大病保險(xiǎn)制度對(duì)各地城居醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響

葛燕

【摘 要】大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，在取得一定積極效果時(shí)，也存在一定的問(wèn)題。本文基于大病保險(xiǎn)和城居基本醫(yī)療保險(xiǎn)融資一體化的角度，分析了大病保險(xiǎn)制度對(duì)各地城居醫(yī)保基金可持續(xù)性的影響。從大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制、保障水平和保障范圍等方面分析其對(duì)大病保險(xiǎn)可持續(xù)性發(fā)展的影響，并給出了完善大病保險(xiǎn)制度的建議。

【關(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn)制度；醫(yī)?；?；可持續(xù)性

一、大病保險(xiǎn)制度概述

大病保險(xiǎn)制度是指在國(guó)務(wù)院六部委共同發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，各地紛紛推出的一種新型大病保險(xiǎn)模式。在全國(guó)各地開(kāi)展的大病保險(xiǎn)制度，有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是各地對(duì)于“大病”的定義多數(shù)不是基于病的種類(lèi)，而是看病住院花費(fèi)金額數(shù)值上，高額醫(yī)療費(fèi)是判斷能否享受大病保險(xiǎn)的依據(jù)。只有少數(shù)幾個(gè)省份地區(qū)是以特定病種的高額醫(yī)療費(fèi)為判斷大病的依據(jù)。二是我國(guó)大部分省份大病保險(xiǎn)制度實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，部分省份實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。三是大部分省份并沒(méi)有針對(duì)大病保險(xiǎn)設(shè)置最高保險(xiǎn)額度，也就是說(shuō)，大病保險(xiǎn)投保人可以根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用獲得相應(yīng)的保險(xiǎn)，沒(méi)有額度限制。四是大病保險(xiǎn)的籌資方式主要有兩種：一種是固定金額籌資；另一種是按照一定比例的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行籌資，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在5%至10%，各地不一。

二、大病保險(xiǎn)制度對(duì)城居醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性影響

大病保險(xiǎn)制度實(shí)施目的是更好的保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療水平，使其有病敢醫(yī)，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。大病保險(xiǎn)制度在各省開(kāi)展試點(diǎn)以來(lái)，取得了一定效果，但同時(shí)也受到了頗多爭(zhēng)議，尤其是大病保險(xiǎn)的可持續(xù)科學(xué)發(fā)展，受到了很多因素的影響。學(xué)者們認(rèn)為大病保險(xiǎn)也屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分。在考慮大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展時(shí)，不能和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分割開(kāi)來(lái)，兩者應(yīng)看做一個(gè)整體，全面看待。影響城居醫(yī)?；鸬闹饕蛩赜谢I資機(jī)制，保障范圍及保障水平3個(gè)方面：

1.籌資機(jī)制

如上所述，現(xiàn)在各地市實(shí)行大病保險(xiǎn)制度的籌資方式主要有兩種，且都與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金掛鉤，也就是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中撥出一部分資金作為大病保險(xiǎn)的籌資，但這明顯是不符合規(guī)范的。因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)基金是專(zhuān)門(mén)用于保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療水平的。政府制定參保金額時(shí)充分考慮了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)需求和承受水平，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金籌資能在一定限度內(nèi)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作。如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能很好提供合格的保障水平，就要提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，如果基金有剩余的，則要降低籌資標(biāo)準(zhǔn)或者提高保障水平。從實(shí)際來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保持自身的收支平衡都力不從心，再撥出一部分資金用于大病保險(xiǎn)，無(wú)疑是難上加難。要想保持大病保險(xiǎn)籌資的可持續(xù)性，就得提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)?；I資困難這個(gè)問(wèn)題很多省份都有出現(xiàn)，有些地方雖然會(huì)從其他保險(xiǎn)基金中劃出一部分作為大病保險(xiǎn)基金，解決了暫時(shí)的問(wèn)題，但也不是長(zhǎng)久之計(jì)。

2.保障范圍

大病保險(xiǎn)的保障范圍對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展有限是非常重要的。依據(jù)各省實(shí)施的大病保險(xiǎn)政策，可以看出，現(xiàn)階段大病保險(xiǎn)的保障范圍基本和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍一致。大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄是包括在基本醫(yī)保目錄中的。大病保險(xiǎn)實(shí)施之初的目的就是更進(jìn)一步的完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)不能通過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的大病重病進(jìn)行保障。但是現(xiàn)行大病保險(xiǎn)政策的保障范圍仍舊只針對(duì)基本醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)的病種，也就意味著大病保險(xiǎn)只能對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低或者有一定保險(xiǎn)賠償額度的大病進(jìn)行保障，而對(duì)在基本醫(yī)保目錄之外的病種則不具備保障功能。目前的大病保險(xiǎn)制度可以幫助到那些患有在基本醫(yī)保保障范圍內(nèi)的大病的患者，緩解其經(jīng)濟(jì)壓力，但如果患者患的病不能通過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，即時(shí)花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)，也只能自己負(fù)擔(dān)。這與大病保險(xiǎn)制度推行的初衷不太符合。同時(shí)，專(zhuān)家學(xué)者也預(yù)測(cè)到，如果大病保險(xiǎn)保障范圍進(jìn)行拓寬的話，很有可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字情況，要謹(jǐn)慎小心的拓寬保障范圍。

3.保障水平

大病保險(xiǎn)政策實(shí)施后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的保障水平應(yīng)該有所提高，但這并不以為著保障水平越高越好，因?yàn)橐坏┍Ｕ纤竭^(guò)高，意味著醫(yī)?；鸱浅３渥悖@極易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)使得部分醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài)，造成浪費(fèi)現(xiàn)象。大病保險(xiǎn)的保障水平要審慎確定，可以從多個(gè)方面考慮，確定標(biāo)準(zhǔn)。保障水平不能太低，盡可能避免出現(xiàn)即使通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用也一朝因病返貧，也不能太高，加重醫(yī)療基金負(fù)擔(dān)，誘發(fā)其他風(fēng)險(xiǎn)。各地要根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和居民生活水平以及醫(yī)療基金水平，科學(xué)合理的制定保障水平。要注意一點(diǎn)，保障水平的確定不能以最大可能的降低個(gè)人醫(yī)療自付費(fèi)用為前提，而應(yīng)在參保者自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用前提下加強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體的保障水平。

三、大病保險(xiǎn)制度完善的建議

1.建立穩(wěn)定持續(xù)的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

現(xiàn)階段的大病保險(xiǎn)和基本保險(xiǎn)掛鉤，管理不當(dāng)極易發(fā)生赤字現(xiàn)象。要想保證醫(yī)療基金的可持續(xù)發(fā)展，必須對(duì)大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制進(jìn)行完善，使大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制能獨(dú)立，可持續(xù)發(fā)展。首先，因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)是對(duì)城居基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種拓展，不必另外設(shè)置收費(fèi)項(xiàng)目，增加參保者心理負(fù)擔(dān)，在基本醫(yī)保中統(tǒng)一征收并劃分到大病保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)基金，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理。其次，為了提高籌資水平，可以進(jìn)行多元主體籌資，籌資可以一部分由個(gè)人繳納，一部分由政府或者企業(yè)單位繳納，按照對(duì)半繳納的標(biāo)準(zhǔn)繳納大病保險(xiǎn)籌資。同時(shí)，籌資水平要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和報(bào)銷(xiāo)水平來(lái)進(jìn)行確定，如果報(bào)銷(xiāo)水平高，則籌資水平也要相對(duì)提高。

2.合理設(shè)定大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)策略

實(shí)行大病保險(xiǎn)制度的多數(shù)省份都是以看病費(fèi)用為依據(jù)確定是否是“大病”，部分省份以特定病種來(lái)確定。大病保險(xiǎn)的保障水平應(yīng)以減小災(zāi)難性衛(wèi)生支出為目的，減少因病返貧人數(shù)，結(jié)合這個(gè)目的，大病保險(xiǎn)更應(yīng)以醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)確定“大病”。在報(bào)銷(xiāo)范圍上，對(duì)于在政策范圍內(nèi)的患者住院時(shí)自己支付的醫(yī)療費(fèi)用，屬于符合要求的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，而對(duì)于也在政策范圍內(nèi)患者卻沒(méi)有住院，只在門(mén)診部支付的醫(yī)療費(fèi)用，以及不再基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，各省各市要根據(jù)本地醫(yī)療基金籌資情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適當(dāng)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，大病保險(xiǎn)的起付線不能隨意設(shè)置，要綜合考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)情況，居民醫(yī)療消費(fèi)水平，進(jìn)行科學(xué)分析后，設(shè)置一個(gè)合理的標(biāo)準(zhǔn)。通常來(lái)說(shuō)，大病保險(xiǎn)的起付線設(shè)置在當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%這一數(shù)值是比較合理的。除此之外，大病保險(xiǎn)的封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)置也要通過(guò)科學(xué)合理的分析。報(bào)銷(xiāo)比例要根據(jù)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用進(jìn)行分段報(bào)銷(xiāo)，如果需要報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用比較高，報(bào)銷(xiāo)比例也適當(dāng)增高。把報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用劃分成一個(gè)個(gè)區(qū)間，每個(gè)區(qū)間報(bào)銷(xiāo)比例不一樣，增強(qiáng)對(duì)特大重疾病患者的保障。

3.明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)的舉辦主體

從各省大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并沒(méi)有在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中承擔(dān)起應(yīng)有的保險(xiǎn)主辦者責(zé)任，既不為大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，也不做推廣銷(xiāo)售，甚至有的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)連理賠都不做。這對(duì)于大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展顯然是及其不利的。因此，要明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)的舉辦主體，讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)起應(yīng)付的責(zé)任。同時(shí)，各地政府也應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)管理工作，對(duì)投標(biāo)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要綜合考查其資質(zhì)，擇優(yōu)選用。選中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后也不能就把大病保險(xiǎn)全權(quán)交給其管理，要建立起監(jiān)督機(jī)制，對(duì)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)規(guī)劃，合同簽訂，理賠結(jié)果，保障水平等各方面都要進(jìn)行考查，確保大病保險(xiǎn)運(yùn)行效果。

四、小結(jié)

綜上所述，大病保險(xiǎn)制度還存在很多問(wèn)題，有很多因素影響城居醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制要保證其獨(dú)立性和可持續(xù)性；保障范圍和保障水平要綜合考慮，審慎制定科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)起應(yīng)盡的責(zé)任；政府也要建立完善的監(jiān)督機(jī)制，減少行政成本，保證大病保險(xiǎn)運(yùn)行效果。

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