李玉軍 陳永振 黃錦輝 何雪明 楊樂(lè) 梁業(yè)成 薛博廣 梁天喜

【摘要】 目的 通過(guò)對(duì)比腺樣體低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)與傳統(tǒng)腺樣體切割結(jié)合鼓膜穿刺抽液術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的差異，尋求治療兒童分泌性中耳炎的最佳手術(shù)方式，以提高臨床療效。方法 隨機(jī)將180例腺樣體肥大并發(fā)分泌性中耳炎患兒分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組90例，試驗(yàn)組采用腺樣體低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)腺樣體切割結(jié)合鼓膜穿刺抽液術(shù)治療，術(shù)后觀察比較兩組的療效及相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 試驗(yàn)組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組的感染率、手術(shù)時(shí)間、出血量、治愈出院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腺樣體低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)治療兒童分泌性中耳炎臨床療效確切，安全可靠，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腺樣體低溫等離子消融術(shù)；CO2激光；兒童分泌性中耳炎；傳統(tǒng)腺樣體切割術(shù)

中圖分類號(hào)：R764.21 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.010

【Abstract】 Objective To seek the best operative method for the treatment of secretory otitis media in children by comparing difference between adenoid hypothermia plasma ablation combined with CO2 laser and traditional adenoid incision combined with tympanic membrane aspiration，so as to improve the clinical efficacy of secretory otitis media in children.Methods 180 children with adenoid hypertrophy complicated with secretory otitis media were randomly divided into experimental group and control group，with 90 cases in each group.The experimental group were given adenoid hypothermia plasma ablation combined with CO2 laser，while the control group were given traditional adenoid incision combined with tympanic membrane aspiration.And then，the curative effect and related indexes of the two groups after the operation were observed and compared.Results Total clinical effective rate in the experimental group was significantly higher than that in the control group（P<0.05），and difference was statistically significant.And operation time and cure time of the experimental group was shorter，the amount of blood loss was less，and infection rate and the incidence of complications were lower than those of the control group（P<0.05），difference was statistically significant.Conclusion Adenoid hypothermia plasma ablation combined with CO2 laser for the treatment of secretory otitis media in children is effective，safe and reliable，which is worth popularizing and applying.

【Key words】 adenoid hypothermia plasma ablation；CO2 laser；secretory otitis media in children；traditional adenoid incision

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是耳鼻喉科常見(jiàn)病多發(fā)病，以中耳腔積液為主要病理過(guò)程，屬于非化膿性炎癥[1～3]，臨床常常表現(xiàn)為聽(tīng)力下降。如果發(fā)生于兒童則往往后果更為嚴(yán)重，不僅導(dǎo)致聽(tīng)力下降，還可進(jìn)一步影響后續(xù)的生長(zhǎng)發(fā)育。目前研究發(fā)現(xiàn)，兒童SOM發(fā)病重要病因?yàn)橄贅芋w肥大（adenoidal hypertrophy，AH）。單純的兒童AH亦是兒科常見(jiàn)病，同樣會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)力降低及發(fā)育受影響，因此對(duì)于兒童AH一旦診斷明確應(yīng)盡早施行手術(shù)[4～6]。故兒童AH伴SOM就更具有危害性，近年來(lái)越來(lái)越引起了醫(yī)療界的重視。所以尋找最佳的治療方法成了刻不容緩的事情。本研究旨在通過(guò)對(duì)比腺樣體低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)與傳統(tǒng)腺樣體切割結(jié)合鼓膜穿刺抽液術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的差異，找出治療兒童分泌性中耳炎更好的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2015年6月至2017年5月收治的180例腺樣體肥大并發(fā)分泌性中耳炎患兒為研究對(duì)象，均經(jīng)電子鼻咽鏡檢查證實(shí)為腺樣體肥大。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組90例，試驗(yàn)組采用腺樣體低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)腺樣體切割結(jié)合鼓膜穿刺抽液術(shù)治療。兩組患者在一般基線資料、術(shù)前病程、腺樣體肥大程度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

均符合選取標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO制定的關(guān)于腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；腺體厚度與鼻咽腔前后徑比值（A/N）≥0.71；符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》關(guān)于兒童分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。監(jiān)護(hù)人知情同意，符合我院倫理委員會(huì)規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①地中海貧血、精神障礙患兒；②心、肝、腎臟器功能不全；③非腺體肥大所致的器官病變。

1.3 治療方法

兩組患兒入院后均給予標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)治療，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后用藥均按標(biāo)準(zhǔn)化管理。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)腺樣體切割結(jié)合鼓膜穿刺抽液術(shù)治療。試驗(yàn)組：予低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)治療，體位及麻醉與對(duì)照組相同，消融方向和順序與對(duì)照組相同，邊消融邊止血，消融完成后沖洗口鼻腔。同時(shí)應(yīng)用CO2激光1.0 W打孔鼓膜，直徑1～2 mm，負(fù)壓吸取黏稠及膠凍樣鼓室分泌物，注入地塞米松沖洗中耳腔2～3次。術(shù)后密切關(guān)注兩組患兒咽部及呼吸情況，同時(shí)給予常規(guī)抗感染、止血等對(duì)癥治療。患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)及聲導(dǎo)抗等?？己擞涗浿笜?biāo)：感染率、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等。

1.4 腺樣體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]

根據(jù)鼻塞癥狀改善情況及腺樣體殘留情況分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。痊愈：臨床主要癥狀均消失，無(wú)腺樣體殘留，未發(fā)生咽部損傷；顯效：臨床主要癥狀基本消失，有少量腺樣體殘留，未發(fā)生咽部損傷；有效：臨床主要癥狀明顯改善，有腺樣體殘留，咽部輕微損傷；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重。

1.5 兒童分泌性中耳炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]

根據(jù)臨床癥狀及耳鏡檢查結(jié)果分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。痊愈：臨床癥狀消失，鼓膜顏色恢復(fù)正常呈灰白色，動(dòng)度好，光錐正常，純音聽(tīng)閾示聽(tīng)力恢復(fù)正常，鼓室導(dǎo)抗圖為A型；顯效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常，鼓膜顏色及光錐未完全恢復(fù)正常，鼓膜活動(dòng)尚可，純音聽(tīng)閾示聽(tīng)力較術(shù)前明顯提高，但仍未恢復(fù)正常，鼓室導(dǎo)抗圖為A型或C型；有效：患兒臨床癥狀較前減輕，純音測(cè)聽(tīng)示聽(tīng)力較術(shù)前提高10～15 dB，鼓膜內(nèi)陷不明顯，鼓室導(dǎo)抗圖由B型轉(zhuǎn)為C型，或由C型轉(zhuǎn)為A型或C型曲線，鼓室峰壓值較術(shù)前增加；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，鼓膜顏色及光錐仍不正常，鼓膜活動(dòng)差，純音聽(tīng)閾示聽(tīng)力較術(shù)前無(wú)改善，鼓室導(dǎo)抗圖仍為B型。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），試驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.923，P<0.01），試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.099，P<0.01），試驗(yàn)組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。而兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病，臨床癥狀以中耳炎合并腺樣體肥大的綜合表現(xiàn)為主。腺樣體又被稱為咽扁桃體，是兒童時(shí)期重要的免疫組織，是咽部淋巴系統(tǒng)的重要組成部分，也是兒童時(shí)期全身防御系統(tǒng)中重要的一個(gè)天然屏障，其位置較深，一旦發(fā)生感染會(huì)出現(xiàn)充血性炎癥反應(yīng)，其血管通透性明顯增加，大量炎性物質(zhì)分泌，加重了其鄰近組織的水腫，同時(shí)炎癥蔓延至鄰近組織。其臨床表現(xiàn)多樣，鼻腔阻塞性癥狀及聽(tīng)力系統(tǒng)損害為主要特征[11]，如鼻塞、打鼾及聽(tīng)力下降。研究發(fā)現(xiàn)，大部分兒童SOM病程較長(zhǎng)，發(fā)病隱匿同時(shí)不能及時(shí)就診，往往就診時(shí)已經(jīng)呈現(xiàn)慢性SOM表現(xiàn)，炎癥多呈現(xiàn)滲出粘連改變，增加了治療難度，對(duì)于兒童聽(tīng)力及后續(xù)的生長(zhǎng)發(fā)育影響較大，具有嚴(yán)重的社會(huì)危害性[12]。其治療方法分為保守治療和外科治療。但是小兒腺樣體肥大且已并發(fā)中耳炎等并發(fā)癥時(shí)，最有效的方法是手術(shù)治療[13]。外科治療中，腺樣體切除術(shù)（adenoidectomy，AT）治療兒童SOM具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的歷史。19世紀(jì)首次采用AT為腺樣體肥大的患者進(jìn)行手術(shù)并取得了較為理想的效果，此后該技術(shù)便廣泛應(yīng)用于腺樣體肥大引起的相關(guān)疾病，如SOM、急性中耳炎、鼻竇炎等[14]。尤其對(duì)于SOM伴腺樣體肥大的兒童，AT一直被認(rèn)為是重要手術(shù)策略[15]。但是分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的患兒在腺樣體切除術(shù)后，其病程、腺樣體肥大的程度、咽鼓管功能及合并兒童鼻竇炎、兒童變應(yīng)性鼻炎等因素會(huì)影響分泌性中耳炎的轉(zhuǎn)歸。患兒因鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎導(dǎo)致鼻塞、流涕等癥狀，且長(zhǎng)期炎癥可致分泌物及細(xì)菌等逆行至咽鼓管和中耳，影響咽鼓管功能，破壞中耳結(jié)構(gòu)，從而影響分泌性中耳炎的預(yù)后，因而在治療時(shí)應(yīng)加以注意。而且咽鼓管功能恢復(fù)需要一定的時(shí)間，與是否合并變應(yīng)性鼻炎、兒童鼻竇炎等有較大關(guān)系。

目前對(duì)于腺樣體手術(shù)治療有傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)及低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)，兩種方法各有利弊，傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是器械簡(jiǎn)單，操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)論上級(jí)醫(yī)院以及基層醫(yī)院都可開(kāi)展，但缺點(diǎn)是手術(shù)操作耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中出血多，對(duì)鄰近組織器官不熟悉可造成大出血及損失，術(shù)后并發(fā)癥較多。腺樣體低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)是新興手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，手術(shù)耗時(shí)較短，術(shù)后并發(fā)癥較少，但其器械要求較高。隨著醫(yī)療硬件設(shè)施的不斷完善，該項(xiàng)技術(shù)相比于傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加明顯。本研究選取的試驗(yàn)組90例患兒給予腺樣體低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)治療后有效率明顯高于對(duì)照組，可見(jiàn)經(jīng)腺樣體低溫等離子消融結(jié)合CO2激光治療后，去除了阻塞因素，改善了鼻腔通氣情況，有利于咽鼓管功能的恢復(fù)，從而對(duì)分泌性中耳炎有顯著療效。研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除術(shù)后兒童分泌性中耳炎患者的聽(tīng)力改善明顯，試驗(yàn)組病例中大多數(shù)患兒治愈率較高，但仍有小部分患兒未治愈僅為好轉(zhuǎn)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組。而且，其手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)在手術(shù)時(shí)邊消融邊止血，直接封閉血管，手術(shù)過(guò)程中基本不出血，術(shù)中對(duì)組織的牽拉擠壓作用小，術(shù)后疼痛感較輕，傷口反應(yīng)較輕，咽部水腫不明顯，術(shù)后恢復(fù)快[16]。

綜上所述，腺樣體低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的應(yīng)用，具有手術(shù)時(shí)間短，出血少，復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，可最大限度減少手術(shù)中對(duì)鄰近器官組織的損傷，促進(jìn)術(shù)后患兒的恢復(fù)，降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)更安全、有效。CO2激光鼓膜造孔的優(yōu)勢(shì)在于利用激光的熱效應(yīng)在孔的邊緣形成局部凝固或碳化，造成組織愈合時(shí)間延長(zhǎng)，一般3周左右，達(dá)到延長(zhǎng)引流的目的。而鼓膜切開(kāi)術(shù)的刀尖刺入過(guò)深，而且臨床治療效果不明顯，且并發(fā)癥較多。所以CO2激光鼓膜造孔安全可靠、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、開(kāi)窗孔邊緣整齊，既解除中耳負(fù)壓又保證了中耳引流通暢，并發(fā)癥少，中耳恢復(fù)功能好。腺樣體低溫等離子消融結(jié)合CO2激光術(shù)可作為治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的常規(guī)臨床術(shù)式推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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