groups

1.2治療方案對照組進行單純常規(guī)康復治療，主要采用神經(jīng)生理療法(Bobath五項手法)和Vojta誘導療法，由康復治療師進行一對一康復訓練。每種療法30～60 min/次，1次/d，6 d/周，3周1個療程，連續(xù)3個療程。每個療程結束后休息1周再進行下一個療程。

觀察組在對照組基礎上，鼠神經(jīng)生長因子(mNGF，商品名：蘇肽生，20 μg/支，舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司)與2 mL滅菌注射用水溶解配置混合液穴位注射。根據(jù)中醫(yī)理論對“靳三針”療法中的頭部穴位：頭部四神針(百會穴前后左右各1寸位置)、顳三針(耳尖上2寸位置及前后各1寸位置)、腦三針(后發(fā)際線正中往上2.5寸位置及左右1.54寸)和智三針(前發(fā)際線與頭部正中線的交點處及左右3寸位置)分別進行注射。嚴格按照無菌操作原則，常規(guī)局部消毒后，用2 mL注射器和5號針頭在特定位置進行針刺注射，保持針頭和皮膚角度15°，緩慢推進皮下，得“得氣”針感后回抽，若無回血則將藥物注入。每個穴位注射0.5～1 mL，隔日注射，治療10次為1個療程，療程結束后休息1周繼續(xù)下一個療程，共治療3個療程。

1.3觀測指標(1)智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和心理發(fā)育指數(shù)(PDI)：分別于治療前后按照嬰幼兒智力發(fā)育量表(CDCC)測定MDI和PDI，以MDI和PDI 的評分之和作為智力發(fā)育的總評分，分值越高代表智力發(fā)育越好。(2) 粗大運動功能：按照粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)測量腦癱患兒的粗大運動隨時間或干預而出現(xiàn)的運動功能改變，評估下肢運動功能，主要評估GMFM量表中的2個能區(qū)：D區(qū)(站立)—肌張力，E區(qū)(步行、跑、跳)—跟腱反射，以肌張力和跟腱反射的評分之和作為運動功能的總評分，分值越高代表粗大運動功能發(fā)育越好。(3)平衡能力：采用Berg平衡量表測定患兒治療前后的平衡功能，包括站起、坐下等14個項目，總分56分，得分越高表明平衡能力越好。以上指標均由2名熟練掌握各量表評分方法的治療師獨立記錄評分結果，最后由不參與評定的研究者匯總、統(tǒng)計評分結果。

1.4療效判定標準顯效：治療后癥狀明顯好轉，智力發(fā)育基本恢復正常，肢體運動協(xié)調能力基本正常；有效：癥狀有所改善，智力發(fā)育有所進步，肢體運動協(xié)調能力也得到改善；無效：患兒病情尚未改善，且運動協(xié)調能力較差?？傆行?(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。密切觀察和隨訪關注患兒是否出現(xiàn)不良反應，一旦出現(xiàn)要及時停止治療并對癥處理，做好治療和處理記錄。

2 結果

2.1 2組有效率比較經(jīng)治療，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組治療前后智力發(fā)育變化如表3所示，2組治療后MDI和PDI均顯著提高，且觀察組提高程度較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后運動能力變化2組治療前肌張力、跟腱反射和平衡能力評分無明顯差異，治療后2組肌張力、跟腱反射和平衡能力均有不同程度提高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 2組有效率比較 [n(%)]Table 2 Comparison of total effective rate of 2 groups [n(%)]

表3 2組治療前后MDI和PDI評分比較分)Table 3 Comparison of MDI and PDI scores before and after treatment in 2

注：與治療前相比，*P<0.05

表4 2組治療前后肌張力、跟腱反射和平衡能力比較分)Table 4 Comparison of muscle tension, Achilles tendon reflex and balance ability between the 2 groups before and after

注：與治療前相比，*P<0.05

3 討論

目前臨床上治療小兒腦癱主要通過提高患兒的智力發(fā)育和運動功能，改善或恢復患兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，常用的方法包括傳統(tǒng)的現(xiàn)代康復療法和神經(jīng)藥物營養(yǎng)治療等[27-30]。本研究采用中西醫(yī)結合水針療法——穴位注射mNGF聯(lián)合常規(guī)康復療法來改善腦癱患兒的智力發(fā)育和運動功能，探討聯(lián)合治療腦癱的綜合療效。

本研究中采用的穴位是“靳三針”療法中的經(jīng)典頭部穴位[31-34]：四神針位于額葉后部和頂葉前部，參與運動執(zhí)行前計劃等，與體感、空間定位有關；腦三針位于枕葉，主要參與視覺感知；顳三針位于顳葉，感知聽覺；智三針位于額葉，參與思維、情緒等高級神經(jīng)活動。研究表明，針刺這些穴位對于智力發(fā)育具有積極作用，促進腦癱癥狀改善。已有研究表明，“靳三針”療法可以用于小兒腦癱智力以及運動功能障礙的治療[35-41]。mNGF是從小鼠頜下腺提取的具有神經(jīng)元營養(yǎng)的一類生物活性調節(jié)因子。外源性神經(jīng)生長因子可以提高神經(jīng)損傷處內源性神經(jīng)生長因子的含量及活性，維持神經(jīng)細胞的存活、分化及再生，增強神經(jīng)遞質活性、調節(jié)代謝[42-44]，以此促進腦部神經(jīng)損傷修復，對具有運動功能障礙的肌肉神經(jīng)也具有改善作用[45-49]。而穴位注射療法具有穴位兼藥物的雙重刺激作用，改善中樞神經(jīng)的功能，既能夠活躍穴位運動細胞神經(jīng)，改善神經(jīng)支配肌肉的協(xié)調性，緩解肌張力[50-51]，同時可以調節(jié)大腦皮質功能，改善神經(jīng)損傷病理狀態(tài)，達到疏通經(jīng)絡、醒腦開竅的作用。本研究顯示，治療后2組MDI、PDI評分、粗大運動功能和平衡能力均明顯升高，且觀察組升高更為明顯，說明穴位注射mNGF聯(lián)合康復訓練能夠有效促進患兒的神經(jīng)功能恢復，提高智力發(fā)育和運動功能，明顯優(yōu)于單純的康復訓練。