徐 靜 王曉輝 胡亞平

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 洛陽(yáng) 471003

流行病學(xué)研究顯示，聽(tīng)神經(jīng)瘤10%為顱內(nèi)腫瘤，80%為橋小腦角區(qū)腫瘤，目前認(rèn)為腫瘤的大小是影響預(yù)后的主要因素之一，體積較大的腫瘤往往會(huì)造成面神經(jīng)的牽拉及壓縮，同時(shí)蛛網(wǎng)膜可能受到破壞，使腫瘤自腦干的分離更加困難[1-5]。手術(shù)的主要目的為最大程度地切除腫瘤并保留面神經(jīng)功能，但體積較大腫瘤術(shù)后常出現(xiàn)面部功能障礙的并發(fā)癥，因此目前大部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)中神經(jīng)生理的監(jiān)測(cè)和規(guī)范化的護(hù)理是有必要的，并且有研究報(bào)道術(shù)中的神經(jīng)監(jiān)測(cè)護(hù)理能夠改善患者術(shù)后的面神經(jīng)功能，其改善與否決定患者是否需要進(jìn)一步行舌下-面神經(jīng)吻合治療，因此對(duì)遠(yuǎn)期面神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)測(cè)是很有必要的[6-8]。目前有EMG、刺激閾值、面神經(jīng)根振幅等多個(gè)神經(jīng)電生理參數(shù)用于預(yù)測(cè)面神經(jīng)功能，但尚無(wú)統(tǒng)一的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。因此本研究旨在探究對(duì)于體積較大的聽(tīng)神經(jīng)瘤(Ⅳ期)，術(shù)后面神經(jīng)近遠(yuǎn)端刺激的振幅及延遲時(shí)間等參數(shù)與患者面神經(jīng)遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)影響，以對(duì)臨床的診治有所指導(dǎo)和借鑒意義。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013-01—2015-06河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院并明確診斷為前庭神經(jīng)鞘瘤18例患者的臨床資料，均行手術(shù)切除治療。所有患者的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)完整，通過(guò)Koos分級(jí)為Ⅳ級(jí)(此分級(jí)的聽(tīng)神經(jīng)瘤侵犯腦干及腦神經(jīng))，數(shù)據(jù)不完整或分級(jí)不符合要求的則予以排除。

1.2手術(shù)及神經(jīng)監(jiān)測(cè)護(hù)理所有患者由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，采用乙狀竇后枕下入路，患者取半坐位，使用丙泊酚和瑞芬太尼誘導(dǎo)及維持麻醉。術(shù)中使用Xltek Protektor IOM 32系統(tǒng)進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，整個(gè)手術(shù)中使用連續(xù)的自發(fā)性肌電圖，視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)上監(jiān)測(cè)面部肌肉的反應(yīng)，其中 A串模式被用作面部神經(jīng)損傷的標(biāo)記；單極探針(長(zhǎng)度100 mm，尖端直徑0.75 mm)用于EMG的觸發(fā)刺激，術(shù)中用于輔助識(shí)別面神經(jīng)，術(shù)后在神經(jīng)根出口區(qū)(在腫瘤附近)和在內(nèi)部耳道(在腫瘤遠(yuǎn)端)的腦干附近施加刺激；以2 Hz的頻率，0.2 ms的脈沖持續(xù)時(shí)間和0.5 mA的電流進(jìn)行數(shù)秒的恒定電流刺激，獲得最高值作為面神經(jīng)的功能參數(shù)；通過(guò)眼輪匝肌、口輪匝肌的皮下接收器雙通道監(jiān)測(cè)近端及遠(yuǎn)端刺激的振幅與延遲時(shí)間。術(shù)中神經(jīng)檢測(cè)的設(shè)備與線路較為繁瑣，除術(shù)前對(duì)整個(gè)監(jiān)護(hù)過(guò)程及方法有充分的認(rèn)識(shí)外，術(shù)中護(hù)理過(guò)程中設(shè)備線路的安置做到井然有序，同時(shí)時(shí)刻關(guān)注信號(hào)的變化及時(shí)提醒術(shù)者。

1.3數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)的采集內(nèi)容：年齡、性別、腫瘤位置、Koos分級(jí)、手術(shù)日期及持續(xù)時(shí)間、手術(shù)入路、術(shù)前癥狀、腫瘤切除的徹底程度、解剖學(xué)面部損害及舌下-面神經(jīng)吻合手術(shù)史、術(shù)中完整的神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、術(shù)后癥狀等。術(shù)后12個(gè)月獲得患者HB評(píng)分結(jié)果，面神經(jīng)功能分為優(yōu)良(HB Ⅰ/Ⅱ)或較差(HB Ⅲ～Ⅳ)，若患者已接受舌下-面神經(jīng)吻合術(shù)，則歸為預(yù)后不良組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，數(shù)據(jù)記錄為均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差的形式，連續(xù)變量獲得最大值與最小值，單因素方差分析用于比較HB評(píng)分及相關(guān)預(yù)測(cè)因子參數(shù)；受試者工作特征曲線(ROC)獲得截止值并分析相應(yīng)的靈敏度和特異性；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者，男12例，女6例；年齡(47±8.6)歲；手術(shù)時(shí)間(238±34.2)min；腫瘤位于左側(cè)7例，右側(cè)11例；術(shù)后12個(gè)月Koos分級(jí)Ⅰ～Ⅱ 級(jí)為8例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為 10例；術(shù)前主要癥狀：聽(tīng)力功能障礙13例，耳鳴5例，小腦體征4例，接受舌下-面神經(jīng)吻合術(shù)1例。較為少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為單側(cè)面神經(jīng)麻痹、頭痛、三叉神經(jīng)痛、嘔吐等。HB評(píng)分顯示面神經(jīng)功能預(yù)后良好8例(44.4%)，而Ⅲ～Ⅳ級(jí)面神經(jīng)發(fā)病率術(shù)后12個(gè)月為55.6%(10/18)，最后一次隨訪的面神經(jīng)發(fā)病率為53.3%(8/15)，發(fā)病率稍高于目前文獻(xiàn)中已有部分報(bào)道，可能與選擇Ⅳ級(jí)的腫瘤患者及徹底切除腫瘤的手術(shù)方式相關(guān)。

對(duì)于遠(yuǎn)端振幅及遠(yuǎn)端延遲時(shí)間，面神經(jīng)功能預(yù)后良好與不佳的患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.856、0.092)。面神經(jīng)反應(yīng)的近端幅度平均為405 μV，預(yù)后良好組與預(yù)后不佳組的平均值分別為522 μV、319 μV，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)；確定面神經(jīng)恢復(fù)良好的臨界值為417 μV，相應(yīng)的靈敏度為71%，特異性為69%。平均近端延遲時(shí)間為7.16 ms，單因素方差分析顯示預(yù)后良好與預(yù)后不佳組之間存在顯著性差異，分別為6.83 ms與7.81 ms(P=0.041)；預(yù)后良好組值偏低，未獲得具有顯著意義的臨界值。見(jiàn)表1。平均近遠(yuǎn)端振幅比預(yù)后良好組(0.58)顯著高于預(yù)后不佳組(0.33)(P=0.003 9)；ROC曲線分析用于確定相應(yīng)的臨界值為0.45時(shí)能夠提示患者的預(yù)后不佳，靈敏度和特異性分別為72%、81%(P=0.013)；為提高特異性，將比值下調(diào)至0.21后經(jīng)評(píng)價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)，特異性為100%，靈敏度為45%。見(jiàn)表2。

3 討論

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)目前廣泛應(yīng)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中，能夠早期識(shí)別面神經(jīng)，反映神經(jīng)的走向以避免對(duì)其損害以保留其功能，但是神經(jīng)監(jiān)測(cè)護(hù)理對(duì)于遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能的預(yù)測(cè)影響目前尚無(wú)定論[10-13]。諸多文獻(xiàn)曾提出了不同的預(yù)測(cè)參數(shù)，包括術(shù)后即刻面神經(jīng)功能、腫瘤的大小、閾值刺激、近端振幅及近遠(yuǎn)端振幅比等[14-19]。術(shù)后即刻的面神經(jīng)檢測(cè)對(duì)遠(yuǎn)期的面神經(jīng)功能有一定的預(yù)測(cè)作用，但可靠性欠佳；CHANG等[20-23]研究A串活動(dòng)對(duì)面神經(jīng)預(yù)后的評(píng)估影響證實(shí)超過(guò)10 s則預(yù)后較差，低于0.5 s則預(yù)后良好；本研究中我們主要評(píng)價(jià)的因子為刺激后的延遲時(shí)間和振幅，通過(guò)觀察分析結(jié)果同樣顯示A串活動(dòng)較長(zhǎng)的患者術(shù)后的面神經(jīng)恢復(fù)較差。KIM等[24-27]對(duì)低近端振幅值與面神經(jīng)功能之間的關(guān)系展開(kāi)研究，結(jié)果顯示，不同患者之間的近端刺激振幅值個(gè)體之間的差異明顯，并且存在操作者依賴性，與電極的位置及刺激肌肉的體積相關(guān)，因此并非理想的預(yù)測(cè)參數(shù)。我們研究中近端振幅低于417 μV與面神經(jīng)預(yù)后差相關(guān)，但相應(yīng)的靈敏度(71%)及特異性(69%)并不理想。NISSON等[28-30]首先提出近端與遠(yuǎn)端面部的振幅比值可作為相應(yīng)的預(yù)測(cè)因子，之后不同的研究進(jìn)一步證實(shí)了此參數(shù)的重要意義，并提出了不同的臨界值。研究結(jié)果顯示，若振幅比值低于0.21，則應(yīng)積極采取預(yù)防措施以改善面部功能，若高于0.21則提示醫(yī)生可以暫時(shí)觀察，遠(yuǎn)期面神經(jīng)的改善幾率較高。本研究中預(yù)后較差研究對(duì)象的此參數(shù)值略高于預(yù)后良好的患者人群，由于數(shù)據(jù)的記錄是在腫瘤切除后即刻進(jìn)行的，因此髓磷脂變性造成的影響很小，所產(chǎn)生的差異主要來(lái)自于腫瘤本身[31-35]。需要進(jìn)一步深入研究以對(duì)此參數(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值加以證實(shí)，并確定相應(yīng)的臨界值。

表1 神經(jīng)生理數(shù)據(jù)及HB評(píng)分Table 1 Neurophysiological data and HB score

表2 面神經(jīng)預(yù)后良好與不佳組近端振幅及近遠(yuǎn)端振幅比值Table 2 The ratio of proximal amplitude and proximal distal amplitude between the groups with good prognosis and poor prognosis of facial nerve

對(duì)于體積巨大的聽(tīng)神經(jīng)瘤，由于瘤體的長(zhǎng)期作用患者往往承受更大的面部功能障礙，需要術(shù)后早期進(jìn)行干預(yù)以改善其預(yù)后，包括舌下面神經(jīng)吻合術(shù)及血管活性藥物的使用、物理及心理治療等[36-39]，預(yù)測(cè)因子可輔助并指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療方案的制定，但目前尚無(wú)廣泛認(rèn)可并具有滿意靈敏度與特異性的因子存在[40-45]，我們認(rèn)為可采用多個(gè)預(yù)測(cè)因子的聯(lián)合評(píng)估，但仍需要進(jìn)一步給予驗(yàn)證。術(shù)中高效、有序的護(hù)理對(duì)于提高神經(jīng)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，要求護(hù)理人員熟練掌握電生理監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)，協(xié)助檢查安放電極位置有無(wú)病損并進(jìn)行局部消毒，對(duì)術(shù)中的導(dǎo)線能夠妥善固定，當(dāng)出現(xiàn)干擾波或電極脫落等情況能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，以確保神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的順利有效進(jìn)行[46-49]。本研究我們初步證實(shí)對(duì)于Koos Ⅳ級(jí)聽(tīng)神經(jīng)瘤，手術(shù)切除后較高的近端振幅值及近遠(yuǎn)端振幅比值與患者遠(yuǎn)期的良好預(yù)后相關(guān)，同時(shí)預(yù)后良好與較低的延遲值亦可能存在一定的關(guān)聯(lián)。