周晨煒 舒 政 孫 鳳 鄧小飛 葛琛瑾 鄒曉剛

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一種典型的外周動脈疾病，股淺動脈是主要累及的下肢動脈之一。CT血管造影(CTA)是臨床上用于評估ASO患者下肢動脈狹窄的主要方法[1]，多普勒超聲（DUS）作為下肢動脈常規(guī)檢查，其血流動力參數(shù)收縮期峰值血流速度（PSV）對臨床評估ASO患者下肢動脈狹窄具有重要參考價值[2]。盡管下肢CTA在技術(shù)上有著巨大的進(jìn)步，但在評估病變血管血流動力學(xué)改變方面依然具有局限性。近年來Choi等[3]在冠狀動脈CTA中引入了管腔內(nèi)密度衰減梯度(TAG)這一技術(shù)，可以為冠狀動脈CTA提供血流動力學(xué)信息，但TAG應(yīng)用于下肢動脈狹窄的相關(guān)研究尚未見報道。本研究初步探討股淺動脈TAG與管腔狹窄程度及PSV的關(guān)系，以確定TAG是否可以在下肢動脈CTA的基礎(chǔ)上反映血流動力學(xué)信息。

方 法

1．研究對象

回顧性搜集上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年1月至2017年5月病例資料完整的ASO患者40例，總計62條股淺動脈入組，所有病例均行超聲檢查并在隨后的0～12天（平均4天）行下肢動脈CTA檢查，其中男性26人(65%)，女性14人(35%)，有吸煙史10人(25%)，糖尿病史23人(57．5%)，高血壓史21人(52．5%)，40例患者的平均膽固醇及甘油三酯分別為 (4．4±1．1) mmol/L、(1．3±0．5) mmol/L。ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組2015年頒布的下肢動脈硬化閉塞癥診治指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除植入支架、多發(fā)鈣化及截肢的患肢；②排除患有急性或嚴(yán)重肝臟疾病者；③排除患有心功能不全、血管畸形及嚴(yán)重感染可導(dǎo)致循環(huán)障礙者。

2．CT下肢動脈造影檢查

采用 64 排 CT(Aquilion 64， Toshiba Medical Systems， Tokyo， Japan)行下肢 CTA 檢查，患者仰臥位，足先進(jìn)，掃描范圍自第11胸椎至踝關(guān)節(jié)以下水平。掃描參數(shù)：矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬度為0．5×64mm，螺距0．85，球管旋轉(zhuǎn)速度0．5s/圈，電壓120kV，管電流智能控制。動脈期掃描，采用高壓注射器將100ml非離子型對比劑（碘普羅胺，370mgI/ml）以4．0ml/s的流率經(jīng)肘正中靜脈注入，將ROI置入腹主動脈下端區(qū)域，注射對比劑10s后動態(tài)監(jiān)測ROI的CT值，達(dá)到120HU自動觸發(fā)，延遲時間12秒，掃描時間26～35秒，覆蓋范圍900～1150mm。

3．下肢動脈超聲多普勒檢查

采用Philips彩色多普勒超聲診斷儀(iU 22，Philips Medical Systems， Bothell， WA)行下肢股淺動脈超聲檢查，探頭頻率3～9MHz?；颊呷⊙雠P位，大腿外展、外旋、膝關(guān)節(jié)微屈，彩色多普勒血流顯像CDFI測量股淺動脈狹窄處遠(yuǎn)端收縮期峰值血流速度PSV，聲束與血流夾角≤60°。

4．TAG 的測定

將采集的下肢CTA數(shù)據(jù)（層厚1mm、間隔0．8mm）并傳輸至Vitrea2工作站進(jìn)行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）等后處理和分析，依據(jù)股淺動脈的生理走行，將開口處(腹股溝韌帶中點深面)至末端(股骨內(nèi)外髁上緣)劃定為分析區(qū)域，并在相應(yīng)位置軸位圖像上，將大小為3．0mm2ROI人工放置于管腔中央，在CPR圖像上以10mm為間隔從股動脈開口處到其末端處為止，分別測定ROI內(nèi)的CT值(HU)，并計算CT值與動脈開口至末端長度之間的線性回歸系數(shù)（圖1）。

5．基于CTA的股淺動脈狹窄程度分組

管腔狹窄率的計算參照公式（1－L/R）×100%，L代表管腔最狹窄處管腔直徑，R代表參照位置處的管腔直徑。并根據(jù)管腔狹窄的程度分為三組：A組為輕度狹窄組（＜50%）；B組為中度狹窄組（50%～75%）；C組為重度狹窄組（＞75%且≤100%）[4]。下肢CTA圖像由兩名有經(jīng)驗的評價者以血管為單位，對血管狹窄進(jìn)行盲法分析，意見不統(tǒng)一時，協(xié)商解決達(dá)成一致。

6．統(tǒng)計分析

采用SPSS 22．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用Kruskal Wallis檢驗比較上述不同狹窄組有無統(tǒng)計學(xué)差異，組間比較采用Dunn's multiple comparisons檢驗，結(jié)果以P＜0．05為有統(tǒng)計學(xué)意義。TAG與PSV之間的關(guān)系采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析。

結(jié) 果

1．股淺動脈狹窄分組情況

62條股淺動脈中，A組30條（48．4%），B組16條（25．8%），C組16條（25．8%，包括重度狹窄者14條，閉塞2條）。

2．不同狹窄組間TAG的比較

62條股淺動脈 TAG平均值為（-2．3±2．3）HU/10mm，三組間TAG的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（H=48．28，P＜0．001），TAG的絕對值隨著管腔狹窄程度的增加而增加(表1)。

表1 不同狹窄組間TAG的比較

圖1 A．顯示右側(cè)股淺動脈中下段中度狹窄。B．顯示在相對應(yīng)的平面放入ROI測定CT值。C．顯示該股淺動脈的TAG值。Distance：距離動脈開口處距離；Attenuation： CT值變化梯度。

3．TAG與PSV的相關(guān)性

62條股淺動脈PSV 平均值為（84．2±18．9）cm/s， TAG與對應(yīng)的PSV呈正性相關(guān)（r=0．5223，P＜ 0．0001）。

討 論

在臨床上，單純解剖學(xué)上的管腔狹窄并不能很好地預(yù)測血管狹窄病變的預(yù)后[5-6]。2007年由泛大西洋協(xié)作組頒布的TASCⅡ共識中明確指出，ASO的診斷應(yīng)當(dāng)包括解剖形態(tài)學(xué)以及血流動力學(xué)這兩方面，尤其強(qiáng)調(diào)血流動力學(xué)的檢測對于無癥狀A(yù)SO患者有重要意義[7]。Lackne等[8]運用試管模擬不同狹窄程度的血管腔并向其中灌注對比劑，再通過CT檢測獲得時間密度曲線后，發(fā)現(xiàn)該曲線的峰值與管腔狹窄程度具有相關(guān)性。隨后Choi等[3]引入的TAG，反映了對比劑通過管腔的下降率，在體外及臨床研究中發(fā)現(xiàn)其與冠狀動脈直徑狹窄程度呈線性相關(guān)，可以區(qū)分不同狹窄程度的冠狀動脈以及較好地反映冠脈血流，并且可單獨提高冠狀動脈CTA的診斷效能[9-10]。結(jié)合TAG的原理，我們試圖確定股淺動脈TAG與管腔狹窄程度及PSV之間的關(guān)系，并確定是否可以在下肢動脈CTA的基礎(chǔ)上反映血流動力學(xué)信息。

本研究首次將TAG應(yīng)用至股淺動脈狹窄的分析，結(jié)果顯示輕、中、重度狹窄組TAG的絕對值隨著股淺動脈狹窄程度的增大而增大。股淺動脈TAG值在不同狹窄程度之間的差異反映了對比劑濃度梯度的差異，對比劑濃度的變化最終反映在CT值的變化。股淺動脈狹窄處遠(yuǎn)端管腔內(nèi)的對比劑濃度因管腔直徑的減少、血流速度的放緩而下降，但當(dāng)管腔直徑的減少并不明顯時，管腔內(nèi)的對比劑濃度會被均勻分布在整條股淺動脈中，因此輕度狹窄的股淺動脈其對比劑CT值的下降率不如重度狹窄明顯。不同狹窄程度股淺動脈TAG值的這種變化趨勢與Choi等[3]應(yīng)用TAG診斷冠狀動脈狹窄的研究相似。多普勒超聲作為ASO患者的常規(guī)檢查，在檢測下肢動脈狹窄部位及其狹窄程度有著較高的靈敏度及特異度。相較于下肢CTA，多普勒超聲還能提供血流動力參數(shù)PSV，其數(shù)值的變化隨著測量點的不同而不同。隨著狹窄程度的增加，其狹窄處PSV值相應(yīng)增高，狹窄處近端及遠(yuǎn)端PSV值相應(yīng)減低[11]。在本研究中，TAG與PSV之間具有一定的相關(guān)性（r=0．5223，P＜0．0001），其結(jié)果與冠狀動脈TAG與血流儲備分?jǐn)?shù)FFR的相關(guān)性研究[10]相似。結(jié)合不同管腔狹窄程度之間TAG值的差異，可以在一定程度上反映不同狹窄程度股淺動脈的血流動力學(xué)信息。

本研究中，部分輕度狹窄的股淺動脈TAG呈正值，這與文獻(xiàn)報道的冠狀動脈TAG有所差別，可能的原因在于股淺動脈的管腔直徑的變化趨勢較為平順，在Park等[12]人的冠狀動脈TAG研究中發(fā)現(xiàn)TAG值與管腔直徑梯度TDG有相關(guān)性，TDG的絕對值越大TAG的絕對值也越大。對比冠狀動脈TAG，股淺動脈行程較長且管徑較粗，因此TAG絕對值更小，與此同時，股淺動脈內(nèi)的散在鈣化灶對CT值的影響共同導(dǎo)致了部分TAG呈正值。李嬌嬌等[13]運用自動軟件測定TAG取得了具有與手工測定較高的一致性的效果，有望大大節(jié)省TAG測定時間，有利于TAG技術(shù)的臨床應(yīng)用。值得注意的是，無論是測定冠狀動脈TAG還是下肢動脈TAG，統(tǒng)一CT掃描參數(shù)、對比劑濃度及對比劑速率是TAG測定的關(guān)鍵因素[3，9]。

本研究尚有以下局限性：①由于入組的患者同時接受了下肢CTA和超聲檢查，我們的回顧性研究并不能避免選擇性偏倚；②我們的研究結(jié)果來自于對已有臨床指征的ASO患者的分析，沒有設(shè)立正常對照組；③研究樣本量較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以減少抽樣誤差。

綜上所述，在常規(guī)下肢CTA中加入TAG的測定能夠在不改變常規(guī)下肢動脈CTA掃描模式、不增加額外輻射劑量及不需要特殊軟件的情況下，在顯示動脈形態(tài)學(xué)狹窄的同時增加其血流動力學(xué)信息，為臨床評估下肢動脈狹窄提供一種新的影像學(xué)方法，從而更好地造福廣大ASO患者。