韓廣營，陳松婷，茆尤尤，李黎靜，方 旭，許 林，施 茜，王 青，呂慶排，楊秀菊，徐 聞，熊 辛

(1 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；2 云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034；3 個舊市人民醫(yī)院，云南 紅河 661000；4 昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034；5 麗江市人民醫(yī)院，云南 麗江 674100；6 曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000； 7 大理大學附屬醫(yī)院，云南 大理 671000；8 云南省疾病預防控制中心，云南 昆明 650022)

隨著空氣潔凈技術水平的提高，尤其是相關規(guī)范的出臺，潔凈手術部建設得到了大力推廣，很多醫(yī)院進行了潔凈手術室的新建和改建，其中不乏很多基層醫(yī)院[1]。潔凈手術室在空氣環(huán)境潔凈度控制方面優(yōu)勢顯著，對感染控制起到重要作用[2]，潔凈手術室的空氣潔凈效果與空氣凈化系統(tǒng)維護和管理有重要關系[3]，但在實際使用中很多醫(yī)院潔凈手術室缺乏科學的維護管理和監(jiān)測[4]，存在嚴重的醫(yī)院感染風險。為全面了解云南省潔凈手術室建設管理現(xiàn)狀和運行管理存在的問題，為衛(wèi)生行政主管部門規(guī)范潔凈手術室建設和使用管理提供依據(jù)，本研究采用問卷調查和抽樣檢測的方法對云南省二級及以上綜合醫(yī)院手術室建設和維護管理狀況進行了調查?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 問卷調查

1.1.1 調查對象 云南省16 個地州(市)的二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構中登記類別為“綜合醫(yī)院”并同意參與調查的醫(yī)療機構。共調查135所醫(yī)院，其中三級醫(yī)院29所，二級醫(yī)院106所。

1.1.2 調查方法及內容 根據(jù)文獻回顧及專家建議自行設計調查問卷，調查問卷內容包括：醫(yī)院基本信息(名稱、等級、床位數(shù)、手術量)，潔凈手術室建設基本信息(建設投入使用年限、手術室潔凈級別、各級別手術室間數(shù)、每間面積、流程是否有缺陷等)，是否安裝壓差表、溫濕度計，有無專人對凈化空調系統(tǒng)進行維護、記錄，對濾網(wǎng)是否定期進行清洗、更換，手術室內有無清潔、消毒記錄，開展監(jiān)測情況等。問卷由各被調查單位醫(yī)院感染管理專職人員詢問手術室、基建、后勤保障、醫(yī)務等科室部門負責人和查閱相關資料后填寫。

1.2 潔凈手術室綜合監(jiān)測

1.2.1 監(jiān)測對象 在接受調查的135所醫(yī)院中分層隨機抽取34所醫(yī)院，每所醫(yī)院隨機選?、窦墶ⅱ蚣?、Ⅲ級潔凈手術室各1間作為監(jiān)測對象(如無相應級別手術間則相應級別不監(jiān)測)。共監(jiān)測手術間81間，其中Ⅰ級30間、Ⅱ級18間、Ⅲ級33間。

1.2.2 監(jiān)測方法 在靜態(tài)條件下開展溫度、濕度、壓差、風速、塵埃粒子數(shù)、浮游菌、噪音、照度8項指標的檢測，檢測方法和結果判斷標準依據(jù)《潔凈室施工及驗收規(guī)范》(GB 50591-2010)和《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》(GB 50333-2013)。監(jiān)測時2名工作人員均穿潔凈工作服，在靜態(tài)下手術室潔凈系統(tǒng)開啟30 min后進行測試。

1.2.2.1 空氣細菌監(jiān)測 使用JYQ-IV型空氣浮游菌采樣器進行空氣浮游菌監(jiān)測。浮游菌濃度的測點數(shù)與被測區(qū)域塵埃粒子的測點數(shù)相同，且在同一位置上。被測區(qū)域空氣潔凈度級別為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級時，每點采樣量分別為1 000、300、200、100 L。沉降菌采樣用直徑為9 cm的普通營養(yǎng)瓊脂平板，采樣標本委托當?shù)丶膊☆A防控制中心認證實驗室進行，37℃條件下培養(yǎng)48 h，計數(shù)生長菌落數(shù)。

1.2.2.2 塵埃粒子數(shù)測定 使用MODEL 3887C型塵埃粒子計數(shù)器監(jiān)測，采樣流量為2.83 L/min，測點布置在距地面0.8 m高的平面上。

1.2.2.3 微小氣候監(jiān)測 (1)溫濕度：使用Testo175-H1型溫濕度計監(jiān)測。測定時所有測點均離地面0.8 m。(2)截面風速或換氣次數(shù)：使用EY3-2A型電子微風儀，Ⅰ級潔凈手術室的手術區(qū)測定截面平均風速。換氣次數(shù)通過監(jiān)測送風口風量換算得出。風速均勻度β和速度盲區(qū)由風速換算得出。

1.2.2.4 靜壓差、噪聲和照度監(jiān)測 (1)靜壓差：使用TEST-512型壓差風速儀監(jiān)測，測定點選在無渦流、無回風口、距地面0.8 m的位置，測孔截面平行于氣流方向。(2)噪聲：使用TES-1350聲級計在距地面1.5 m位置處監(jiān)測。<15 m2的房間在室中心測一點，≥15 m2的在室中心和四角共測5點。(3)照度監(jiān)測：使用ST-85型照度計監(jiān)測。監(jiān)測時打開所有照明燈(不開無影燈)，測點距地面0.8 m，離墻面0.5 m，均勻布點。

1.3 資料收集與數(shù)據(jù)處理 通過網(wǎng)絡問卷調查平臺回收調查問卷，由課題組負責人檢查回收問卷是否有遺漏項，如發(fā)現(xiàn)遺漏及時聯(lián)系被調查單位負責人補充完整。問卷調查和試驗檢測數(shù)據(jù)均采用雙錄入制錄入數(shù)據(jù)，雙人核查數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實、完整、準確。應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定性資料的比較采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共調查云南省135所二級及以上綜合醫(yī)院，其中三級醫(yī)院29所，二級醫(yī)院106所；省級醫(yī)院6所，地市級醫(yī)院37所，縣級醫(yī)院92所；按照實際開放床位數(shù)劃分，實際開放床位≤100張的醫(yī)院5所，100～500張的醫(yī)院84所，>500張的醫(yī)院46所。

2.2 手術室建設情況

2.2.1 不同級別醫(yī)院手術室建設構成 135所醫(yī)院中有67所全部建設為潔凈手術室，占49.63%；27所醫(yī)院手術室建設為非潔凈手術室，占20.00%；41所醫(yī)院同時建設了潔凈與非潔凈手術室，占30.37%；三級醫(yī)院與二級醫(yī)院手術室建設類別構成比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.16，P=0.34)。見表1。

表1三級醫(yī)院和二級醫(yī)院手術室建設類別構成[所(%)]

Table1Constituent of construction categories of operating rooms in tertiary and secondary hospitals (No. of hospitals [%])

類別三級醫(yī)院(n=29)二級醫(yī)院(n=106)潔凈手術室16(55.17)51(48.11)非潔凈手術室3(10.35)24(22.64)潔凈與非潔凈手術室均設置10(34.48)31(29.25)

2.2.2 不同開放床位數(shù)的醫(yī)院各等級手術間數(shù)構成情況 135所醫(yī)院共建手術間848間，其中潔凈手術室596間，占所有手術間的70.28%；其中Ⅰ級103間，Ⅱ級94間，Ⅲ級399間。醫(yī)院有潔凈手術室的間數(shù)：實際開放床位≤100張的醫(yī)院有3間，100～500張的醫(yī)院有264間，>500張的醫(yī)院有329間。不同開放床位數(shù)的醫(yī)院各潔凈級別手術間數(shù)構成比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=6.00，P>0.05)。見表2。

表2不同開放床位數(shù)的醫(yī)院各級別手術間數(shù)構成情況 [間(%)]

Table2Constituent of different levels of operating rooms in hospitals with different beds (No. of rooms [%])

手術間等級開放床位數(shù)(張)≤100100～500>500合計Ⅰ級2(66.67) 47(17.80)54(16.41)103(17.28)Ⅱ級0(0.00) 41(15.53)53(16.11)94(15.77)Ⅲ級1(33.33)176(66.67)222(67.48)399(66.95)合計3(0.50)264(44.30)329(55.20)596(100.00)

2.3 潔凈手術室凈化空調系統(tǒng)日常維護情況 被調查的108所醫(yī)院中有102所醫(yī)院在潔凈手術室建成投入使用前完成了竣工驗收和第三方檢測。81.48%的醫(yī)院設有專人負責凈化空調系統(tǒng)的日常維護(包括委托第三方單位維護)；有45所醫(yī)院的凈化空調系統(tǒng)委托第三方單位進行日常維護，占41.67%。三級醫(yī)院與二級醫(yī)院在過濾器更換及回風口濾網(wǎng)清潔方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 潔凈手術室監(jiān)測管理情況

2.4.1 潔凈手術室監(jiān)測頻率 108所有潔凈手術室的醫(yī)院， 98.15%的醫(yī)院感染管理部門開展了潔凈手術室相關監(jiān)測，監(jiān)測頻率分布情況詳見表4。

表3潔凈手術室凈化空調系統(tǒng)運行維護情況[所(%)]

Table3Maintenance status of operation of purified air conditioning system in clean operating rooms (No. of hospitals [%])

項目三級醫(yī)院(n=26)二級醫(yī)院(n=82)χ2P專人負責維護24(92.31)64(78.05)2.660.10每周清潔全部回風口濾網(wǎng)23(88.46)68(82.93)0.460.50每2個月更換全部粗效過濾器9(34.62)24(29.27) 0.270.61每3個月更換全部中效過濾器7(26.92)23(28.05)0.010.91阻力>初阻160 Pa時更換高效過濾器22(84.62)59(71.95)1.690.19

2.4.2 潔凈手術室相關項目監(jiān)測情況 醫(yī)院內部的感染管理部門、上級衛(wèi)生行政主管部門委托的疾病預防控制中心以及醫(yī)院委托的第三方檢測機構對空氣中浮游菌的檢測均未開展，而是采用平板沉降法檢測空氣中沉降菌，僅37所醫(yī)院委托第三方檢測機構對風速、噪音和照度進行了檢測，檢測率僅占34.26%(37/108)。潔凈手術室相關項目監(jiān)測情況見表5。

表4 108所醫(yī)院潔凈手術室監(jiān)測頻率分布情況[所(%)]

表5 潔凈手術室相關項目監(jiān)測情況[所(%)]

2.5 潔凈手術室抽樣檢測結果

2.5.1 全面綜合檢測結果 共監(jiān)測34所醫(yī)院81間潔凈手術室，其中Ⅰ級30間、Ⅱ級18間、Ⅲ級33間。溫度、濕度、壓差、風速、塵埃粒子數(shù)、浮游菌、噪音、照度8項檢測指標全部合格的手術間數(shù)為0，潔凈手術室各項技術指標檢測結果二級與三級醫(yī)院比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6不同級別醫(yī)院潔凈手術室各項技術指標檢測結果

Table6Detection results of various technical indexes of clean operating rooms in different levels of hospitals

技術指標三級醫(yī)院檢測間數(shù)合格間數(shù)合格率(%)二級醫(yī)院檢測間數(shù)合格間數(shù)合格率(%)χ2P溫度392564.10423480.952.900.09相對濕度393692.31423378.573.020.08截面風速14214.2915213.330.010.94風速不均勻度β14428.5715640.000.420.52換氣次數(shù)251768.00232086.962.440.12風速盲區(qū)252080.00232086.960.420.52靜壓差391948.72421842.860.280.60噪聲393282.05422661.903.480.06照度391743.59422559.522.060.15浮游菌數(shù)393179.494242100.000.390.53塵埃粒子數(shù)(≥0.5 μm)391538.4642921.432.810.09塵埃粒子數(shù)(≥5.0 μm)391333.33 42819.052.150.14

2.5.2 過濾器更換與手術室空氣質量檢測 將3個月內更換過高效過濾器的手術間納入更換組，未更換者納入未更換組，兩組空氣浮游菌檢測結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組塵埃粒子計數(shù)結果差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)。見表7。

表7 高效過濾器更換組與未更換組手術室空氣質量檢測結果

3 討論

3.1 總體建設情況 潔凈手術室是現(xiàn)代化醫(yī)院建設的重要標志之一[5]，各級各類醫(yī)院均重視潔凈手術室的相關建設工作[6]。本調查中有80.00%的綜合醫(yī)院建設了潔凈手術室，不同級別、不同開放床位數(shù)的醫(yī)院潔凈手術室的建設比例無統(tǒng)計學差異。但不同級別、不同床位數(shù)的醫(yī)院在手術類別和手術量等指標上有統(tǒng)計學差異，不同等級的潔凈手術室適用的手術范圍是不同的[7]，而且，凈化級別越高，手術室建設與管理難度就相應增高。有研究[8]報道手術時間<2 h，潔凈手術室與普通手術室手術切口感染率無統(tǒng)計學差異，基層醫(yī)療機構采用規(guī)范的普通手術室仍能滿足基本醫(yī)療需要[9]。潔凈手術室的建設投資巨大，運行費用昂貴，使得醫(yī)院的營運成本增加，最終導致增加患者診治費用[10]。因此，手術室建設應綜合考慮醫(yī)院開展手術的要求，確定潔凈手術間和非潔凈手術間比例，根據(jù)實際需要考慮建設適當?shù)臐崈舻燃壖皵?shù)量，做到經(jīng)濟實用，維護方便。

3.2 凈化空調系統(tǒng)維護情況 如需潔凈手術室運行情況達到理想效果，科學維護非常重要[11]。須由專人負責空調系統(tǒng)維護，嚴格按照操作規(guī)程操作，每日對凈化空調系統(tǒng)進行巡查，定期清洗和更換空氣過濾器。本次調查發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)院的潔凈手術室存在運行維護管理缺陷， 約20%的醫(yī)院未設置專人負責潔凈手術室空氣凈化系統(tǒng)的日常維護；大部分醫(yī)院未按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》(WST 368—2012)有關潔凈手術室維護保養(yǎng)的要求進行空氣過濾器的更換。本研究監(jiān)測結果表明，更換高效過濾器組塵埃粒子計數(shù)合格率高于未更換組，說明更換高效過濾器能改善潔凈手術室潔凈度，是保持手術室潔凈度指標的有效手段。

潔凈手術室的維護是保證潔凈手術室空氣凈化功能的重要措施，如果維護管理不當，凈化空調系統(tǒng)長期運轉使空氣過濾器性能變化，影響潔凈環(huán)境性能參數(shù)，可能產(chǎn)生二次污染，不能有效保障“無菌環(huán)境體系”，造成醫(yī)院感染的發(fā)生[12]。因此，醫(yī)院應有專業(yè)工程師或者經(jīng)過培訓的專人負責潔凈空調系統(tǒng)日常維護，按照規(guī)范要求開展?jié)崈艨照{系統(tǒng)的維護，定期清潔更換空氣過濾器并建立維護工作記錄。

3.3 潔凈手術室性能指標監(jiān)測和管理 潔凈手術室監(jiān)測評價是一個全面的綜合性能評定過程，不能只以空氣潔凈度級別或細菌菌落數(shù)等單項指標代替綜合性能的全面評定[13]。其他有關指標不合格，暫時合格的細菌菌落指標也是不能持續(xù)保持的。本研究監(jiān)測結果顯示浮游菌指標合格率大于90%，但其他指標合格率較低。從研究結果來看，目前各醫(yī)院已經(jīng)開展的監(jiān)測項目和監(jiān)測周期是無法系統(tǒng)反映潔凈手術室性能和運行狀況的。因此，醫(yī)院應加強對潔凈手術室的動態(tài)管理和性能指標的監(jiān)測，配備數(shù)字式溫濕度計、壓差表、粒子計數(shù)器等設備，定期自查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋到醫(yī)院有關部門進行整改，以保證在潔凈室使用期間符合衛(wèi)生要求[14]。

3.4 抽樣檢測結果分析 從本研究進行的全面綜合監(jiān)測結果看，只有細菌濃度指標合格率達到90.12%，所有被檢測的手術室中無一間手術室的8項指標均合格，尤其是同樣反映空氣質量的塵埃粒子數(shù)合格率遠低于國內相關研究[14-17]。而且三級醫(yī)院與二級醫(yī)院的的監(jiān)測結果無統(tǒng)計學差別，這與國內的有關研究[18]結果不同。檢測發(fā)現(xiàn)在大部分手術室空氣塵埃粒子計數(shù)超標的情況下，空氣浮游菌監(jiān)測結果卻是合格的，這與部分學者研究[4]結果相似，其可能原因是靜態(tài)監(jiān)測時手術室內部進行了環(huán)境物體表面的清潔和消毒，導致空氣含菌濃度降低，因此，空氣細菌濃度指標合格，并不代表潔凈手術室其他指標合格。

總之，隨著云南省社會經(jīng)濟的發(fā)展，潔凈手術室普遍建設和應用的同時，普遍存在維護管理不到位，監(jiān)測項目不完善、不規(guī)范，醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不到位的情況。醫(yī)院和衛(wèi)生行政主管部門需要加強對潔凈手術室管理和監(jiān)督指導，根據(jù)需要規(guī)劃建設潔凈手術室，規(guī)范潔凈手術室運行維護管理，保障潔凈手術室綜合性能指標，維護患者安全。