孫緒金 燕 林 李德炯 周 青

病例報道

患者女性，59歲。體檢超聲發(fā)現(xiàn)右腎實性回聲腫塊6個月余，近期超聲復(fù)查腫塊有所增大，遂入院；入院查：體溫36．5℃， 脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/75 mmHg；無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。腹平軟，雙腎未捫及包塊，雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無深壓痛及叩擊通，無反跳痛，無移動性濁音，未捫及淺表淋巴結(jié)，心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。實驗室檢查：血、尿常規(guī)及肝、腎功能無異常。

腹部CT平掃及增強：右腎上部右前外側(cè)腎實質(zhì)內(nèi)見一類圓形腫塊，CT平掃：腫塊與周圍腎實質(zhì)相比，呈等密度，密度均勻，邊緣光滑，最大截面約4．0cm×3．5cm，與腎實質(zhì)分界尚清，向腎外生長，腎實質(zhì)及腎竇受壓，CT增強：腫塊輕中度漸進(jìn)性均勻延遲強化，腫塊在皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、腎盂期的密度均明顯低于腎實質(zhì)的密度，呈相對低密度。平掃腫塊CT值約25HU（圖1），增強皮質(zhì)期CT值約36HU（圖2），增強髓質(zhì)期CT值約51HU（圖3），增強腎盂期CT值約63HU(圖4)。

手術(shù)病理：取第十二肋下斜切口，行右腎部分切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于腎上部，突向腎外生長。腎部分切除后，切開腫瘤，大小約4．0cm×4．0cm，包膜完整，與腎實質(zhì)分界清楚，外突部分與腎周脂肪囊無明顯粘連，剖面呈灰白、灰褐色，實性，質(zhì)地中等。鏡下所見：由非常小的腺泡組成，其間由數(shù)量不等的無細(xì)胞性間質(zhì)分隔，間質(zhì)可僅有水腫液組成或為透明變性的基質(zhì)，導(dǎo)致腺泡不同程度的擁擠。腫瘤細(xì)胞小，有少量嗜酸性胞質(zhì)，間質(zhì)很少，呈管狀及乳頭狀排列，核染色質(zhì)細(xì)，核仁不明顯。腫瘤細(xì)胞形成大小不一的小管，可見乳突狀結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為小管或囊腔內(nèi)的息肉狀突起和短的內(nèi)褶乳頭，形成腎小球樣外觀（圖5）。病理診斷：（右腎）后腎腺瘤。

討 論

后腎腺瘤（metanephric adenoma，MA）是一種罕見的腎臟原發(fā)性良性腫瘤，來源于腎臟胚胎殘留組織，約占腎臟良性腫瘤的0．2%，國內(nèi)外文獻(xiàn)至今報道僅200余例[1-3]，且多為個案報道。1992年由Brisigotti等提出并命名[4-6]，2004年WHO將其歸為組織發(fā)生和性質(zhì)相近的一組后腎源性腫瘤中，包括MA、后腎腺纖維瘤及后腎基質(zhì)瘤。MA病因不明，女性多見，可發(fā)生于任何年齡，但以50～60歲多見[7-9]，偶見于兒童，Arroyo等報道最小年齡僅15個月[3]。Davis等[10]研究指出，約10%～12%的MA患者可有紅細(xì)胞增多癥，明顯高于其他腎臟腫瘤；Yoshioka等[11]研究認(rèn)為，MA患者紅細(xì)胞增多可能與MA細(xì)胞產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素和細(xì)胞因子（GMCSF、G-CSF、IL-6、IL-8）有關(guān)。由于MA患者的臨床癥狀、體征多不明顯，實驗室檢查常無異常，多以體檢或其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，CT常表現(xiàn)為邊界清楚、突向腎外生長的類圓形腫塊，密度多數(shù)均勻，可呈稍低密度、稍高密度及等密度，增強掃描呈輕中度漸進(jìn)性強化，故此術(shù)前診斷困難。馬瑩等[12]通過分析5例后腎腺瘤CT表現(xiàn)后指出，后腎腺瘤可表現(xiàn)為稍低密度及稍高密度，可有囊變及鈣化，邊界清楚，增強呈輕中度強化，如女性患者合并紅細(xì)胞增多者應(yīng)高度懷疑本病。本例患者無明顯臨床癥狀及體征，體檢發(fā)現(xiàn)，血紅細(xì)胞正常，CT平掃腫塊與周圍腎實質(zhì)相比呈等密度，腫塊內(nèi)部密度均勻，增強后皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂期腫塊與腎實質(zhì)相比呈明顯低密度，輕中度漸進(jìn)性均勻強化，邊界更加清楚，大部分向腎外生長，腎實質(zhì)及腎竇受壓，未見囊變及鈣化。

圖1 CT平掃，右腎上部前外側(cè)腎實質(zhì)內(nèi)類圓形腫塊，與周圍腎實質(zhì)密度相仿，呈等密度，邊界清楚，密度均勻，明顯向腎外生長，CT值約25HU。圖2 增強皮質(zhì)期，腫塊輕度均勻強化，CT值約36HU。圖3 增強髓質(zhì)期，腫塊持續(xù)均勻強化，CT值約51HU。圖4 增強腎盂期，腫塊持續(xù)漸進(jìn)性均勻強化，強化幅度持續(xù)增加，CT值約63HU。圖5 腫瘤細(xì)胞小，有少量嗜酸性胞質(zhì)，間質(zhì)很少，呈管狀及乳頭狀排列，核染色質(zhì)細(xì)，核仁不明顯（20×10，HE）。

總之，MA缺乏典型的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，且本病罕見，術(shù)前易誤診，確診需依靠手術(shù)病理。在實際臨床工作中，應(yīng)與腎癌，特別是乏血供的嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌、嗜酸性細(xì)胞瘤、乏脂腎血管平滑肌脂肪瘤等鑒別，小兒及兒童還應(yīng)與腎母細(xì)胞瘤鑒別。