何 馨 李林貴 卞 鷹

1.澳門大學中華醫(yī)藥研究院 澳門 999078

2.澳門大學中藥質量研究國家重點實驗室 澳門 999078

3.寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 寧夏銀川 750004

如何實現有限衛(wèi)生資源的合理配置是當前我國醫(yī)改的重要議題之一。分析患者的就診選擇為醫(yī)務人員提供了了解患者醫(yī)療需求的新途徑［1］，同時有利于增加醫(yī)療機構間的競爭度、提高醫(yī)療服務公平性及改善服務效率，進一步促使醫(yī)療資源的更有效分配。［2］與 Grossman（1972）［3］提出的健康需求理論一致，此前有關就診選擇的研究多認為患者的醫(yī)療需求會隨著醫(yī)療服務價格、就醫(yī)花費時間、收入、教育程度等因素的影響而發(fā)生變化，而我國目前尚未對欠發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)療機構門診患者常見病就診機構選擇及影響因素進行多省份、多中心、較大樣本的調查。以“就診選擇”或“就醫(yī)選擇”、“就診行為”、“就醫(yī)行為”為關鍵詞，對中國知網數據庫中近五年內的文獻進行檢索，得到523篇文獻，有144篇為居民患病時是否就診及就診醫(yī)療機構選擇的相關研究，其中34篇針對農村居民的就診行為研究，但大多研究樣本較小，且未對影響就診選擇的原因進行深入分析。因此，基于Grossman理論，本研究調查了我國西部11省縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者的常見病就診機構選擇情況，分析了人口學特征、醫(yī)保類型、慢性病患病等患者自身因素及距離、收費及醫(yī)療水平等外部原因對就診選擇的影響，并嘗試探討欠發(fā)達地區(qū)患者就診選擇原因與其他地區(qū)的異同。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據人均GDP水平高、中、低分層在西部11個省份（甘肅、廣西、貴州、內蒙古、寧夏、青海、陜西、四川、西藏、新疆、云南）每省抽取3個縣作為樣本縣，將每個樣本縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)按人口從大到小排序，根據系統(tǒng)抽樣法每縣抽取2～3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由調查人員在樣本縣的縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院隨機攔截50名門診患者，在樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機攔截30名門診患者，發(fā)放問卷進行調查，14歲以下的受訪者由陪同親屬協(xié)助完成問卷。

1.2 研究方法

問卷主要針對門診患者的常見病就診機構選擇結果、影響選擇的患者自身因素及外部原因進行調查。在查閱文獻的基礎上，綜合考慮本研究中樣本縣的總體經濟水平、當地居民職業(yè)分布、醫(yī)保情況、教育程度及就診習慣，結合定性調查、臨床意見，確定就診機構選項包括村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級及以上醫(yī)療機構共三項，問卷納入了樣本的年齡、性別、教育程度、職業(yè)、月平均收入等人口學特征及醫(yī)保類型、慢性病患病情況等患者自身因素，并以多項選擇題的形式提問患者選擇醫(yī)療機構的外部原因，包含距離、收費合理、技術水平、設備條件、藥品種類豐富、服務態(tài)度、醫(yī)保定點、有熟人、信賴醫(yī)生及其他共10項選項。采用非條件無序多分類logistic回歸對影響就診選擇的患者自身因素進行分析，并通過卡方分析探討不同人群的就診選擇外部原因。［4-5］研究使用Excel軟件建立數據庫，運用IBM SPSS 19.0完成統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 樣本來源分布

由于缺少部分少數民族聚居地區(qū)中醫(yī)院、婦幼保健院的數據，最終回收西部地區(qū)縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者常見病就診選擇問卷4 616份。排除選擇結果缺失、人口學信息缺失、醫(yī)保信息錯漏及有其他明顯錯漏的問卷383份，最終有4 233份有效問卷納入統(tǒng)計分析，問卷有效率為91.7%。其中1 796例樣本來自89所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，1 095例樣本來自30所縣級綜合醫(yī)院，644例來源于23所縣級婦幼保健院、698例來自22所縣級中醫(yī)院。按樣本來源省份來看，廣西地區(qū)的樣本最多（610例），貴州地區(qū)樣本最少（170例）（表1）。

表1 樣本來源分布

2.2 描述性分析

共有747名受訪者選擇村衛(wèi)生室為常見病就診機構，占17.6%，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樣本有1 928例，占比45.5%，縣級及以上醫(yī)院1 558例，占36.8%。受訪者中女性（56.8%）略多于男性；年齡介于25～35歲的樣本最多（28.9%），其次為35～44歲人群（21.0%）；無收入來源（26.3%）及月入2 000元以下者（46.8%）比重較大；教育水平多為初中（32.6%），其次為小學（23.2%）；接近一半受訪職業(yè)為務農（46.4%）；醫(yī)保類型以新農合為主（70.9%）；約24.7%的受訪者患有慢性疾?。ū?）。

表2 描述性分析

2.3 就診選擇的logistic回歸分析［4］

對研究中樣本的來源機構、社會學特征、慢性病患病情況等患者自身因素共9項自變量進行單因素多分類logistic回歸分析，有9項自變量的單因素多分類logistic回歸分析P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，納入多分類多因素logistic回歸模型（表3）。

表3 門診患者常見病就診選擇單因素多分類Logistic回歸分析結果

多分類logistic回歸分析結果提示：在排除其他影響因素的前提下，樣本來源機構、性別、省份、教育程度、職業(yè)、收入水平及醫(yī)保類型等患者自身因素對西部地區(qū)縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者常見病就診機構的選擇有顯著影響（表4）。

以縣中醫(yī)院作為對照，從樣本來源機構來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診患者更傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為首選常見病就診機構，其次為村衛(wèi)生室；縣婦幼保健院的門診患者更多選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級及以上醫(yī)院。相比女性患者，男性常見病患者更傾向于在村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。以云南為參照省份，甘肅、內蒙古、青海的受訪者首選村衛(wèi)生室為常見病就診機構，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；陜西、新疆受訪者多選擇村衛(wèi)生室為常見病就診機構；廣西受訪者多傾向于在縣級及以上醫(yī)院就診；西藏地區(qū)受訪者在村衛(wèi)生室與縣級及以上醫(yī)院中，選擇后者為常見病就診機構。以大專／本科及以上教育程度組為對照，樣本群體常見病就診機構選擇偏好由高到低為村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級及以上醫(yī)院，教育程度越低的群體偏好越明顯。以退休組對照，根據不同職業(yè)來看：務農的受訪者首選在村衛(wèi)生室就診，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；務工的樣本群體首選村衛(wèi)生室為常見病就診機構；相比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，教師、機關事業(yè)單位工作的群體選擇在村衛(wèi)生室就診；在村衛(wèi)生室與縣級及以上醫(yī)院之間，學生、無業(yè)及其他職業(yè)的門診患者選擇前者。以月收入4 001元及以上組為對照，隨著收入由低到高：樣本整體常見病就診機構選擇偏好由高到低依次為村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級及以上醫(yī)院，收入越低，偏好越明顯。以無醫(yī)保樣本群體為對照，從醫(yī)保類型來看：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保受訪者傾向于在縣級及以上醫(yī)院就診；相比村衛(wèi)生室，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群體選擇縣級及以上醫(yī)院為常見病就診機構；新農合參保居民則在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室 中傾向于在前者就診。

表4 西部基層醫(yī)療機構門診患者常見病就診機構選擇多分類Logistics回歸結果

2.4 就診選擇外部原因分析

4 233名研究對象共作出了7 901次的外部原因選擇，人均1.87次。SPSS多重響應分析結果顯示，影響西部縣級地區(qū)門診患者就診選擇的前四項外部原因依次為就診機構的“距離”（33.2%）、“收費的合理性”（16.3%）、“醫(yī)務人員服務態(tài)度”（11.8%）及“醫(yī)務人員技術水平”（11.6%），共占總人次的72.9%，分別有61.9%、30.4%、22.0%及12.6%的受訪者認為這四項原因影響其選擇常見病就診機構（表5）。

表5 就診選擇原因分析（多選）

本研究采用卡方檢驗分析不同人群特征對就診選擇主要外部原因的影響，結果顯示：選擇不同常見病就診機構、來自不同醫(yī)療機構、不同省份及職業(yè)不同的患者人群勾選四項主要外部原因的比例都具有顯著性差異；男性患者選擇“距離”的百分比顯著高于女性；不同年齡組患者選擇“距離”、“收費合理”、“技術水平”三項原因的百分比具有統(tǒng)計學差異；不同收入水平的患者選擇“距離”和“技術水平”的百分比具有統(tǒng)計學差異；不同教育程度的患者選擇“距離”、“服務態(tài)度”和“技術水平”的百分比具有統(tǒng)計學差異；患有慢性疾病對患者選擇“收費合理”和“服務態(tài)度”的百分比都顯著高于無慢性病的患者。

3 討論與結論

3.1 欠發(fā)達地區(qū)門診患者的衛(wèi)生服務需求

在本研究中，有接近一半受訪者職業(yè)為務農（46.4%），且參保類型以新農合為主（70.9%），因此認為西部地區(qū)縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者就醫(yī)方式與我國農村居民整體接近。根據2008年中國第四次衛(wèi)生服務調查，我國農村地區(qū)患者有57.3%首選在村衛(wèi)生室就診，首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者占24.4%，17.3%選擇縣級及以上醫(yī)院。［5］本研究中受訪者相比部分文獻［6］及2008年的數據，選擇村衛(wèi)生室就診的樣本較少，總體更趨向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或更高級別的醫(yī)療機構，這一差異可能由于樣本來源決定的選擇偏好，另一部分則可能來自我國患者選擇就診機構的自主性——患者就診選擇并非完全根據自身的疾病嚴重程度，經濟能力許可范圍內尋求較高的醫(yī)療條件也是患者的考量之一［7］。

3.2 欠發(fā)達地區(qū)門診患者就診選擇的自身因素分析

已有研究結果表明，患者的個人特征（如收入水平、醫(yī)保類型等）、疾病情況等是影響患者選擇醫(yī)療機構的主要自身因素。［8］本研究采用多分類Logistic回歸分析顯示，樣本來源機構、省份、性別、教育程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)保類型對就診選擇有顯著影響。與已發(fā)表的就診選擇研究對比，影響欠發(fā)達地區(qū)門診患者常見病就診選擇的自身因素與其他地區(qū)有部分相似，亦有其獨特性。有學者［9］在甘肅、河南、廣東三省的研究提出，女性患者對醫(yī)療資源需求大于男性。本研究中，男性患者更傾向于在級別相對較低村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，與以上結論較一致。與一些對城市居民就診選擇的研究結論［10-11］和對中老年居民就診行為研究［12］觀點類似，收入和教育程度較高的患者總體傾向于級別較高的醫(yī)療機構，可以認為收入、教育水平與居民需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務質量成正比。有研究者提出醫(yī)保報銷比例影響農村患者的就診選擇偏好，還有研究認為城鎮(zhèn)醫(yī)保的患者醫(yī)療服務需求較大［13］，與本研究結果較一致。根據一項對我國農村老年居民的就診行為研究［14］，“非農職業(yè)”的中老年患者醫(yī)療需求大于務農職業(yè)，而從本研究的分析結果可知，這一職業(yè)差異并未體現在欠發(fā)達地區(qū)的全年齡段患者群體中，可能是由于欠發(fā)達地區(qū)不同職業(yè)的待遇、醫(yī)保補償水平差距不大造成的。

3.3 欠發(fā)達地區(qū)門診患者就診選擇的外部原因分析

本研究中就診選擇外部原因的分析結果與部分已發(fā)表城鎮(zhèn)地區(qū)研究相似［15］，欠發(fā)達地區(qū)門診患者選擇常見病就診機構最重要的前四項外部原因依次為就診機構的距離、收費的合理性、醫(yī)務人員服務態(tài)度及醫(yī)務人員技術水平。卡方檢驗結果顯示：不同就診選擇結果、樣本來源機構、省份、性別、年齡、職業(yè)、教育程度、收入及慢病情況的患者的外部原因都有顯著差異。研究還嘗試結合殘差分析，探索不同人群就診選擇原因的差異。根據已發(fā)表文獻，當調整后殘差（adjusted residual，AR）高于 1.96或低于－1.96時，一般認為該選項在0.05的水平上具有顯著差異。［16-17］以患者就診機構的選擇結果、收入和教育程度為例：選擇縣級及以上醫(yī)院的患者勾選“距離”的比例最低、勾選“技術水平”的比例最高，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室的患者勾選“收費合理”的比例最高，選擇縣級及以上醫(yī)院的患者勾選“服務態(tài)度”的比例高于村衛(wèi)生室，差異具有統(tǒng)計學意義；患者收入越高，將“距離”作為就診選擇原因的可能性越低，而參考“技術水平”的傾向性越高；患者學歷越高，將“距離”作為就診選擇原因的可能性越低，而參考“服務態(tài)度”和“技術水平”的傾向性越高。

總體來看，為滿足患者不同級別的醫(yī)療需求、促進分級診療及實現衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，欠發(fā)達地區(qū)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展方向應是提高基本醫(yī)療服務的可及性，而縣級及以上醫(yī)療機構應將提升醫(yī)療服務治療、改善患者的可負擔性及滿足患者較高層次的衛(wèi)生需求作為長期發(fā)展定位。

4 小結

當前，我國的醫(yī)療資源多集中在城市地區(qū)，城市居民和農村居民接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務差距較大，導致越來越多的農村患者選擇去城市地區(qū)的醫(yī)院就醫(yī)，增加了患者的就醫(yī)成本，也加大了城市地區(qū)的醫(yī)療資源負擔。了解不同患者人群的醫(yī)療需求及患者對不同級別醫(yī)療機構的需求是改善醫(yī)療改善服務效率、促使醫(yī)療資源有效分配、落實分級診療的重要途徑之一。本研究從患者自身因素及外部因素兩方面出發(fā)，對我國西部地區(qū)的基層醫(yī)療機構門診患者常見病就診選擇及其影響因素進行了多省份、多中心、較大樣本的分析，是對該領域的一次新的嘗試。對比已發(fā)表的研究，以西部縣級地區(qū)為代表的欠發(fā)達地區(qū)門診患者就診選擇的自身因素與其他地區(qū)并不完全一致，這一現狀是由當地的經濟條件、醫(yī)療水平、醫(yī)療保障程度及患者的教育、收入水平及職業(yè)構成所決定的。同時研究分析了醫(yī)療機構距離、收費合理性、醫(yī)務人員技術水平和服務態(tài)度等就診選擇的外部原因，對不同人群的外部原因差異的進一步探討亦可作為研究將來的發(fā)展方向之一。此前較少有文獻同時對影響患者就診選擇的自身因素和外部原因兩個方向進行分析，體現了本研究具備一定的創(chuàng)新性。