王曉雨 穆永旭 張磊

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠物著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，由于瘢痕處子宮內(nèi)膜缺損，故可導(dǎo)致孕婦大出血、胎盤植入、子宮破裂甚至死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升，CSP發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，對(duì)CSP的早期診斷和治療顯得格外重要。根據(jù)孕囊的生長(zhǎng)方向?qū)SP分為兩型：內(nèi)生型即孕囊種植在瘢痕上，向子宮峽部和宮腔內(nèi)生長(zhǎng)；外生型指孕囊深植在瘢痕內(nèi)，向子宮肌層種植，甚至突破漿膜層向膀胱或腹腔方向生長(zhǎng)[2]。隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，先介入治療而后行清宮術(shù)的治療方式已逐漸應(yīng)用于CSP的治療[3-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療內(nèi)生型CSP的療效優(yōu)于外生型CSP[5]，但目前關(guān)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療內(nèi)生型CSP與外生型CSP的病例對(duì)照研究報(bào)道甚少。本研究旨在比較宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療內(nèi)生型與外生型CSP的效果及安全性，報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年1月我院收治的經(jīng)診斷為內(nèi)生型CSP的患者30例為觀察組，2016年1月至2017年1月診斷為外生型CSP的患者30例為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后有或無陰道不規(guī)則流血、腹痛等表現(xiàn)；②β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）值升高；③彩超檢查。外生型CSP：表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)瘢痕薄弱區(qū)有胎囊深植，部分凸向膀胱，兩者之間肌層較薄，無回聲（圖1）。內(nèi)生型CSP：表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)瘢痕處有孕囊種植，部分凸向?qū)m腔，兩者之間肌層較薄，有回聲（圖2）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周＞8周；②孕婦生命體征不穩(wěn)定，有活動(dòng)性陰道出血或感染的征兆；③肝、腎功能異常、凝血系統(tǒng)功能障礙者；④碘過敏者。

圖1 外生型子宮瘢痕妊娠

圖2 內(nèi)生型子宮瘢痕妊娠

二、治療方法

患者取仰臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，鋪無菌巾。麻醉后以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，放置導(dǎo)管鞘。將導(dǎo)管置于左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，行造影可見左側(cè)子宮動(dòng)脈顯影。在同軸導(dǎo)管、導(dǎo)絲的配合下超選左側(cè)子宮動(dòng)脈行造影，可見：左側(cè)子宮動(dòng)脈顯影，走行迂曲，且盆腔內(nèi)可見一團(tuán)狀染色區(qū)。經(jīng)導(dǎo)管灌注甲氨蝶呤（MTX）。在透視下，經(jīng)導(dǎo)管推注栓塞劑-明膠海綿顆粒及聚乙烯醇（PVA）顆粒，直至染色區(qū)消失。同法處理右側(cè)子宮動(dòng)脈（圖3～6）。最后，退出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，在穿刺處壓迫止血15 min后予以加壓包扎。術(shù)后觀察記錄患者生命體征、有無陰道出血及β-HCG值。并于術(shù)后48 h行單純清宮術(shù)。

圖3 左側(cè)子宮動(dòng)脈增粗，分支增多紊亂

圖4 左側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支及末梢消失

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者清宮時(shí)出血量、術(shù)后的疼痛程度以及住院時(shí)間。通過對(duì)比清宮術(shù)前后紗布重量計(jì)算清宮出血量。疼痛分級(jí)采用VAS進(jìn)行評(píng)分：0為無痛；1～3為疼痛不影響睡眠；4～6為疼痛影響睡眠；7～9為疼痛很影響睡眠；10為劇痛。隨訪2個(gè)月，觀察并記錄兩組患者β-HCG值恢復(fù)正常的時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間。

圖5 右側(cè)子宮動(dòng)脈增粗，分支增多紊亂

圖6 右側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支及末梢消失

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料住院時(shí)間、疼痛程度評(píng)分、血清HCG恢復(fù)正常的時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間采用±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、β-HCG值以及此次CSP距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

二、兩組治療效果效果

觀察組患者的住院時(shí)間、術(shù)后的疼痛程度評(píng)分、血清HCG恢復(fù)正常的時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組CSP患者臨床資料比較（n=30，±s）

表1 兩組CSP患者臨床資料比較（n=30，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值年齡（歲）29.6±2.7 30.6±3.4-1.226 0.225停經(jīng)時(shí)間（d）46.0±7.9 49.1±13.8-1.053 0.297 β-HCG值（IU/L）81 893.22±50 174.29 84 434.52±44 431.43-0.208 0.836此次CSP距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間（d）56.0±35.1 58.5±36.9-0.272 0.786

表2 兩組CSP患者住院及隨訪情況比較（n=30，±s）

表2 兩組CSP患者住院及隨訪情況比較（n=30，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值住院時(shí)間（d）9.1±1.5 11.9±2.2-5.797＜0.01術(shù)后疼痛程度（分）2.40±1.00 3.47±0.86-4.420＜0.01 HCG恢復(fù)正常的時(shí)間（d）16.0±1.5 17.1±1.4-2.754 0.008月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間（d）35.5±4.1 49.5±7.1-9.386＜0.01清宮時(shí)出血量（ml）41.6±7.3 50.6±5.6-5.354＜0.01

討 論

CSP是由于孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，而瘢痕部位較薄弱且缺乏收縮能力，故可發(fā)生子宮破裂或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。根據(jù)孕囊的種植深度及生長(zhǎng)方向?qū)SP分為兩型：內(nèi)生型即孕囊種植在瘢痕上，向子宮峽部和宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，且在此基礎(chǔ)上超聲測(cè)量孕囊處子宮肌層厚度≥3 mm，此型可發(fā)展為活產(chǎn)，但植入部位大出血風(fēng)險(xiǎn)較高；外生型指孕囊深植在瘢痕內(nèi)，向子宮肌層種植，甚至突破漿膜層向膀胱或腹腔方向生長(zhǎng)，且在此基礎(chǔ)上超聲測(cè)量孕囊處子宮肌層厚度＜3 mm，此型早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血[7-8]。隨著血管介入放射學(xué)的不斷發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠顯示出了安全性高，可以避免術(shù)中子宮破裂大出血，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，子宮保全率高等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈介入栓塞治療兩型CSP均是有效的，但內(nèi)生型CSP在清宮時(shí)出血量、住院時(shí)間及術(shù)后的疼痛程度等方面均低于外生型CSP。隨訪2個(gè)月結(jié)果顯示，觀察組血清HCG恢復(fù)正常的時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)閮?nèi)生型CSP患者孕囊未深植于瘢痕內(nèi)，且向子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，故清宮術(shù)相對(duì)容易清除，極少有絨毛殘留；而外生型CSP患者孕囊植入較深，甚至突破漿膜層，清宮較為困難。若不進(jìn)行系統(tǒng)分型，對(duì)于相同的治療方式，外生型CSP的治療效果不如內(nèi)生型CSP。

綜上，首先，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療CSP有以下優(yōu)點(diǎn):（1）進(jìn)行靶向治療，栓塞后子宮動(dòng)脈閉塞，能立即奏效。（2）因及時(shí)阻斷和防止大出血，栓塞術(shù)后可根據(jù)血β-HCG及陰道排出組織情況選擇治療異位妊娠的方法。（3）動(dòng)脈栓塞不影響其他止血措施的實(shí)施。（4）操作方法簡(jiǎn)單，可方便地進(jìn)行同一或其他血管的再次栓塞。（5）并發(fā)癥少，安全性高。（6）如果使用明膠海綿作為栓塞劑，于術(shù)后14～19 d可自行吸收，3個(gè)月完全吸收，使被栓塞血管再通，不影響再生育功能[9-10]。其次，子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)治療兩型CSP均療效確切，但兩者之間的效果存在顯著差異。彩超對(duì)CSP的分型，對(duì)臨床具有以下重要意義：臨床醫(yī)生根據(jù)彩超結(jié)果可對(duì)患者做出相對(duì)個(gè)體化的治療方案，例如在化療藥物劑量以及栓塞劑種類的選擇上等。對(duì)于分型不同的CSP患者，可分別交代患者清宮時(shí)以及術(shù)后的注意事項(xiàng)，以減少進(jìn)行二次治療的可能。