齊真真，陸玨磊，王丹華

(上海市虹口區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 200082)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)用冰箱主要用來存放需低溫保存的藥品、試劑、血液制品等。日常工作中醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)常開啟冰箱，取物觸摸，如果手衛(wèi)生依從性差，冰箱表面消毒不到位，就會(huì)導(dǎo)致冰箱微生物污染嚴(yán)重，使其成為交叉感染的重要環(huán)節(jié)，其管理為科室管理的重要內(nèi)容之一[1-3]。本研究通過對上海市虹口區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)用冰箱的衛(wèi)生和管理情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)用冰箱管理中存在的漏洞，掌握其微生物污染情況，從而制定全面的消毒和管理制度，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，為患者和醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造更加安全的診療環(huán)境。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇上海市虹口區(qū)內(nèi)13所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)4所、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查法于2017年8—11月對各醫(yī)院醫(yī)用冰箱的管理情況進(jìn)行調(diào)查，并對冰箱的把手和內(nèi)外表面進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣，共采集冰箱71臺。

1.3 問卷調(diào)查 針對管理中常見問題[4]設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：(1)是否有健全的醫(yī)用冰箱管理制度；(2)是否有專人管理；(3)冰箱有無定期維護(hù)；(4)是否配備溫度檢測裝置；(5)是否有溫度監(jiān)測記錄；(6)是否采用數(shù)字化溫控系統(tǒng)；(7)有無短信/電話報(bào)警；(8)冰箱故障后能否積極處理；(9)冰箱內(nèi)物品是否采用標(biāo)識化管理；(10)冰箱內(nèi)物品是否分區(qū)分類放置；(11)冰箱內(nèi)是否有私人物品；(12)冰箱有無日常運(yùn)行記錄；(13)有無醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。

1.4 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測

1.4.1 微生物計(jì)數(shù) 使用Hygicult TPC菌落總數(shù)檢測載片，采集冰箱把手、外表面、內(nèi)表面各40 cm2，37℃環(huán)境下培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落總數(shù)和真菌生長情況。

1.4.2 微生物培養(yǎng)鑒定 使用棉拭子涂抹法對冰箱把手、外表面、內(nèi)表面各100 cm2進(jìn)行采樣。使用乳糖膽鹽發(fā)酵管法檢測大腸菌群；使用SCDLP培養(yǎng)液增菌48 h后，接種在金黃色葡萄球菌顯色平板上培養(yǎng)，根據(jù)菌落顏色和形態(tài)檢測金黃色葡萄球菌；使用TSB培養(yǎng)液增菌48 h后，接種在鮑曼不動(dòng)桿菌顯色平板上培養(yǎng)，根據(jù)菌落顏色和形態(tài)檢測鮑曼不動(dòng)桿菌。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)用冰箱管理現(xiàn)狀 共調(diào)查13所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的71個(gè)科室71臺醫(yī)用冰箱，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)30臺，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)21臺，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)各10臺。包括藥房18臺,檢驗(yàn)科17臺,重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)5臺,普通病房23臺,血庫6臺,計(jì)劃免疫科2臺。制定醫(yī)用冰箱管理制度的僅占63.38%(45/71)，其中包括將冰箱管理制度包含在藥品管理制度內(nèi)的科室。醫(yī)用冰箱有定期維護(hù)且故障后能及時(shí)處置的科室達(dá)100.00%(71/71)，藥品和試劑采用標(biāo)識化管理的達(dá)91.55%(65/71)，高危及特殊藥品分區(qū)分類放置的占94.37%(67/71)。醫(yī)用冰箱采用數(shù)字化溫控系統(tǒng)的僅占25.35%(18/71)，使用電話/短信報(bào)警的占28.17%(20/71)。在人員培訓(xùn)方面，進(jìn)行過冰箱管理培訓(xùn)的科室占49.30%(35/71)。15.49%(11/71)的科室未記錄冰箱的運(yùn)行情況。詳見表1。

2.2 醫(yī)用冰箱消毒現(xiàn)狀 調(diào)查的71個(gè)科室中，80.28%(57/71)的科室對冰箱實(shí)施定期消毒，三級醫(yī)院(93.33%，28/30)和民營醫(yī)院(100.00%，10/10)實(shí)施率高于社區(qū)醫(yī)院(70.00%，7/10)和二級醫(yī)院(57.14%，12/21)。最常用的消毒方式為使用含氯消毒劑擦拭醫(yī)用冰箱外表面，消毒劑濃度各類科室使用不同。普通病區(qū)及ICU以使用含有效氯500 mg/L的消毒劑為主，消毒頻率基本為1次/周；藥房和血庫使用消毒劑濃度為含有效氯500～1 000 mg/L不等，擦拭頻率為1次/周或1次/月。檢驗(yàn)科使用消毒劑濃度為含有效氯1 000～2 000 mg/L不等，消毒頻率為2～4次/月。部分科室使用75%乙醇或消毒濕巾代替消毒劑擦拭。

表1 13所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的71臺醫(yī)用冰箱管理情況(%)

2.3 醫(yī)用冰箱微生物污染情況

2.3.1 微生物計(jì)數(shù)及檢出情況 71臺醫(yī)用冰箱中，2臺冰箱表面菌落總數(shù)超過10 CFU/cm2，分別來自檢驗(yàn)科和門診藥房；27臺冰箱檢測到不同程度的真菌污染，廣泛分布于把手、外表面和內(nèi)表面；5臺冰箱檢出金黃色葡萄球菌；4臺冰箱檢出鮑曼不動(dòng)桿菌；71臺冰箱中均未檢出大腸菌群。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中47.62%(10/21)的冰箱檢出真菌，其次為三級醫(yī)院(40.00%，12/30)、民營醫(yī)院(30.00%，3/10)和一級醫(yī)院(20.00%，2/10)。詳見表2。

表2不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用冰箱微生物污染情況(臺)

Table2Microbial contamination on medical refrigerators in different levels of medical institutions (No. of refrigerators)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別采樣臺數(shù)菌落總數(shù)>10 CFU/cm2檢出菌種真菌金黃色葡萄球菌鮑曼不動(dòng)桿菌一級101201二級2111012三級3001230民營100311合計(jì)7122754

2.3.2 不同科室醫(yī)用冰箱微生物污染情況 本次采樣的醫(yī)用冰箱中，血庫儲血冰箱及計(jì)劃免疫科的醫(yī)用冰箱菌落總數(shù)未超標(biāo)，且均未檢出真菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸菌群。藥房、檢驗(yàn)科和普通病房醫(yī)用冰箱表面均檢出真菌，并且在藥房和普通病房冰箱表面檢出金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。另外，在ICU的冰箱表面中也檢出真菌(1臺)和金黃色葡萄球菌(1臺)。詳見表3。

表3不同科室醫(yī)用冰箱微生物污染情況(臺)

Table3Microbial contamination on medical refrigerators in different departments (No.of refrigerators)

采樣科室采樣臺數(shù)菌落總數(shù)>10 CFU/cm2檢出菌種真菌金黃色葡萄球菌鮑曼不動(dòng)桿菌藥房181622檢驗(yàn)科171800普通病房2301222ICU50110血庫60000計(jì)劃免疫科20000

3 討論

本組調(diào)查結(jié)果顯示，仍有36.62%的科室未建立冰箱管理制度，其中一級醫(yī)院和民營醫(yī)院欠缺最為嚴(yán)重。在已設(shè)立管理制度的科室中，部分科室將冰箱管理列為藥品管理的一部分，普遍存在管理制度不健全的現(xiàn)象。

溫度對藥物和試劑的穩(wěn)定性影響極大，本次調(diào)查顯示所有醫(yī)用冰箱均已配備溫度監(jiān)測設(shè)備，但數(shù)字化溫控系統(tǒng)及短信/電話報(bào)警系統(tǒng)的安裝率仍較低，僅為25.35%，其中一級醫(yī)院由于計(jì)劃免疫的需要，其安裝率遠(yuǎn)高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，仍有科室未執(zhí)行溫度記錄及冰箱運(yùn)行記錄，民營醫(yī)院實(shí)施率最低，其次為三級、二級綜合醫(yī)院，一級醫(yī)院記錄較完備。相較于傳統(tǒng)的溫度計(jì)，數(shù)字化溫控系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)監(jiān)控、記錄溫度變化，出現(xiàn)故障時(shí)可短信及電話報(bào)警，從而確保冷藏制劑的保存質(zhì)量[5-6]。

調(diào)查顯示，醫(yī)用冰箱中藥品和試劑采取分區(qū)分類放置和標(biāo)識化管理的科室超過90%，遠(yuǎn)高于同類調(diào)查結(jié)果[7]，但在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)科仍存在標(biāo)識不清和未分區(qū)的現(xiàn)象。人員培訓(xùn)方面，科室內(nèi)針對醫(yī)用冰箱管理與消毒的培訓(xùn)很少，即使將簡單的口頭培訓(xùn)包含在內(nèi)，進(jìn)行過培訓(xùn)的科室僅為49.30%，民營醫(yī)院培訓(xùn)率最低，這與已有的調(diào)查結(jié)果相似[8]。在冰箱的清潔和定期消毒方面，虹口區(qū)醫(yī)用冰箱的消毒情況明顯優(yōu)于同類調(diào)查結(jié)果(80.28% VS 14.3%)[9]，但不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施率不同，并且普遍存在消毒頻率低、使用的消毒劑及其濃度不統(tǒng)一的現(xiàn)象。

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，醫(yī)院各科室需加強(qiáng)對醫(yī)用冰箱的管理?？山梃b“5S”管理法[7]和FADE項(xiàng)目管理辦法[10]制訂管理制度，針對當(dāng)前問題需解決：制訂明確的管理制度；強(qiáng)調(diào)對溫度監(jiān)測和冰箱運(yùn)行的記錄，做到有據(jù)可查；冰箱內(nèi)藥品試劑全面采用分區(qū)、分類放置和標(biāo)識化管理；將管理人員和定期檢查、維護(hù)、清潔寫入規(guī)定；冰箱消毒的方法和頻率列入冰箱管理制度中；針對低年資醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行冰箱管理和使用的培訓(xùn)。通過制定規(guī)范完善的冰箱管理制度，并將其程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，保持冰箱常態(tài)化清潔，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率。

《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-2012)中要求醫(yī)院內(nèi)Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境物體表面菌落總數(shù)≤10 CFU/cm2，以往調(diào)查[11-12]中醫(yī)用冰箱表面菌落總數(shù)超標(biāo)嚴(yán)重，本次監(jiān)測僅有2臺冰箱表面菌落總數(shù)超標(biāo)，總體合格率達(dá)97.18%。但本次監(jiān)測顯示，27臺(38.03%)醫(yī)用冰箱檢出真菌，可能與其定期消毒執(zhí)行情況相關(guān)。真菌污染有科室集中現(xiàn)象，普通病房冰箱檢出率最高，其次為檢驗(yàn)科和藥房，與同類調(diào)查結(jié)果一致[13-14]，表明真菌污染可能成為醫(yī)用冰箱污染的主要問題，且污染程度與定期消毒執(zhí)行情況和科室類別有關(guān)。

以往調(diào)查顯示醫(yī)用冰箱表面存在致病菌污染[15]。本研究調(diào)查對醫(yī)院常見的大腸菌群、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行檢測，結(jié)果未檢出大腸菌群，5臺(7.04%)冰箱檢出金黃色葡萄球菌，4臺(5.63%)冰箱檢出鮑曼不動(dòng)桿菌。金黃色葡萄球菌是常見的致病菌，可引起多種嚴(yán)重感染，本次在二級、三級醫(yī)院及民營醫(yī)院均有檢出，主要分布在藥房、普通病房和ICU的冰箱表面。鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，在醫(yī)院中一旦定植難以清除，可引發(fā)多種疾病，本次在一級、二級及民營醫(yī)院冰箱表面均檢出，主要分布在藥房和普通病房，可能成為醫(yī)院獲得性感染的重要原因。貯血冰箱存放血液制品，有特殊規(guī)范要求。本次調(diào)查的6臺儲血冰箱表面細(xì)菌菌落總數(shù)未見超標(biāo)，真菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌均未檢出，優(yōu)于以往調(diào)查結(jié)果[16]。

調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需重視和加強(qiáng)醫(yī)用冰箱表面消毒。不同科室需根據(jù)其污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級實(shí)施不同的消毒措施，目前最常用的環(huán)境物體表面消毒方法為化學(xué)消毒劑擦拭法，污染嚴(yán)重的科室可采用含氯或含溴高效消毒劑，濃度為500～1 000 mg/L，消毒頻率建議為：污染風(fēng)險(xiǎn)大或經(jīng)常接觸患者的科室可實(shí)施消毒頻率≥2次/天，其他科室可實(shí)施清潔或消毒頻率2次/天。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用冰箱管理中的漏洞，分析不同醫(yī)院、科室定期消毒的執(zhí)行情況，衛(wèi)生學(xué)檢測明確了醫(yī)用冰箱真菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌污染狀況，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查監(jiān)測和措施制定提供一定參考。本次調(diào)查僅在虹口區(qū)內(nèi)進(jìn)行，其結(jié)果代表性有限。衛(wèi)生學(xué)檢測僅對部分細(xì)菌進(jìn)行了培養(yǎng)，且未對冰箱內(nèi)空氣采樣，有待進(jìn)一步研究。