曹偉田 王 怡 周寧明

甲狀腺癌是常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，近年的流行病學(xué)研究顯示全球及我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病水平快速上升[1]，嚴(yán)重影響人群健康。目前外科切除仍是甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方式，尤其腔鏡下甲狀腺手術(shù)又具有切口隱蔽、瘢痕小等特點(diǎn)。但隨著醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變，患者不僅僅要求治療腫瘤，同時(shí)希望能保全甲狀腺的功能。隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是微波消融技術(shù)在肝臟內(nèi)成熟運(yùn)用，微波消融技術(shù)也被逐步應(yīng)用于甲狀腺病變的治療。本為主要通過(guò)回顧性分析，對(duì)超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌與腔鏡下外科手術(shù)切除進(jìn)行對(duì)比分析。

方 法

1．臨床資料

2016年1月1日至2016年12月31日復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；②病變局限于甲狀腺一側(cè)葉，對(duì)側(cè)甲狀腺無(wú)結(jié)節(jié)；③無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④手術(shù)方式為腔鏡手術(shù)和微波消融手術(shù)；⑤腔鏡手術(shù)醫(yī)師為我院頭頸外科后組；⑥患者為初發(fā)甲狀腺乳頭狀癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②病灶對(duì)側(cè)聲帶功能異常；③病灶大于4cm；④術(shù)前患者存在甲狀腺功能亢進(jìn)或減低；⑤嚴(yán)重的凝血功能障礙。患者根據(jù)自身意愿選擇手術(shù)方式并術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)。按上述標(biāo)準(zhǔn)入組患者55例，年齡25～75歲，平均年齡47．47歲±11．79歲，其中男性15例，女性40例，病灶大小1．2～22mm，平均大小6．89±4．53mm。其中手術(shù)組36例，微波組19例。兩者患者的一般資料及病灶大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性（表1）。

2．儀器與方法

腔鏡手術(shù)組：氣管插管，全身麻醉成功后，仰臥位，肩背部墊高，使頸后仰。按常規(guī)碘伏消毒手術(shù)野，鋪無(wú)菌巾、單。取胸骨上切跡上方1cm沿皮紋切開(kāi)約2．5cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，頸闊肌，提起頸闊肌，于頸闊肌深面鈍性分離，向上至甲狀軟骨，向下至胸骨上切跡。切開(kāi)頸白線，打開(kāi)甲狀腺假包膜顯露甲狀腺。腔鏡輔助下探查患側(cè)甲狀腺組織及周圍無(wú)明顯增大淋巴結(jié)。行患側(cè)甲狀腺根治術(shù)，生理鹽水沖洗殘腔，負(fù)壓球一根自切口引出固定。微波組：氣管插管，全身麻醉成功后，仰臥位，充分暴露頸部，按常規(guī)碘伏

采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。消毒手術(shù)野，鋪無(wú)菌巾、單。根據(jù)甲狀腺病灶的位置，用生理鹽水注入甲狀腺包膜周圍形成液體隔離帶。尖刀破皮，超聲引導(dǎo)下將微波針置入病灶內(nèi)，微波消融至病灶及周邊0．5cm被熱量形成的強(qiáng)回聲完全覆蓋（圖1），退針時(shí)對(duì)針道進(jìn)行快速消融。微波儀為南京康友醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)KY-2000型微波治療儀，使用KY-2450A無(wú)菌一次性微波針（外徑1．6mm，全長(zhǎng)10cm，微波發(fā)生端長(zhǎng)3mm，水循環(huán)冷卻）。超聲儀為GE-E8超聲診斷儀配12L線陣探頭。

3．觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥、費(fèi)用。并發(fā)癥參照2012版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，包括出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷(一過(guò)性或永久性低鈣血癥)、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥等。術(shù)后1個(gè)月檢查甲狀腺相關(guān)激素，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月超聲復(fù)查有無(wú)復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，微波組超聲造影觀察病灶是否完全消融（圖2）。

4．統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

腔鏡下手術(shù)組術(shù)后住院天數(shù)4～9天，平均5．47±1．44天，微波組術(shù)后住院天數(shù)2～8天，平均3．58±1．35天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），兩組術(shù)后住院天數(shù)存在差異，微波組少于腔鏡下手術(shù)組。

腔鏡下手術(shù)組住院費(fèi)用15824～25893元，平均21115±2964元，微波組住院費(fèi)用16352～25222元，平均21297±3855元，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），兩組住院費(fèi)用不存在差異，微波組住院費(fèi)用不高于腔鏡下手術(shù)組。

表1 兩組病例一般資料比較

表2 兩組手術(shù)后住院天數(shù)和費(fèi)用比較

表3 兩組并發(fā)癥比較

圖1 女性，36歲，甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌微波消融術(shù)中微波消融針形成氣體樣高回聲（白箭頭）。圖2 男性，34歲，甲狀腺右側(cè)葉下極乳頭狀癌微波消融術(shù)后超聲造影顯示消融范圍（白箭頭區(qū)）。

腔鏡下手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷2例，表現(xiàn)為聲音嘶啞，1例治療后恢復(fù)；2例喉上神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為飲水嗆咳，2例治療后恢復(fù)。微波組術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷1例，表現(xiàn)為聲音嘶啞，1個(gè)月后恢復(fù)。兩組并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），無(wú)差異性。

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病灶，往往無(wú)明顯癥狀，較難為患者發(fā)現(xiàn)，臨床體檢也難發(fā)現(xiàn)，在一般人群中通過(guò)觸診的檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%～76%[2]。其中5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性即甲狀腺癌，2009年我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率約6．56/10萬(wàn)[1]，而且發(fā)病率呈逐年上升。其中乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的70%，對(duì)于甲狀腺癌目前指南推薦的治療方法是手術(shù)。

微波消融技術(shù)作為一種新的微創(chuàng)治療方法，具有操作簡(jiǎn)便，安全有效，創(chuàng)傷小、時(shí)間短、可重復(fù)等特點(diǎn)，為甲狀腺結(jié)節(jié)的治療提供一種新的選擇。Baek等[3]聯(lián)合多中心射頻消融治療了1459例患者的1543個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生率為3．3%，其中最多見(jiàn)的是聲音改變和出血，發(fā)生率均為1．02%，證明了熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的安全性。Yue等[4]報(bào)道447個(gè)病灶微波消融臨床研究隨訪顯示6個(gè)月結(jié)節(jié)縮小率為65%，丁千等[5]報(bào)道68例87枚甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪，顯示12個(gè)月結(jié)節(jié)縮小率高達(dá)93%同時(shí)又不影響甲狀腺功能，進(jìn)一步證明微波熱消融技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究微波組19例及腔鏡下手術(shù)組36例甲狀腺乳頭狀癌6個(gè)月的隨訪均未見(jiàn)殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，同時(shí)本研究顯示微波組住院天數(shù)較腔鏡手術(shù)組減少，但費(fèi)用無(wú)明顯差異。本研究微波組麻醉方式為全身靜脈麻醉，部分學(xué)者[6]微波手術(shù)時(shí)采用利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后觀察1天即可出院，無(wú)疑更可減少患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用。同時(shí)手術(shù)組由于切除一側(cè)甲狀腺葉，喪失部分甲狀腺組織，導(dǎo)致甲狀腺功能不足，出現(xiàn)甲減，文獻(xiàn)[7]顯示即使是一側(cè)甲狀腺部分切除甲減發(fā)生率仍可高達(dá)46%。雖然可通過(guò)藥物補(bǔ)充甲狀腺素，但患者必須終生服藥，而且外源性甲狀腺素會(huì)對(duì)患者造成多器官損傷。同時(shí)由于外源性甲狀腺素缺乏內(nèi)源性甲狀腺素生物反饋精準(zhǔn)調(diào)節(jié)，患者必須定期隨訪甲狀腺功能并根據(jù)甲狀腺激素水平及時(shí)調(diào)整用藥。另外，手術(shù)組會(huì)在暴露的頸部留下瘢痕，影響美觀，給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，而微波組僅在穿刺點(diǎn)處形成微小疤痕，不影響美觀。

本研究微波組19例1例術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，主要由于病灶靠近甲狀腺深面包膜，雖通過(guò)穿刺建立“液體隔離帶”，但微波針穿刺進(jìn)針過(guò)程中對(duì)甲狀腺及周邊組織擠壓，使得“液體隔離帶”范圍縮小，無(wú)法有效避免熱損傷，從而造成喉返神經(jīng)損傷。本研究微波組并發(fā)癥發(fā)生率5．26%（1/19）較腔鏡手術(shù)組11．11%（4/36）低，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），考慮可能與本研究樣本量少有關(guān)。胡越等[8]劉玉輝等[9]對(duì)微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)與常規(guī)手術(shù)切除比較發(fā)現(xiàn)微波消融的并發(fā)癥明顯低于常規(guī)手術(shù)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

雖然微波消融甲狀腺乳頭狀癌具有住院天數(shù)少、創(chuàng)傷小、最大程度保留正常甲狀腺組織、瘢痕小等特點(diǎn)，但微波消融無(wú)法進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。而20%～90%的分化型甲狀腺癌患者在確診時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌患者(尤其是≥45歲者)復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素[10]。所以術(shù)前明確有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)甲狀腺癌的微波消融尤為重要。

目前本研究目前處于探索階段、樣本量小，隨訪時(shí)間短，需大樣本多中心對(duì)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效進(jìn)行進(jìn)一步研究。

結(jié) 論

超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌較腔鏡下外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、美觀、恢復(fù)快的特點(diǎn)，而且最大程度保留正常甲狀腺組織，適用于明確無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌。