——張 敏 張 想 徐 燕

日間手術(shù)(ambulatory surgery)是指擇期手術(shù)患者，在完成術(shù)前檢查和手術(shù)預(yù)約的基礎(chǔ)上，在一個(gè)工作日內(nèi)入院、手術(shù)并在24h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式[1]。中國近幾年來日間手術(shù)發(fā)展的勢(shì)頭十分迅猛，但由于起步較晚，目前日間手術(shù)醫(yī)療仍處于初級(jí)階段?；颊邼M意度是對(duì)日間手術(shù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[2]，確保手術(shù)收費(fèi)準(zhǔn)確是提升患者滿意度的一個(gè)重要因素。流程管理(Process Management)是一種以端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)提高組織業(yè)務(wù)效績(jī)?yōu)槟康牡南到y(tǒng)化方法[3]。提高工作效率和質(zhì)量的有效途徑就是優(yōu)化各個(gè)工作環(huán)節(jié)和流程[4]。通過流程管理，建立了富有成效的收費(fèi)管理方式，效果顯著，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 基本情況

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院為大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，東部院區(qū)于2013年成立日間手術(shù)中心，共有12間手術(shù)房間，其中有7間日間手術(shù)房間，承擔(dān)泌尿科、眼科、乳腺外科、普外科、婦科、骨科、整形外科、五官科等13個(gè)科室的手術(shù)任務(wù)，2016年手術(shù)量19 098 例，日均手術(shù)量80臺(tái)左右。護(hù)理人員26名，平均年齡29.08歲；主管護(hù)師2名，護(hù)師5名，護(hù)士19名。

2 實(shí)踐

2.1 造成手術(shù)收費(fèi)錯(cuò)誤的主要原因

該院手術(shù)收費(fèi)包括手術(shù)費(fèi)用及耗材費(fèi)用兩部分，計(jì)費(fèi)由巡回護(hù)士完成。分析2014年-2015年手術(shù)收費(fèi)錯(cuò)誤主要原因?yàn)椋?1)手術(shù)中使用的高值耗材產(chǎn)品較多，巡回護(hù)士未仔細(xì)核對(duì)產(chǎn)品規(guī)格型號(hào)，錯(cuò)收耗材費(fèi)用；(2)日間手術(shù)的住院時(shí)間段分半日日間、當(dāng)日出院、24H內(nèi)出院3種情況，發(fā)生的2起手術(shù)費(fèi)用漏收均是因?yàn)榛颊咛崆俺鲈海中g(shù)費(fèi)用未及時(shí)錄入電腦；(3)財(cái)務(wù)科無法得知手術(shù)的具體情況，日間收費(fèi)處核賬環(huán)節(jié)有缺陷，手術(shù)收費(fèi)缺乏有效監(jiān)管；(4)兩年以下的輪轉(zhuǎn)護(hù)士有8位，年輕化尤為突出。年輕護(hù)士不熟悉工作流程，對(duì)手術(shù)方式不了解，對(duì)各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)模糊，概念不清；(5)日間手術(shù)節(jié)奏快，護(hù)理人員工作繁忙，易于造成疏漏。

2.2 優(yōu)化日間手術(shù)收費(fèi)流程

2.2.1 優(yōu)化高值耗材管理流程 手術(shù)室要求醫(yī)生將高值耗材的需求在電子手術(shù)通知單注明，物品管理員提前1天電話聯(lián)系主刀醫(yī)生，再次確認(rèn)手術(shù)中的高值耗材需求。自行設(shè)計(jì)手術(shù)房間高值耗材使用登記表，包括名稱、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、臺(tái)次、余量等信息。手術(shù)當(dāng)日早晨，巡回護(hù)士與物品管理員雙人核對(duì)，拿取高值耗材并登記。要求巡回護(hù)士拆到手術(shù)臺(tái)后即在登記表上記錄數(shù)量并完成記費(fèi)，電腦錄入后必須由洗手護(hù)士或手術(shù)醫(yī)生兩人核對(duì)，主刀醫(yī)生下臺(tái)后在計(jì)費(fèi)單上簽字確認(rèn)。術(shù)中如需添加物品，必須在使用登記表及庫房登記本上注明。手術(shù)結(jié)束，要求巡回護(hù)士和核賬員雙人核對(duì)剩余物品。高值庫房設(shè)基數(shù)，安裝監(jiān)控，物品管理員每日晨8:00前完成庫房盤查，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

表1 2014年-2016手術(shù)收費(fèi)錯(cuò)誤例數(shù)比較

年份手術(shù)量(臺(tái))手術(shù)費(fèi)用漏收(例)手術(shù)費(fèi)用錯(cuò)誤(例)手術(shù)耗材漏收(例)耗材收費(fèi)錯(cuò)誤(例)收費(fèi)錯(cuò)誤率(%)2014年15 50615260.0902015年16 03312350.0682016年19 09801200.015*

注：P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2.2 優(yōu)化手術(shù)收費(fèi)記費(fèi)流程 優(yōu)化手術(shù)收費(fèi)賬單，將常用耗材收費(fèi)編碼及具體的規(guī)格型號(hào)做在1張收費(fèi)單上，方便護(hù)士記費(fèi)及核查。要求手術(shù)費(fèi)由主刀醫(yī)生確認(rèn)及簽字。該院手術(shù)收費(fèi)采用電腦計(jì)費(fèi)，建立常見的手術(shù)收費(fèi)模版，將常用項(xiàng)目進(jìn)行先后排序，并將計(jì)量單位統(tǒng)一改成0，要求巡回護(hù)士逐項(xiàng)錄入數(shù)量，并在手術(shù)結(jié)束后5分鐘內(nèi)完成收費(fèi)，兩小時(shí)內(nèi)必須交于核賬人員審核。

2.2.3 加強(qiáng)核賬流程管理 科內(nèi)培訓(xùn)專職核賬員，核賬員下班后由值班護(hù)士負(fù)責(zé)核賬工作，要求核賬員根據(jù)計(jì)費(fèi)單及電腦內(nèi)計(jì)價(jià)內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)各個(gè)項(xiàng)目并標(biāo)注，發(fā)現(xiàn)有誤及時(shí)溝通解決；根據(jù)手術(shù)排班信息查對(duì)每一臺(tái)手術(shù)并標(biāo)注，避免遺漏。

2.2.4 完善收費(fèi)信息系統(tǒng) 增加手術(shù)費(fèi)用“確認(rèn)”功能鍵，即手術(shù)排班系統(tǒng)內(nèi)的患者必須由手術(shù)室點(diǎn)擊“出院確認(rèn)”才能辦理出院手續(xù)，有效攔截提前辦理出院而手術(shù)室未完成核賬的情況。新舊流程圖對(duì)比詳見圖1、圖2。

圖1 舊收費(fèi)流程圖

2.2.5 加強(qiáng)培訓(xùn)及督查 對(duì)新進(jìn)科室的護(hù)理人員進(jìn)行日間手術(shù)室相關(guān)?？评碚撝R(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)，由高年資護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一帶教。規(guī)定巡回護(hù)士必須由N1能級(jí)護(hù)士(手術(shù)室工作滿兩年以上)擔(dān)任，保證工作效率及準(zhǔn)確率。

圖2 新收費(fèi)流程圖

3 結(jié)果

通過優(yōu)化日間手術(shù)室的收費(fèi)管理流程，2016年手術(shù)收費(fèi)錯(cuò)誤率明顯下降，發(fā)生的1例手術(shù)費(fèi)用錯(cuò)誤及2例手術(shù)耗材漏收均在核賬環(huán)節(jié)有效把控，未造成嚴(yán)重后果，與2014年及2015年相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

4 討論

日間手術(shù)的集中化管理模式可以大大提高醫(yī)療服務(wù)的效率，使醫(yī)療質(zhì)量與安全得以最大保障[5]。該院的日間手術(shù)的穩(wěn)步推進(jìn)，使“仁濟(jì)模式”得到了進(jìn)一步的推廣，起到了積極的引領(lǐng)和標(biāo)桿作用。2016年日間手術(shù)占全院手術(shù)總量的40.5%， 其中Ⅲ、 Ⅳ級(jí)大手術(shù)比例提高到39.4%。日間手術(shù)格局進(jìn)一步調(diào)整，新增半日日間模式。但是如何應(yīng)對(duì)新形勢(shì)帶來的挑戰(zhàn)，確保每個(gè)環(huán)節(jié)的順暢，這對(duì)日間手術(shù)室的工作提出了更高的要求。優(yōu)化日間手術(shù)的收費(fèi)管理流程，對(duì)于建立一個(gè)更加科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的日間工作流程具有重要作用。我國日間手術(shù)支付方式有多種，部分地區(qū)已在積極進(jìn)行日間手術(shù)打包支付的嘗試[6]，但上海地區(qū)大部分醫(yī)院目前仍采用項(xiàng)目收費(fèi)方式。如何保證在較短的時(shí)間內(nèi)，節(jié)約每一個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間，準(zhǔn)確、有序、高效地完成完成各項(xiàng)工作，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，該院的手術(shù)收費(fèi)管理方式值得借鑒。