封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合前列地爾治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察

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糖尿病足(diabetic foot，DF)不僅與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常有關(guān)，還與不同程度周圍血管病變相關(guān)，在這個(gè)基礎(chǔ)上發(fā)生足部潰瘍、感染或深部組織破壞，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病足在糖尿病人群中發(fā)病率很高，是糖尿病非外傷截肢的最主要的原因[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前有超過400萬的糖尿病足病人。引起糖尿病足潰瘍的因素非常多而且復(fù)雜，創(chuàng)面愈合非常困難，使病人醫(yī)療支出增大，給病人造成極大痛苦和負(fù)擔(dān)[2]。因此，非常有必要探索簡單、有效的方法來促進(jìn)糖尿病足的愈合。

閉式負(fù)壓引流(VSD)是一種新技術(shù)，最早應(yīng)用于骨科，目前，在糖尿病足潰瘍治療上應(yīng)用越來越多[3]，前列腺素E1脂微球載體制劑(前列地爾)是一種血管擴(kuò)張劑，也廣泛用于治療糖尿病下肢缺血性疾病[4]。本研究旨在觀察閉式負(fù)壓引流聯(lián)合前列地爾輸注治療糖尿病足潰瘍的臨床治療效果，并且檢測細(xì)胞因子表達(dá)情況，為糖尿病足潰瘍的治療提供一種新的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院診治的糖尿病足潰瘍病人77例作為研究對象，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，隨機(jī)分為觀察組和對照組。兩組病人在性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)以及潰瘍大小等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 材料GN 藥物 ①閉式負(fù)壓引流裝置及材料：山東創(chuàng)康生物科技有限公司；②前列地爾：北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法 兩組病人均采用胰島素控制血糖，選擇敏感抗生素控制感染，徹底清創(chuàng)。觀察組用閉式負(fù)壓引流治療，7 d為一個(gè)周期，共4周，同時(shí)使用前列地爾注射液10 μg/d靜脈輸注，連續(xù)4周；對照組單一使用閉式負(fù)壓引流治療，7 d為1個(gè)周期，共4周。兩組病人分別在治療前和治療后28 d取肉芽組織，經(jīng)過勻漿，離心，取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法測定血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血小板源性生長因子(PDGF)表達(dá)水平。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效。由同一位醫(yī)師進(jìn)行療效評價(jià)，將治療28 d后的療效分為5個(gè)等級[6]，Ⅰ級：新生上皮覆蓋潰瘍面100%為完全愈合；Ⅱ級：上皮組織覆蓋潰瘍面75%～99%為明顯愈合；Ⅲ級：上皮組織覆蓋潰瘍面50%～74%為有效愈合；Ⅳ級：上皮組織覆蓋潰瘍面25%～49%為局部愈合；Ⅴ級：上皮組織覆蓋潰瘍面<25%，潰瘍表面無顯著減少或者在原有基礎(chǔ)上增大，加重壞疽為無效。②愈合時(shí)間。病人從醫(yī)治開始到創(chuàng)面愈合的時(shí)間。③細(xì)胞因子VEGF、PDGF在創(chuàng)面肉芽組織中的表達(dá)情況。創(chuàng)面肉芽組織分別于治療前和治療后28 d選取，勻漿后離心取上清，用人VEGF、PDGF酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme - linked imm unosorbent assay，ELISA)檢測試劑盒(北京博凌科為生物科技有限公司)進(jìn)行測定。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床療效比較(見表2)

表2 兩組病人臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組潰瘍愈合時(shí)間比較 潰瘍愈合時(shí)間計(jì)算中剔除無效病人，觀察組愈合時(shí)間(31.7±9.8)d，對照組愈合時(shí)間(42.3±15.6)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組肉芽組織中細(xì)胞因子表達(dá)水平比較 治療28 d后，兩組肉芽組織中VEGF、PDGF的表達(dá)程度明顯高于治療前(P<0.05)；而且治療28 d后，觀察組肉芽組織中VEGF、PDGF表達(dá)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肉芽組織中細(xì)胞因子表達(dá)水平比較(±s) pg/mL

3 討 論

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)、血管病變及創(chuàng)傷，感染密切相關(guān)。糖尿病足最常見的結(jié)果是足部潰瘍，通常穿透整個(gè)皮膚，有時(shí)深及骨和關(guān)節(jié)。截肢和殘疾是糖尿病足最嚴(yán)重的后果，造成病人巨大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染及潰瘍局部換藥是糖尿病足傳統(tǒng)的治療方法，除此，尚缺乏有效的治療方案。

閉式負(fù)壓引流是一種全新的方法，由德國Fleischmann博士所首創(chuàng)，用于處理各種復(fù)雜創(chuàng)面或者用于深部引流。閉式負(fù)壓引流是在臨床傳統(tǒng)的負(fù)壓引流方法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)面置不與創(chuàng)面組織直接接觸的引流管，用生物半透性薄膜封閉創(chuàng)面，從而形成一個(gè)密閉的引流系統(tǒng)，可以與外界細(xì)菌隔絕，同時(shí)可以改善局部血運(yùn)，加快創(chuàng)面愈合。閉式負(fù)壓引流技術(shù)最早用于骨科領(lǐng)域，常用于治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面[8]。這一技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：①明顯縮短治療時(shí)間，減輕病人痛苦，同時(shí)也可以減少換藥次數(shù)；②有效避免交叉感染，減少不必要的抗生素的應(yīng)用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；③促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)；④高效快捷地縮小創(chuàng)面，從而避免無效腔形成。近年來國內(nèi)外諸多學(xué)者將這一技術(shù)應(yīng)用于各種急慢性難治性復(fù)雜創(chuàng)面的治療，取得了良好的效果。對于整形外科的多種創(chuàng)面，比如糖尿病足潰瘍，應(yīng)用閉式負(fù)壓引流技術(shù)，也取得了很好的療效[9]。目前負(fù)壓治療已納入糖尿病足治療的國際指南[5]。

前列地爾是一種以脂質(zhì)微球包裹的前列腺素E1的特殊制劑。因?yàn)榘|(zhì)微球，前列地爾不容易失活。它具備易于向受損血管局部散布的靶向治療，從而起到擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集的作用[4]。

本研究中所有病人的血糖管理，均使用胰島素降糖，使血糖控制在安全范圍，空腹或餐前血糖控制在6 mmol/L～8 mmol/L，餐后2 h血糖在8 mmol/L～10 mmol/L，并按藥敏選擇敏感抗生素進(jìn)行全身用藥。本研究觀察到閉式負(fù)壓引流聯(lián)合前列地爾輸注治療糖尿病足較單一的閉式負(fù)壓引流治療療效顯著，觀察組總有效率為84.21%，對照組為56.41%；創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，在閉式負(fù)壓引流治療的前提下，聯(lián)合前列地爾靜脈輸注治療糖尿病足是進(jìn)一步提高療效的關(guān)鍵。本研究測定了病人肉芽組織中VEGF和PDGF的表達(dá)，治療后觀察組VEGF、PDGF的表達(dá)水平顯著高于對照組，這與應(yīng)用前列地爾有關(guān)，因?yàn)樘悄虿∽銤兇嬖谌毖匝懿∽兂潭炔灰?，限制了單一閉式負(fù)壓引流的治療，聯(lián)合前列地爾后能有效改善足部潰瘍的血供和神經(jīng)營養(yǎng)，為閉式負(fù)壓引流有效治療營造了良好的治療環(huán)境。

綜上所述，閉式負(fù)壓引流聯(lián)合前列地爾較單一閉式負(fù)壓引流治療糖尿病足能顯著促進(jìn)創(chuàng)面愈合及肉芽生長，縮短病人愈合時(shí)間，是有效治療糖尿病足潰瘍的優(yōu)選方法。