王 華 王伯胤 王 挺 盧增新 趙振華

臨床資料

病例1：患者女性，49歲，半年前無明顯誘因下感上腹部不適，進食后明顯，無明顯腹痛。入院前一周感惡心伴伴反酸噯氣。CT檢查顯示胃體小彎側(cè)橢圓形實性占位（圖1），大小約1．5cm×0．9cm，病灶密度均勻，邊緣光整。平掃與雙期增強掃描病灶CT值分別約為52HU、81HU、95HU；同期胰腺CT值分別約為50HU、85HU、94HU。遂行胃鏡下胃壁全層切除術(shù)，術(shù)后病理病例證實為異位胰腺組織。隨訪患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

病例2：患者女性，19歲，入院前一周上腹部飽脹不適，無疼痛，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無黑便。CT檢查顯示胃體胃大彎側(cè)中下部后壁類圓形實性占位（圖2），大小約2．0cm×1．9cm，病灶邊緣局部欠光整。平掃與雙期增強掃描病灶CT值分別約為38HU、110HU、128HU；同期胰腺CT值分別約為45HU、112HU、125HU。遂行胃腫瘤切除術(shù)，術(shù)后鏡下可見腺泡和導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)，免疫組化顯示：IHC：CA199(+)、CD117(-)、CD34(-)、CK(+)、DM(-)、DoG-1(-)、EMA(+)、Ki-67(-)。 病 理 診斷為胃壁異位胰腺組織。

病例3：患者男性，57歲，入院1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力伴消瘦，無反酸、噯氣，無腹痛、腹瀉。血常規(guī)、腫瘤指標(biāo)未見異常。CT檢查顯示胃體小彎側(cè)類圓形實性占位，大小約2．5cm×2．2cm，病灶密度均勻，局部邊緣欠光整。平掃與雙期增強掃描病灶CT值分別約為44HU、48HU、93HU；同期胰腺CT值分別約為55HU、84HU、95HU。遂行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后鏡下可見腺泡和導(dǎo)管伴有普通的小葉結(jié)構(gòu)。免疫組化顯示：CA199(+)， CD68(-)，CEA(-)， CgA(灶 +)， CK(+)， CK20(-)， CK7(+)，Ki-67(+3%)， P53(-)， S-100(弱 +)， Syn(弱 +)。病理證實為胃壁異位胰腺組織。

病例4：患者男性，57歲，入院20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，納退，伴有上腹部輕微不適，無隱痛，無腹脹，無嘔吐，無返酸、噯氣，無黑便。CT檢查顯示胃竇部大彎側(cè)見橢圓形囊性占位（圖3），大小約1．2cm×0．6cm，病灶邊緣光整，增強掃描病灶內(nèi)囊性部分未見明顯強化。遂行胃腫瘤切除術(shù)，術(shù)后鏡下見大量平滑肌組織和導(dǎo)管，少量腺泡在其中穿插性生長，部分導(dǎo)管擴張成囊性，部分區(qū)域胰腺實性腺泡成巢團狀生長。免疫組化顯示：CK7(-)、CK20(-)、SMA(+)、DM(+)、P53(-)、Ki-67＜5%（＋）、Syn(±)、CgA(-)、S-100(-)。病理證實為胃壁異位胰腺。

病例5：患者男性，42歲，4年前因進食梗噎及惡心感，胃鏡檢查提示胃竇部大彎黏膜下腫物，考慮間質(zhì)瘤。入院前1周腹部氣竄感及腹瀉。CT檢查顯示胃竇部大彎側(cè)橢圓形實性占位，大小約2．0cm×1．4cm，病灶密度均勻，邊緣光整。雙期增強掃描病灶CT值分別約為 35HU、70HU、106HU；同期胰腺CT值分別約為 43HU、75HU、108HU。術(shù)后病理診斷為胃壁異位胰腺組織。

病例6：患者女性，59歲，入院1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部不適，無惡心、嘔吐，無明顯腹痛、腹脹，無乏力、納差。CT檢查顯示胃竇部實性結(jié)節(jié)，大小約1．0cm×0．8cm，病灶邊緣欠光整，中心見臍凹征象。雙期增強掃描病灶CT值分別約為：30HU、51HU、70HU；同期胰腺CT值分別約為46HuU、75HU、90HU。術(shù)后病理診斷為胃竇部異位胰腺組織。隨訪患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

討 論

異位胰腺又稱迷走胰腺或者副胰腺，是指發(fā)生于正常胰腺組織位置以外的胰腺組織，與胰腺本身無解剖學(xué)關(guān)系，異位胰腺是一種先天性異常，其發(fā)生機制一般認(rèn)為是由于胚胎時期胰腺原基與胃、腸壁產(chǎn)生非炎性粘連，在發(fā)育過程中粘連的原基逐漸分離，在臨近的胃壁或腸壁等位置繼續(xù)發(fā)育形成異位胰腺。目前CT診斷誤診率極高，因此，筆者分析我院6例經(jīng)手術(shù)病理證實的胃部異位胰腺并結(jié)合相關(guān)文獻，著重分析其CT特征，為術(shù)前影像學(xué)診斷提供依據(jù)。

圖1 A． CT平掃示胃體小彎側(cè)橢圓形實性腫塊（箭），病灶密度均勻，邊緣光整。B、C． 動脈期增強病灶強化較明顯，CT值約81Hu，靜脈期持續(xù)強化，CT值約95Hu。與正常胰腺強化程度基本一致。

圖2 A．平掃胃體大彎側(cè)中下部后壁類圓形軟組織腫塊，病灶與周圍正常胃壁分界不清，局部邊緣欠光整。B、C． 動脈期增強病灶強化明顯，CT值約110Hu，靜脈期持續(xù)強化，CT值約128Hu。與正常胰腺強化程度基本一致。

圖3 A、B．胃竇部囊性橢圓形結(jié)節(jié)（箭），雙期增強掃描病灶未見明顯強化。C．HE染色×200，鏡下見大量平滑肌組織及導(dǎo)管，少量腺泡在其中穿插性生長，部分導(dǎo)管擴張成囊性，部分區(qū)域胰腺實性腺泡成巢團狀生長。IHC：CK7(-)、CK20(-)、SMA(+)、DM(+)、P53(-)、Ki-67＜5%（＋）、Syn(±)、CgA(-)、S-100(-)

1．臨床及病理學(xué)特點

異位胰腺可見于消化道任何部位，最常見的部位為胃、十二指腸及近端空腸，而發(fā)生于胃部占所有異位胰腺的75%[1]。胃異位胰腺好發(fā)于胃竇，多見于大彎側(cè)[2]，在本組資料中，發(fā)生于胃竇部比率為50%，其余分別位于胃體小彎側(cè)和大彎側(cè)。胃異位胰腺臨床表現(xiàn)以上腹部脹痛不適為主，表現(xiàn)類似胃炎，缺乏特異性。

胃異位胰腺主要病理成分主要為腺泡和導(dǎo)管，根據(jù)構(gòu)成組織成分比例的不同分為4型：Ⅰ型由具有胰腺完整結(jié)構(gòu)腺泡、導(dǎo)管和胰島成分構(gòu)成；Ⅱ型由導(dǎo)管構(gòu)成；Ⅲ型由腺泡組織構(gòu)成；Ⅳ型由胰島細(xì)胞構(gòu)成。在增強掃描時Ⅰ型的強化程度接近正常胰腺組織；Ⅱ型由導(dǎo)管為主要成分者，強化程度通常弱于正常胰腺；Ⅲ型由腺泡為主要成分者強化程度通常高于正常胰腺[3]。

2．CT 特點

胃異位胰腺具有一定的影像學(xué)特征，本組資料中病灶大小范圍0．6cm×1．2cm～2．2cm×2．5cm，平均大小約1．3cm×1．7cm。形態(tài)上4例呈橢圓形表現(xiàn)，2例呈類圓形，1例顯示中央臍凹征。發(fā)生部位胃竇部3例，胃體小彎側(cè)2例，胃體小彎側(cè)1例。在陳振東[4]報道的13 例胃異位胰腺中，77%（10/13）病灶最長徑＜3．0cm，92%（12/13）發(fā)生于胃竇和胃體部，77%（10/13）病灶形態(tài)為橢圓形。

本組病例均經(jīng)平掃+雙期增強掃描，1例病灶呈囊樣改變，雙期增強未見明顯強化，后經(jīng)病理證實主要成分為大量增生的平滑肌、胰腺導(dǎo)管和少量腺泡，這也印證了Claudon 等[5]報道的胃異位胰腺囊性變與胰腺導(dǎo)管不規(guī)則擴張有關(guān)。其余5例增強后強化較明顯，與正常胰腺比較，有4例類似胰腺持續(xù)強化，其中2例雙期增強病灶CT值與胰腺相當(dāng)，2例強化程度較正常胰腺低，但CT值增加幅度接近，另1例增強后與胰腺比較無明顯規(guī)律性。上述病例在鏡下觀察均顯示胰腺腺泡和導(dǎo)管混合存在，本文未對病理再做詳細(xì)分型，但可以推斷異位胰腺在增強掃描時與正常胰腺所表現(xiàn)出的差異應(yīng)為腺泡和導(dǎo)管比例不同所致。

參閱國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)有不少作者[6-7]在尋找胃異位胰腺影像學(xué)特點時，對病灶長徑／短徑(LD／SD)比值進行過分析研究，認(rèn)為當(dāng)比值＞1．4時對提示本病有重要幫助，但在本組資料研究過程中發(fā)現(xiàn)，本組中有2例類圓形病灶，若病灶呈類圓形改變則并不適合此種觀點，何況本病病灶一般較小，同胃壁組織分界未必十分清晰，測量時產(chǎn)生的誤差會給長短徑比值帶來很大影響，國外也有學(xué)者[8]研究發(fā)現(xiàn)胃異位胰腺腺與其他黏膜下腫瘤之間的LD／SD值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此筆者并不認(rèn)同把長短徑比值作為本病診斷的重要鑒別點?！澳毎颊鳌奔床≡钪醒肟梢娪邢俟荛_口的臍樣凹陷，被認(rèn)為是診斷胃異位胰腺的特異性征象[9]，但在本文及相關(guān)文獻報道中出現(xiàn)此典型征象比率均較低。

綜上分析，在對胃異位胰腺進行診斷時，筆者認(rèn)為應(yīng)首先觀察病灶基本情況，對好發(fā)部位（胃竇周圍）、最大徑在3cm以內(nèi)突向胃腔生長的病灶應(yīng)認(rèn)真對比觀察病灶與正常胰腺雙期增強掃描情況，若兩者之間強化程度或增加幅度類似，則要考慮到本病的可能。在鑒別診斷中，最主要需與常見的胃間質(zhì)瘤區(qū)別：一般胃間質(zhì)瘤呈外生性或混合性生長，而異位胰腺向腔內(nèi)突出生長，另外胃間質(zhì)瘤通常較大（＞5cm）且易囊變壞死及增強后不均勻強化。