羅一帆，肖俊輝，周文逸，呂品，聶盛丹

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 1. 肝膽外科 2. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所，湖南 長沙410005）

肝臟炎性假瘤是一種極為少見的肝臟良性腫瘤樣病變，因缺乏典型癥狀、體征及特異性檢查手段，診斷困難。我院自2015年1月—2018年1月間行手術(shù)切除或穿刺活檢并經(jīng)病理確診5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男4例，女1例；年齡42～61歲，其中≤50歲2例，51～60歲2例，61～70歲1例。均經(jīng)病理確診。1例患者有肝膽管結(jié)石且術(shù)中快速病理及術(shù)后病理切片結(jié)果回報(bào)為膽囊癌，既往因“胃潰瘍出血”行“胃大部分切除術(shù)”，有梅毒病史。1例患者為再發(fā)肝膽管結(jié)石且在17年前因“肝膽管結(jié)石”行“膽腸內(nèi)引流術(shù)”。1例患者有15年糖尿病病史，1例患者無既往病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

有癥狀者為4例，均為上腹部疼痛，其中有2例有發(fā)熱癥狀。剩余1例為體檢發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肝臟占位入院。體檢有1例患者可觸及右上腹有一8 cm×6 cm無痛性質(zhì)硬包塊，其余無陽性體征。

1.3 輔助檢查

生化檢查：肝功能均正常，3例腫瘤標(biāo)記物正常，1例未測(cè)，1例CA19-9異常增高，1例白細(xì)胞增高，2例輕度貧血。影像學(xué)檢查：2例行上腹部磁共振，平掃可見病灶處為稍長T1稍長T2信號(hào)灶，邊緣均不清楚。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期未見明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延時(shí)期呈等信號(hào)灶。5例行腹部B超檢查，均回報(bào)病灶邊界不清，為低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，可見多處低無回聲區(qū)，透聲效果欠佳，彩色多普勒血流現(xiàn)象病灶內(nèi)均未探及明顯異常血流信號(hào)。5例行腹部CT，在平掃期僅1例未見明顯異常低密度灶，余表現(xiàn)均為低密度灶，邊界欠清晰。4例行增強(qiáng)CT ，均出現(xiàn)強(qiáng)化灶，其中包括環(huán)形強(qiáng)化灶以及分隔樣強(qiáng)化改變，平掃期為低密度影，動(dòng)脈期開始出現(xiàn)強(qiáng)化，門靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，平衡期表現(xiàn)為逐漸強(qiáng)化后逐漸減弱（圖1）。

圖1 肝臟炎性假瘤患者影像學(xué)表現(xiàn) A：病灶成明顯環(huán)形強(qiáng)化影；B：病灶成明顯分格強(qiáng)化影；C：右肝前葉及后葉可見橢圓形低密度影

2 結(jié) 果

2.1 診斷及治療方式

本組患者3例診斷為肝癌，2例診斷為肝膿腫。行膽囊切除+膽道探 查+左半肝+V段切除+膽腸布朗式 吻合術(shù)1例，肝VII、VIII段切除1例，肝VI、VII段切除1例，再次膽探+左肝外葉切除+膽腸內(nèi)引流重建1例，行穿刺活檢后未做特殊治療1例。

2.2 病理結(jié)果

穿刺活檢的患者除外，腫塊大小最大為5 cm×4.5 cm×3 cm，最小為4.5 cm×3 cm×1.8 cm，切面為灰黃或灰白色，邊界與周圍組織較清楚。5份標(biāo)本均可見纖維及纖維母細(xì)胞增生并伴有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，腫塊中心甚至有壞死或膿腫形成（圖2）。

圖2 病理資料 A：大體標(biāo)本；B：病理切片（HE×100）

2.3 治療結(jié)果

對(duì)本組患者進(jìn)行隨訪，1例患者在術(shù)中快切以及術(shù)后病理回報(bào)均診斷為肝臟炎性假瘤合并膽囊癌 ，在行膽囊切除+膽道探查+左半肝+V段切除+膽腸布朗式 吻合術(shù)后8個(gè)月行復(fù)查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，現(xiàn)已死亡。其余4例患者均健康存活，無復(fù)發(fā)。5例患者基本臨床資料見表1。

表1 5例患者基本資料

3 討 論

炎性假瘤最常發(fā)生的地方為肺部，肺外炎性假瘤只有8%左右，但是在脊髓、脾臟、淋巴結(jié)、眼睛、肝臟以及其他軟組織中也有發(fā)生[1-3]。目前隨著腹部影像學(xué)新技術(shù)和新設(shè)備在臨床中的大量運(yùn)用，腹部炎性假瘤也被越來越多的發(fā)現(xiàn)，其中，關(guān)于肝臟炎性假瘤的近期研究的報(bào)道率僅為0.7%[4]，屬于極少見的肝臟良性腫瘤性病變。

肝臟炎性假瘤由Pack等[5]在1953年發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行第1次報(bào)道。肝臟炎性假瘤可在各個(gè)年齡段的人群中發(fā)生，在之前的報(bào)道中西方國家的高發(fā)人群為35歲左右男性患者，亞洲國家發(fā)病人群的年齡普遍晚于西方國家，而且非歐洲男性更容易患此病，男女患病率高達(dá)3:1～8:1[6]。本組患者的發(fā)病年齡為42～61歲，平均年齡為51.4歲，正好處于該病的高發(fā)年齡層次，且男女比例為4:1也符合該疾病的患者群性別分布。

肝臟炎性假瘤的病因不明，外傷、手術(shù)、感染等均能引起。膽管炎或者結(jié)石引發(fā)的膽汁淤積可能致使膽管壁退化壞死，并繼發(fā)引起膽管周圍膿腫，從而開始發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)。對(duì)于存在膽管結(jié)石、肝切除病史、膽管炎、肝膿腫以及肝臟惡性腫瘤的患者，其發(fā)病率在68%～80%[7-9]。其中，自身免疫現(xiàn)象或者全身炎癥反應(yīng)綜合征被認(rèn)為是可能的致病原因。有研究[3,10-11]指出，在肝臟炎性假瘤組織中發(fā)現(xiàn)大腸桿菌、肺炎克雷伯以及革蘭氏陽性桿菌，可能是這些細(xì)菌通過門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，然后引起一系列的門脈系統(tǒng)反應(yīng)，從而導(dǎo)致肝臟炎性假瘤的發(fā)生發(fā)展。近年來，IgG4以及EB病毒引起的肝臟炎性假瘤也被廣泛認(rèn)可[12-13]。本組患者中有膽管結(jié)石2例，其中1例已在17年前完成一次膽腸內(nèi)引流術(shù)，其發(fā)病原因極有可能為膽管結(jié)石引發(fā)炎癥反應(yīng)，造成炎性細(xì)胞的大量聚集增生并激發(fā)纖維組織、血管及組織細(xì)胞增生，最終促使肝臟炎性假瘤的形成。而本組患者中1例完成膽腸內(nèi)引流的患者，在術(shù)后立即出現(xiàn)反復(fù)右上腹脹痛，考慮為膽腸內(nèi)引流術(shù)后腸液不斷進(jìn)入膽管系統(tǒng)，而大量大腸桿菌也隨之進(jìn)入，最終促成炎性假瘤發(fā)生。梅毒可能為肝臟炎性假瘤發(fā)生的潛在病因[14]，也在最近被提出來。本組5例患者中正好有1例患者有病毒病史，但本組患者并未進(jìn)行IgG4或者EB病毒檢測(cè)，所以這兩種致病原因是否能引發(fā)疾病并未得到驗(yàn)證。

肝炎性假瘤的患者在臨床表現(xiàn)中通常不具備特異性，通常表現(xiàn)為右上腹不適、疼痛、發(fā)熱[15-16]，腫塊大者可有觸及腹部腫塊或肝大甚至伴有惡心嘔吐、食欲缺乏、乏力等消化道壓迫癥狀。當(dāng)腫塊位于肝門區(qū)壓迫膽道時(shí)可發(fā)生梗阻性黃疸，極少數(shù)可有門靜脈系統(tǒng)閉塞、腹水等門靜脈高壓表現(xiàn)，但無肝掌、蜘蛛痣等肝硬化體征。也有近44%的患者早期并無任何臨床表現(xiàn)，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟有占位而入院治療[9]。本組患者有4例出現(xiàn)腹痛，伴有2例發(fā)熱，1例完全無癥狀，且4例患者體檢無異常，完全符合肝臟炎性假瘤的常見臨床癥狀。僅有1例患者可觸及腹部包塊，結(jié)合術(shù)后病檢結(jié)果考慮該腫塊為膽囊癌引發(fā)，與肝臟炎性假瘤并無關(guān)聯(lián)。因該疾病無典型臨床癥狀，且無明顯腹部體征，使該疾病無法從癥狀學(xué)的角度做出判斷，為正確診斷該疾病的一大障礙。

肝臟炎性假瘤從病理學(xué)角度來談，該疾病多為單發(fā)，位于肝右葉，腫塊大而硬，亦可為多發(fā)，累及肝左葉及肝門區(qū)，呈多個(gè)小結(jié)節(jié)，與惡性轉(zhuǎn)移灶很難鑒別，主要是由于慢性炎性細(xì)胞浸潤以及纖維細(xì)胞增生而形成[17]，其形態(tài)大小不一，最大的炎性假瘤有25 cm，且大型炎性假瘤瘤體中心可能有壞死組織[18]。左長京等[19]將炎性假瘤分為4個(gè)組織類型：以組織細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的稱為黃色肉芽腫型；以漿細(xì)胞為主的稱為漿細(xì)胞肉芽腫型；對(duì)有顯著硬化特征的稱之為硬化型；此外有靜脈內(nèi)膜炎及壞死型。炎性假瘤為良性病變，極少發(fā)生惡變、轉(zhuǎn)移，部分病灶可自行消退。本組患者右半肝發(fā)病為4例，其中有患者已經(jīng)出現(xiàn)瘤體內(nèi)部壞死，甚至形成膿腫，病理切片見纖維及纖維母細(xì)胞增生并伴有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。

肝臟炎性假瘤并無明顯的影像學(xué)特征，極易與肝臟惡性腫瘤相混淆。平掃CT可見難以辨別的腫塊密度均勻或不均勻，邊界清楚或不清楚，形態(tài)多變。在核磁平掃中，也因?yàn)椴≡钐幱诓煌陌l(fā)展階段而表現(xiàn)不同，如稍長T1、稍長T2，長T1、長T2，等T1、等T2或長T1、短T2等。正是由于該病病理改變的多樣性，造成該疾病增強(qiáng)CT以及增強(qiáng)核磁影像學(xué)結(jié)果千變?nèi)f化。查閱相關(guān)教材發(fā)現(xiàn)方松華[20]已將該疾病影像學(xué)做出詳細(xì)歸納，將增強(qiáng)CT以及增強(qiáng)MRI根據(jù)病變所在發(fā)展情況分為4類：⑴ 全瘤強(qiáng)化型，動(dòng)脈期、門靜脈期出現(xiàn)輕中度全瘤強(qiáng)化。⑵ 邊緣強(qiáng)化型，病灶內(nèi)可見大片凝固性壞死。⑶ 分隔強(qiáng)化型，門脈期周邊及分隔強(qiáng)化更為明顯。⑷ 無強(qiáng)化型，病灶完全無強(qiáng)化表現(xiàn)。然而在其他病灶中比如不典型肝細(xì)胞癌、 膽管癌、轉(zhuǎn)移癌、孤立性壞死結(jié)節(jié)以及肝膿腫等少供血結(jié)節(jié)或腫塊在增強(qiáng)CT均可表現(xiàn)相似影像[21]。其中肝癌在強(qiáng)化形式雖有可能與肝臟炎性假瘤相似，但極少能出現(xiàn)中心結(jié)節(jié)強(qiáng)化或者分隔強(qiáng)化；膽管癌一般呈現(xiàn)出的表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”現(xiàn)象，病灶邊緣有分葉征或膽管擴(kuò)張現(xiàn)象；轉(zhuǎn)移癌經(jīng)典表現(xiàn)為“牛眼征”且中心結(jié)節(jié)強(qiáng)化或者分隔強(qiáng)化極其少見；肝膿腫典型表現(xiàn)為“雙環(huán)”、“三環(huán)”的強(qiáng)化特點(diǎn)，病灶有時(shí)會(huì)出現(xiàn)分隔強(qiáng)化表現(xiàn)。雖然該病在CT中易與其他疾病混淆，但是周圍強(qiáng)化征象此征為炎性假瘤的主要征象，可能與周圍組織的炎性細(xì)胞浸潤和炎性充血有關(guān)，該表現(xiàn)完全符合該疾病本身性質(zhì)。腹部彩超作為一種簡單廉價(jià)的檢查手段，依然為首選檢查，多表現(xiàn)為邊緣模糊的低回聲區(qū)，回聲不均勻，中央可見線狀高回聲，CDFI顯示其內(nèi)多無血流信號(hào)。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)門靜脈支穿過或包繞瘤體，管壁增厚、管腔狹窄，此征象有一定的診斷價(jià)值[22]。超聲造影對(duì)肝臟炎性假瘤能起一定的識(shí)別作用，散在的瘤體內(nèi)壞死以及相對(duì)短的增強(qiáng)時(shí)間可能是肝臟炎性假瘤在超聲造影中的倆大特質(zhì)，但對(duì)于血運(yùn)豐富的結(jié)節(jié)其在增強(qiáng)期的表現(xiàn)可能會(huì)類似于肝細(xì)胞癌[23]。PETCT表現(xiàn)與肝臟原發(fā)惡性腫瘤（特別是膽管細(xì)胞癌）相近，代謝均明顯增高，有時(shí)難以鑒別。

不僅影像學(xué)檢查不能有效區(qū)分肝臟炎性假瘤，實(shí)驗(yàn)室檢查也無特殊方法，部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞增高、紅細(xì)胞沉降率加快、C反應(yīng)蛋白增高等炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，貧血、血小板增多癥、IgG高水平也有被報(bào)道，肝功能損害少見，但部分患者可出現(xiàn)輕度肝功能異常，而膽紅素、甲胎蛋白、癌胚抗原等多正?！，F(xiàn)回顧病案查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)炎性假瘤患者也會(huì)出現(xiàn)CA19-9明顯升高的報(bào)道[24]，但因該患者伴有膽囊癌腫，故不能確定瘤標(biāo)記物升高是否為該病引起。

目前關(guān)于該疾病最佳治療手段并未建立起來，因?yàn)楦闻K炎性假瘤往往難以明確診斷，故手術(shù)切除成為主要治療方式；在診斷明確的情況下也可選擇射頻消融、抗生素治療、非甾體抗炎藥治療[25-26]，其中保守治療往往也能取得不錯(cuò)的效果。當(dāng)患者為單純肝臟炎性假瘤且伴有發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀時(shí)使用2～3周抗生素，不僅可以改善臨床癥狀，且腫塊消失[27-28]。但發(fā)熱、黃疸等膽道梗阻的表現(xiàn)終歸還是因?yàn)槟[塊生長壓迫膽管所致，所以有學(xué)者[29]建議按腫塊所在部位進(jìn)行肝段切除并進(jìn)行膽道疏通，以及時(shí)減輕癥狀。Hertzer等[30]在早年臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，腫塊可在不使用類固醇藥物或其他藥物的情況下出現(xiàn)自動(dòng)縮小 。近年來隨著IgG4相關(guān)疾病的概念被提出，且在標(biāo)本中能找到IgG4陽性的浸潤炎性細(xì)胞[31]，更加進(jìn)一步佐證IgG4與肝臟炎性假瘤的相關(guān)性，且使用類固醇藥物可明顯減低肝臟肝臟炎性假瘤大小，并且如發(fā)熱、疼痛等癥狀均可緩解。使用類固醇治療的方案也被提出，但該方案目前是否是否有效仍存在爭議[12,23]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，邱云峰等[32]對(duì)于7例肝臟炎性假瘤的患者進(jìn)行回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)有6例出現(xiàn)誤診其中5例診斷為肝癌，1例診斷為肝血管瘤，僅1例通過穿刺活檢完成術(shù)確診，誤診患者均行手術(shù)治療，1例確診患者使用抗生素以及生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑進(jìn)行保守治療，具體方案為先鋒霉素V 5 g，每日1次續(xù)滴，持續(xù)1周；豬苓多糖每日1次肌注，20 d為1個(gè)療程，間隔10 d后進(jìn)行第2個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。經(jīng)過1～13年隨訪7例患者均無復(fù)發(fā)。

肝臟炎性假瘤是一種少見疾病，無典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)檢查以及影像學(xué)檢查均無特殊，肝臟炎性假瘤與肝臟惡性腫瘤的鑒別困難，只能通過病理活檢確診，當(dāng)腫物在肝臟表面時(shí)可考慮經(jīng)皮穿刺活檢，使用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢對(duì)肝臟惡性肝臟腫塊的檢出準(zhǔn)確率高達(dá)90.5%且可操作性非常強(qiáng)[33]，但要注意腫物若為惡性可能出現(xiàn)針道感染的可能。故筆者認(rèn)為當(dāng)患者為中老年男性，主要癥狀為上腹疼痛，且實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常，影像學(xué)資料證實(shí)病灶處于右肝時(shí)需考慮炎性假瘤的可能，當(dāng)診斷不明確時(shí)腔鏡探查組織活檢 為較好的方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，可及時(shí)切除病灶又可避免針道感染的發(fā)生，當(dāng)然不得不考慮若病灶為惡性腫瘤可能會(huì)發(fā)生腫瘤切口轉(zhuǎn)移的可能性，且發(fā)生的幾率由0.71%～21%不等[34]，為預(yù)防切口種植轉(zhuǎn)移發(fā)生，可以使用多種方法進(jìn)行預(yù)防，如將切除腫塊裝入標(biāo)本袋中取出，切除切口切緣，將腹腔鏡手術(shù)常用的氣體二氧化碳改為氦氣或使用無氣腹腔鏡,將聚維酮碘注入腹腔內(nèi)也可降低惡性腫瘤活動(dòng)性，使用奧沙利鉑防止切口種植轉(zhuǎn)移的策略也被提及[34-35]。有學(xué)者[29]指出，一旦患者通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肝占位，即使具體情況難以診斷也需積極探查明確病變性質(zhì)，以免拖延對(duì)惡性腫瘤誤診從而喪失最佳治療時(shí)機(jī)。

因該病為良性腫瘤，復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率低，單純手術(shù)切除為當(dāng)前主流治療方式且預(yù)后良好。若診斷明確，直徑約為5 cm左右可行微波、射頻以及無水酒精注射等局部治療[36]?；蛞蛟摷膊〔≡羁勺孕邢?，可不做任何處理定期觀察，以免對(duì)患者身心造成不必要傷害，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。