王俊鋒 陳正超 崔 斌 何映東 楊 朔 沈玉卿 楊 莉

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

我國(guó)公立醫(yī)院收入的補(bǔ)償機(jī)制主要來(lái)源于政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)（包括檢查、診療等）收費(fèi)、藥品銷(xiāo)售收入三個(gè)方面。［1］由于政府財(cái)政投入力度減弱以及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的限制，醫(yī)院的主要收入來(lái)源于藥品加成的利潤(rùn)，即以藥養(yǎng)醫(yī)行為，這是導(dǎo)致藥價(jià)虛高、看病貴的原因之一。為了應(yīng)對(duì)該問(wèn)題，2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，原國(guó)家衛(wèi)生部首次正式提出了“逐漸取消藥品加成”的改革設(shè)想。北京也在不斷推進(jìn)取消藥品加成的改革。全國(guó)各地為貫徹落實(shí)關(guān)于公立醫(yī)院改革的部署，正在逐漸展開(kāi)醫(yī)藥分開(kāi)改革，大多數(shù)地區(qū)以取消藥品加成提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加財(cái)政補(bǔ)償為主，北京2012年試點(diǎn)改革，在此基礎(chǔ)上增設(shè)了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，對(duì)積極探索公立醫(yī)院改革方向和發(fā)展模式具有重要示范意義。自2017年4月8日起，北京在全市公立醫(yī)院范圍內(nèi)進(jìn)行全面的醫(yī)藥分開(kāi)改革，目前改革效果仍有待研究。分析試點(diǎn)改革方案，不僅對(duì)北京市全面實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)改革的完善和改進(jìn)具有重要意義，而且對(duì)全國(guó)各地區(qū)醫(yī)藥分開(kāi)改革的進(jìn)行提供借鑒。目前對(duì)其他省市醫(yī)藥分開(kāi)政策的研究較多［2-4］，對(duì)北京市取消藥品加成試點(diǎn)的研究較少，且大多以描述性對(duì)比分析為主［5-6］，有研究對(duì)北京市醫(yī)藥分開(kāi)政策實(shí)施效果進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)藥品價(jià)格、門(mén)診費(fèi)用、患者滿(mǎn)意度三個(gè)層次對(duì)5家試點(diǎn)醫(yī)院和3家非試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比分析。［5］WeiTian等的研究則對(duì)北京積水潭醫(yī)院和五家試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)前后門(mén)診和住院的就診量和費(fèi)用進(jìn)行描述性分析［6］。本研究利用倍差法對(duì)2012年北京市醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究對(duì)象為北京市5家試點(diǎn)改革醫(yī)院（友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、天壇醫(yī)院）和北京市除中醫(yī)醫(yī)院外的所有非試點(diǎn)三甲公立醫(yī)院的醫(yī)保患者。以五家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?；颊邽楦深A(yù)組，其他三甲公立醫(yī)院醫(yī)?；颊邽閷?duì)照組。

1.2 資料來(lái)源

采集2011—2014年北京市醫(yī)保抽樣數(shù)據(jù)庫(kù)中所有三甲醫(yī)院診斷為缺血性心臟病的住院病例。該數(shù)據(jù)庫(kù)以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，用機(jī)械抽樣方法按比例抽取各樣本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦信息系統(tǒng)中城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保者。病例信息包括：患者編碼、就診醫(yī)院、就診醫(yī)院分級(jí)、第一診斷名稱(chēng)、就診時(shí)間、就診費(fèi)用、用藥明細(xì)、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、診療費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用、綜合服務(wù)費(fèi)用、臨床服務(wù)費(fèi)用等內(nèi)容。

1.3 分析方法

以住院缺血性心臟病數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用有對(duì)照的前后比較研究設(shè)計(jì)，其中實(shí)施取消藥品加成的5家試點(diǎn)醫(yī)院為干預(yù)組，其他除中醫(yī)醫(yī)院外的非試點(diǎn)三甲公立醫(yī)院為對(duì)照組。首先采用傾向性評(píng)分進(jìn)行匹配，然后應(yīng)用雙重差分模型進(jìn)行分析：

其中Yit為因變量，為住院總醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用等反映患者醫(yī)療費(fèi)用及其構(gòu)成的指標(biāo)。Xi是患者的個(gè)人特征，包括年齡、性別等信息。Gi和Tt分別為醫(yī)院分組和干預(yù)前后的虛擬變量。Gi＝0和1，分別表示醫(yī)院為非試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)醫(yī)院。Tt＝0和1，分別表示就診時(shí)間在試點(diǎn)政策實(shí)施前和實(shí)施后。通過(guò)觀(guān)察β4的數(shù)值，可以看出政策實(shí)施對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響。各因變量和自變量詳見(jiàn)表1和表2。

表1 回歸模型因變量的設(shè)置與說(shuō)明

變量維度 具體變量包括自付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用西藥費(fèi)用 單次住院使用西藥費(fèi)用總和中藥費(fèi)用 單次住院使用中藥費(fèi)用總和實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用 單次住院實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用總和影像檢查費(fèi)用 單次住院影像檢查費(fèi)用總和耗材費(fèi)用 單次住院使用耗材費(fèi)用總和綜合服務(wù)費(fèi)用 單次住院綜合性服務(wù)費(fèi)用總和、綜合服務(wù)即為醫(yī)療服務(wù)臨床診療費(fèi)用 單次住院專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總和、臨床診療包括手術(shù)、有創(chuàng)檢查、各系統(tǒng)診療費(fèi)用占比 基金支付費(fèi)用占比 基金支付費(fèi)用除以總費(fèi)用自付總費(fèi)用占比 自付費(fèi)用與自費(fèi)費(fèi)用之和除以總費(fèi)用西藥費(fèi)用占比 西藥費(fèi)用除以總費(fèi)用中藥費(fèi)用占比 中藥費(fèi)用除以總費(fèi)用實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用占比 實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用除以總費(fèi)用影像檢查費(fèi)用占比 影像檢查費(fèi)用除以總費(fèi)用耗材費(fèi)用占比 耗材費(fèi)用除以總費(fèi)用綜合服務(wù)費(fèi)用占比 綜合服務(wù)費(fèi)用除以總費(fèi)用臨床診療費(fèi)用占比 臨床診療費(fèi)用除以總費(fèi)用項(xiàng)目使用數(shù)量 西藥數(shù)量 西藥使用數(shù)量總和指標(biāo)說(shuō)明自付總費(fèi)用 單次住院個(gè)人自付總費(fèi)用，中藥數(shù)量 中藥使用數(shù)量總和耗材數(shù)量 臨床耗材使用數(shù)量總和綜合服務(wù)數(shù)量 一般醫(yī)療服務(wù)數(shù)量總和臨床診療服務(wù)數(shù)量 專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)數(shù)量總和其他醫(yī)療服務(wù)數(shù)量 除一般醫(yī)療服務(wù)和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)數(shù)量總和影像檢查數(shù)量 影像檢查使用次數(shù)總和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)量 實(shí)驗(yàn)室檢查使用次數(shù)總和

表2 回歸模型自變量的設(shè)置與說(shuō)明

2 結(jié)果

2.1 試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院缺血性心臟病住院患者基本情況

本次研究中，選取試點(diǎn)醫(yī)院共605例缺血性心臟病患者數(shù)據(jù)，非試點(diǎn)醫(yī)院共3 211例缺血性心臟病患者數(shù)據(jù)。試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院患者在年齡分段上具有一定差異，但患者年齡構(gòu)成均以50～79年齡段的人群為主，均占所選人數(shù)的80%以上，與缺血性心臟病的流行病學(xué)特征相符。試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院在患者性別、選取年份病例數(shù)、患者醫(yī)保類(lèi)型的差異上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性患者和女性患者之比約為2：1，非試點(diǎn)醫(yī)院男性患者1 970人，女性患者1 241人，試點(diǎn)醫(yī)院男性患者377人，女性患者228人。非試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)醫(yī)院每年選取的病例數(shù)基本上保持在6：1的水平上。試點(diǎn)醫(yī)院患者醫(yī)保類(lèi)型為城鎮(zhèn)職工占比94.55%，非試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保類(lèi)型為城鎮(zhèn)職工占比93.09%?；颊呤欠窕加刑悄虿∫约笆欠癫扇〗槿胫委熢谠圏c(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。試點(diǎn)醫(yī)院患者中同時(shí)患有糖尿病的比例更高，其中，試點(diǎn)醫(yī)院63.14%的患者合并患有糖尿病，非試點(diǎn)醫(yī)院40.21%的患者患有糖尿病。試點(diǎn)醫(yī)院采取介入治療的比例更高，其中，試點(diǎn)醫(yī)院采取介入治療患者占比33.55%，非試點(diǎn)醫(yī)院采取介入治療患者占比26.28%（表 3）。

表3 北京市缺血性心臟病住院患者基本特征

2.2 醫(yī)藥分開(kāi)前后住院項(xiàng)目費(fèi)用的變化

對(duì)住院總費(fèi)用的結(jié)果分析表明，2011—2014年，試點(diǎn)醫(yī)院次均住院總費(fèi)用窄幅波動(dòng)，無(wú)明顯變化，2012年比2011年減少1 478元，2013年比2012年減少3 405元，而2014年比2013年增加3 929元。2011—2014年，非試點(diǎn)醫(yī)院次均住院總費(fèi)用也呈現(xiàn)窄幅波動(dòng)的特點(diǎn)，2012年比2011年增加2 720元，2013年比2012年減少4 271元，2014年比2013年增加400元。試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院在2012年前后并沒(méi)有明顯差別，而且試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院的次均住院費(fèi)用變化趨勢(shì)也較為相近（表4）。根據(jù)DID分析全模型的回歸結(jié)果（表5），試點(diǎn)醫(yī)院次均住院總費(fèi)用在試點(diǎn)后的下降并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明醫(yī)藥分開(kāi)并沒(méi)有顯著改變住院總費(fèi)用的情況。

將住院總費(fèi)用分解為基金支付費(fèi)用和自付總費(fèi)用進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)?；鸶顿M(fèi)呈現(xiàn)相同的變化趨勢(shì)，2011—2012有所下降，2012—2014又呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)（表4）。試點(diǎn)醫(yī)院患者自付費(fèi)用在2012年有一個(gè)驟降的過(guò)程，之后趨于平緩，而非試點(diǎn)醫(yī)院患者自付費(fèi)用自2012年以后呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)（表4）。

根據(jù)DID全模型回歸結(jié)果，試點(diǎn)醫(yī)院基金支付費(fèi)用在試點(diǎn)前后的變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且基金支付費(fèi)用比例的變化也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自付總費(fèi)用的DID全模型回歸結(jié)果也同樣表明（表5），試點(diǎn)醫(yī)院自付總費(fèi)用試點(diǎn)前后的變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，自付總費(fèi)用比例的變化也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)并沒(méi)有在基金付費(fèi)和患者自付費(fèi)用的結(jié)構(gòu)上產(chǎn)生顯著的影響。

將住院總費(fèi)用分解為西藥費(fèi)用、中藥費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用、影像檢查費(fèi)用、耗材費(fèi)用、綜合服務(wù)費(fèi)用、臨床診療費(fèi)用以及其他費(fèi)用進(jìn)行分析。2011—2014年，試點(diǎn)醫(yī)院次均西藥費(fèi)用逐年減少，從2012年起，每一年分別比前年減少1 264元、787元、558元。非試點(diǎn)醫(yī)院的西藥費(fèi)用在2011—2013年呈現(xiàn)連續(xù)上漲趨勢(shì)，2012年比2011年增加696元，2013年比2012年增加59元，2013—2014年費(fèi)用首次出現(xiàn)減少，且減少幅度非常大，減少了2 072元（表4）。根據(jù)DID分析全模型的回歸結(jié)果（表5），試點(diǎn)醫(yī)院次均西藥費(fèi)用的變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且次均西藥費(fèi)用比例變化也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與2014年非試點(diǎn)醫(yī)院的西藥費(fèi)用大幅減少有關(guān)。

2011—2014年，試點(diǎn)醫(yī)院次均中藥費(fèi)用也呈現(xiàn)逐年減少的趨勢(shì)，從2012年起，每一年分別比前年減少了72元、25元、46元。非試點(diǎn)醫(yī)院的次均中藥費(fèi)用在2011—2013年連續(xù)上漲，2012年比2011年增加602元，2013年比2012年增加523元，同次均西藥費(fèi)用的變化趨勢(shì)一樣，2013—2014年首次出現(xiàn)減少，但減少幅度較小，減少了576元（表4）。根據(jù)DID分析全模型的回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)（表5），試點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)后患者次均中藥費(fèi)用顯著減少，變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），同時(shí)次均中藥費(fèi)用的比例減少3.73%，變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。可以發(fā)現(xiàn)，北京市醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)實(shí)施后雖然試點(diǎn)醫(yī)院西藥費(fèi)用的下降并不顯著，但也呈現(xiàn)出持續(xù)下降的趨勢(shì)，而中藥費(fèi)用的下降顯著，醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)中藥費(fèi)用的影響更大。

2011—2012年，試點(diǎn)醫(yī)院次均實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用分別為21 270元和20 750元，2013年出現(xiàn)下降，比2012減少1 579元，2014年比2013年增加4 067元，而2011—2012年非試點(diǎn)醫(yī)院的次均實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用分別為12 224元和12 245元，2013年出現(xiàn)較大幅度下降，2014年又回升至2012年的水平（表4）。

2011—2012年試點(diǎn)醫(yī)院次均影像檢查費(fèi)用在1 305～1 400元之間波動(dòng)，2013年增加到1 893元，2014年又回落到1 355元；2011—2012年非試點(diǎn)醫(yī)院的次均影像檢查費(fèi)用，由1 112元增加到1 818元，2013年又回落到1 189元，2014年則為916元（表4）。2011—2014年試點(diǎn)醫(yī)院的次均耗材費(fèi)用在763～1 009元之間波動(dòng)，非試點(diǎn)醫(yī)院的次均耗材費(fèi)用則在810～1 405元之間波動(dòng)（表4）。根據(jù)DID分析全模型的回歸結(jié)果，發(fā)現(xiàn)次均實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用下降具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），次均影像檢查費(fèi)用下降也同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是次均實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用比例和次均影像檢查費(fèi)用比例的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。次均耗材費(fèi)用及費(fèi)用比例變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

綜合服務(wù)即為醫(yī)療服務(wù)，在本研究中包含醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，臨床診療費(fèi)用包括手術(shù)、有創(chuàng)檢查和各系統(tǒng)診療費(fèi)用。2011—2012年，試點(diǎn)醫(yī)院的次均綜合服務(wù)費(fèi)用由3 056元下降至2 840元，2013年維持在2012年水平上，2014年較2013年減少276元；非試點(diǎn)醫(yī)院的次均綜合服務(wù)費(fèi)用，自2011—2013年逐年遞增，由2 066元增至2 996元，但是2014年出現(xiàn)較大降幅，減少至2 277元（表4）。DID分析全模型的回歸結(jié)果表明，試點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)之后次均綜合服務(wù)費(fèi)用相對(duì)增加，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），同時(shí)從費(fèi)用比例的結(jié)果來(lái)看，次均綜合服務(wù)費(fèi)用比例增加2.58%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2011—2014年，試點(diǎn)醫(yī)院的次均臨床診療費(fèi)用在3 184～3 640元之間波動(dòng)，非試點(diǎn)醫(yī)院的次均臨床診療費(fèi)用在1 863～2 103元之間波動(dòng)，均無(wú)明顯變化（表4），DID分析全模型的回歸結(jié)果同樣表明試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)前后次均臨床診療費(fèi)用變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

表4 2011—2014年缺血性心臟病患者次均住院費(fèi)用變化

表5 住院部分項(xiàng)目費(fèi)用DID回歸結(jié)果

2.3 醫(yī)藥分開(kāi)前后住院部分項(xiàng)目數(shù)量以及住院天數(shù)的變化

為進(jìn)一步檢驗(yàn)試點(diǎn)醫(yī)院是否有延長(zhǎng)住院日或增加藥品、檢查以及服務(wù)數(shù)量的行為，本研究對(duì)次均住院天數(shù)、次均藥品數(shù)量、次均檢查數(shù)量以及次均服務(wù)數(shù)量進(jìn)行分析。2011—2014年，試點(diǎn)醫(yī)院的次均住院天數(shù)呈持續(xù)減少的趨勢(shì)，四年次均住院天數(shù)分別為13.12、10.58、9.68、8.28天，2011—2013年，非試點(diǎn)醫(yī)院的次均住院天數(shù)較為相近，分別為11.36、12.25、11.21天，2014年有所減少，為8.55天，DID分析全模型的回歸結(jié)果表明試點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)藥分開(kāi)政策后住院天數(shù)有所減少（表6），但是結(jié)果不顯著，沒(méi)有證據(jù)表明試點(diǎn)醫(yī)院在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)政策后有延長(zhǎng)患者住院日的行為。如表6所示，根據(jù)DID分析全模型的回歸結(jié)果，醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)改革使試點(diǎn)醫(yī)院次均西藥數(shù)量、次均中藥數(shù)量、次均耗材數(shù)量、次均影像檢查數(shù)量、次均綜合服務(wù)數(shù)量、次均臨床治療服務(wù)數(shù)量、次均其他醫(yī)療服務(wù)數(shù)量均有所下降，但是均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)量有明顯下降（P＜0.05）。

表6 住院部分項(xiàng)目數(shù)量及住院天數(shù)DID回歸結(jié)果

3 討論與建議

3.1 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，項(xiàng)目收入發(fā)生平移

取消藥品加成后，最直接的影響就是導(dǎo)致藥品價(jià)格的下降，進(jìn)而影響醫(yī)院銷(xiāo)售藥品的收入。［7］通過(guò)對(duì)雙重差分模型計(jì)算，試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成政策后，住院費(fèi)用中的中藥費(fèi)用明顯減少，同時(shí)次均西藥費(fèi)用也有一定程度的減少，綜合服務(wù)費(fèi)用增加顯著，這與預(yù)期的結(jié)果相符。取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的試點(diǎn)政策，最為直接的表現(xiàn)就是次均藥品費(fèi)用的下降，從而改變了醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)起到了調(diào)節(jié)作用。綜合來(lái)看產(chǎn)生的結(jié)果就是藥占比和藥品費(fèi)用的下降［8］，與此同時(shí)，住院費(fèi)用中減少的藥品費(fèi)用平移到診療服務(wù)費(fèi)用、化驗(yàn)檢查費(fèi)用中，實(shí)現(xiàn)了收入的平移。有研究發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過(guò)增加檢查，化驗(yàn)等項(xiàng)目的使用來(lái)補(bǔ)償藥品收入的損失。［9］但是在本次研究中，住院的檢查、耗材費(fèi)用的變化并未與預(yù)期結(jié)果相一致，試點(diǎn)醫(yī)院除實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用的下降外，其他費(fèi)用并未顯著增加，說(shuō)明試點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)服務(wù)價(jià)格調(diào)整的收入能一定程度上進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)院通過(guò)診療服務(wù)來(lái)收取費(fèi)用，一定程度上會(huì)激勵(lì)醫(yī)院以增加診療服務(wù)的形式來(lái)增加收入，在就診人數(shù)未發(fā)生較大變化的前提下，醫(yī)院獲得利潤(rùn)途徑從銷(xiāo)售藥品轉(zhuǎn)為提供醫(yī)療服務(wù)。［10］

3.2 次均費(fèi)用變化不明顯，對(duì)減少醫(yī)療費(fèi)用作用效果不大

有學(xué)者認(rèn)為，政府在增加對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼和增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的基礎(chǔ)上取消藥品加成，對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用會(huì)起到一定作用，但是不能動(dòng)搖醫(yī)院的壟斷地位，所以，難以從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用。［11］在本次研究中也得到相似結(jié)果，次均住院費(fèi)用的趨勢(shì)變化并未發(fā)生明顯改變，試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院均未在試點(diǎn)前后出現(xiàn)較大變化。取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，雖然會(huì)減少藥品收入，但是同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)事服務(wù)收費(fèi)，對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的控制實(shí)際上并沒(méi)有發(fā)揮多大作用，更多的是起到調(diào)節(jié)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的作用。在以按項(xiàng)目付費(fèi)為主導(dǎo)的支付方式下，仍存在醫(yī)療行業(yè)供給誘導(dǎo)需求的問(wèn)題，取消藥品加成并未真正切斷藥品與醫(yī)生之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，也未糾正醫(yī)院和醫(yī)生過(guò)度提供檢查和服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制，只要醫(yī)院創(chuàng)收的激勵(lì)還在，誘導(dǎo)需求的問(wèn)題仍會(huì)存在。

3.3 檢查耗材費(fèi)用未出現(xiàn)明顯變化，誘導(dǎo)需求現(xiàn)象受到一定控制

有研究表明醫(yī)院層面會(huì)通過(guò)誘導(dǎo)需求增加患者的住院率，檢查服務(wù)數(shù)量，從而提高醫(yī)院收入，有學(xué)者的研究更表明在醫(yī)藥分開(kāi)改革試點(diǎn)過(guò)程中，檢查以及耗材費(fèi)用會(huì)增長(zhǎng)以彌補(bǔ)藥品費(fèi)用的減少。［12-13］此次研究中發(fā)現(xiàn)次均耗材費(fèi)用、次均實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用、次均影像檢查費(fèi)用并未增加，雙重差分模型結(jié)果顯示其變化并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與預(yù)期結(jié)果并不一致。通過(guò)深入訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)醫(yī)院作為北京市改革的模范，在一定程度上有意識(shí)地控制著醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，細(xì)化到院內(nèi)的績(jī)效指標(biāo)，醫(yī)生的規(guī)范，除了控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)，同時(shí)也采取一系列措施控制實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查、耗材的合理使用，從而一定程度上控制相關(guān)費(fèi)用的增長(zhǎng)。在北京全市范圍內(nèi)展開(kāi)醫(yī)藥分開(kāi)改革后，可能需要對(duì)檢查、耗材費(fèi)用的變化做進(jìn)一步分析，引導(dǎo)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，制定合理的績(jī)效考評(píng)方案，控制不合理的過(guò)度檢查、耗材費(fèi)用。

3.4 治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)保支付方式和加強(qiáng)醫(yī)院管理對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制具有重要的作用

在醫(yī)藥分開(kāi)改革試點(diǎn)的同期，北京市也先后開(kāi)展支付方式改革、醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革試點(diǎn)。支付方式的改革如總額預(yù)付、DRGs的付費(fèi)方式，就是為了避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度提供服務(wù)的問(wèn)題，這在一定程度上促進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)改革，同時(shí)有利于醫(yī)院內(nèi)部管理的改善。［14］法人治理結(jié)構(gòu)的試點(diǎn)改革要從醫(yī)院管理的層面上改善醫(yī)療服務(wù)的效率和公益性，醫(yī)院管理的改善對(duì)促進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的效果也有顯著影響，而醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)價(jià)格機(jī)制的理順也能為改善公立醫(yī)院管理起到積極作用。［15］醫(yī)藥分開(kāi)改革、支付方式改革和醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革是相互影響的，任何一個(gè)政策都無(wú)法單獨(dú)撇開(kāi)來(lái)說(shuō)。所以在分析醫(yī)藥分開(kāi)政策產(chǎn)生的影響時(shí)，不能排除由于支付方式改革、醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革帶來(lái)的外部環(huán)境潛在的影響，從另一方面來(lái)說(shuō)，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制也起到一定程度的作用，而這種相互促進(jìn)的結(jié)果需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀(guān)察和研究。結(jié)合對(duì)公立醫(yī)院的訪(fǎng)談，也發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理，嚴(yán)格管控績(jī)效指標(biāo)，對(duì)于規(guī)范醫(yī)生行為具有重要作用，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為有更為有力的制約作用?？?jī)效考核指標(biāo)制訂得越是科學(xué)合理，醫(yī)療費(fèi)用的控制就越有效，醫(yī)院管理的規(guī)章制度能直接影響醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)。這提示對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制不僅要嘗試進(jìn)行醫(yī)藥分開(kāi)改革，還要注重支付方式的改革，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的管理，改變醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)院主動(dòng)承擔(dān)起控制不合理費(fèi)用的責(zé)任。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。