動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸評(píng)估失血性低血容量性休克病人預(yù)后的臨床價(jià)值

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失血性休克是臨床上較為常見的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，相關(guān)研究顯示失血性休克的發(fā)病率在0.007%以上，且近年來呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)[1]。臨床上失血性休克的病死率較高，遠(yuǎn)期容易發(fā)生多器官功能障礙和衰竭[2]。對(duì)于失血性休克發(fā)病及病情進(jìn)展過程中相關(guān)評(píng)估指標(biāo)的探討，能夠?yàn)樾菘说脑缙诓∏榧芭R床預(yù)后評(píng)估提供有效的參考。血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)較為便捷、經(jīng)濟(jì)，短期內(nèi)可反復(fù)測(cè)量，在臨床上已經(jīng)獲得了廣泛的應(yīng)用。血清乳酸是機(jī)體無氧代謝的產(chǎn)物，可以反映機(jī)體氧化代謝及器官代償損傷等生理病理機(jī)能[3-5]。本研究選取2014年10月—2015年10月在我院重癥監(jiān)護(hù)病房治療的78例失血性低血容量性休克病人，觀察其血清乳酸指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，探討血乳酸作為評(píng)估休克病人病情的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2015年10月在我院重癥監(jiān)護(hù)病房治療的78例失血性低血容量性休克病人，男49例，女29例；年齡22歲～69歲(43.1歲±13.8歲)；基礎(chǔ)病因：重大創(chuàng)傷43例，消化道出血11例，食管及胃腸道手術(shù)后14例，肝移植術(shù)后9例，肺部手術(shù)后2例。治療28 d后，59例存活，19例死亡。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 失血性低血容量性休克病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；病人具有明確的創(chuàng)傷失血或血紅蛋白水平降低：平均動(dòng)脈壓(MAP)<9.3 kPa，心率>100次/min，中心靜脈壓(CVP)<0.5 kPa，肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<0.5 kPa，尿量<0.5 mL/(kg·h)；在本院實(shí)施搶救復(fù)蘇治療；追蹤至治療28 d，觀察病人治療結(jié)局。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并凝血功能障礙病人；伴有高血壓、冠心病、心力衰竭病史病人；惡性腫瘤晚期病人；治療中途轉(zhuǎn)院病人；入院后已經(jīng)無生命體征病人。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 入院后，監(jiān)測(cè)并分析兩組MAP、心率、CVP、心排量指數(shù)(CI)、氧耗指數(shù)(VO2I)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、血乳酸、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)。

清晨采集空腹靜脈血，按照10 000 r/min的離心速度進(jìn)行離心，分離血清，-20 ℃保存待測(cè)，采集標(biāo)本后1周內(nèi)檢測(cè)血乳酸，采用瑞士羅氏全自動(dòng)生化分析儀E170模塊進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒購自上海泰康生物科技有限公司。具體檢測(cè)方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照操作說明完成。

2 結(jié) 果

2.1 不同治療結(jié)局病人的生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果 入院時(shí)，存活組和死亡組MAP、心率、CVP、CI、VO2I比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SvO2、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。入院24 h后，存活組和死亡組心率、CVP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MAP、CI、VO2I、SvO2、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1、表2。

表1 兩組入院時(shí)生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果(±s)

表2 兩組入院24 h后生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果(±s)

2.2 不同治療結(jié)局病人72 h血乳酸監(jiān)測(cè)結(jié)果 入院時(shí)至入院72 h，存活組和死亡組血乳酸水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組血乳酸水平在入院2 h以后呈下降趨勢(shì)，但死亡組入院48 h時(shí)血乳酸水平呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。詳見表3。

表3 不同治療結(jié)局病人72 h血乳酸監(jiān)測(cè)結(jié)果(±s) mmol/L

3 討 論

外傷、醫(yī)源性損傷等均可以促進(jìn)失血性休克的發(fā)生發(fā)展，特別是在婦產(chǎn)科及外科等領(lǐng)域中，失血性休克的發(fā)病率更高，可較普通對(duì)照人群上升3倍～4倍[7]。臨床上失血性休克的病死率較高，可達(dá)15%以上，同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者重要內(nèi)臟器官的后遺癥發(fā)生率也可達(dá)25%以上[8]。而通過對(duì)于反映失血性休克發(fā)病過程中相關(guān)指標(biāo)的分析，可以為早期評(píng)估病情的變化提供參考，并通過早期臨床干預(yù)改善病人預(yù)后，中心靜脈壓及血氧飽和度可以反映失血性休克病人的病情嚴(yán)重程度，但一項(xiàng)匯集了183例樣本量的流行病學(xué)研究顯示，單純依靠中心靜脈壓或者血氧飽和度評(píng)估病人病情變化的靈敏度不足35%，且對(duì)于休克病人遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估的預(yù)測(cè)一致性不足45%[9]，這些均提示中心靜脈壓或者血氧飽和度等指標(biāo)的評(píng)估價(jià)值。

血乳酸是無氧糖酵解及三磷酸循環(huán)代謝過程中產(chǎn)生的氧化物質(zhì)，乳酸的變化可以有效評(píng)估內(nèi)臟器官的代償功能，特別是對(duì)于肝臟、腎臟等重要內(nèi)臟器官功能具有重要的評(píng)估價(jià)值[10- 11]。乳酸可以有效反映組織灌注血流程度，在血流灌注不足或者呈現(xiàn)高阻力低灌注循環(huán)特征的休克病人中，血清乳酸值可顯著上升[12]。已有研究探討了血乳酸評(píng)估休克病人的臨床價(jià)值，認(rèn)為血乳酸明顯上升的病人，其遠(yuǎn)期病死率明顯上升，同時(shí)病人的近期臨床預(yù)后較差。本研究動(dòng)態(tài)分析休克病人血清乳酸值的變化，并揭示病死組病人血清中乳酸的相對(duì)變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)失血性休克病人MAP、心率、CVP、CI、VO2I均未見明顯改變，提示早期難以通過MAP、CVP等指標(biāo)評(píng)估病人的病情變化，而SvO2、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)的變化較為明顯，其中死亡組SvO2較低，血乳酸值偏高，同時(shí)APACHEⅡ評(píng)分較高，提示通過檢測(cè)血清SvO2、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分等可以為評(píng)估不同臨床預(yù)后的失血性休克病人提供參考。祝小梅等[13]和D′ Alessandro等[14]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血清中乳酸值上升超過25%的病人遠(yuǎn)期臨床預(yù)后較差，病死率較高，這與本研究的結(jié)論較為一致。血清中過度上升的乳酸往往提示組織血流灌注不良，組織缺氧較為明顯，此時(shí)無氧氧化代謝較為明顯，乳酸分泌增加。繼續(xù)觀察24 h后可以發(fā)現(xiàn)，死亡組病人SvO2、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分仍然明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血清乳酸等指標(biāo)的變化具有一定的穩(wěn)定性。隨訪72 h可以發(fā)現(xiàn)，死亡組及存活組血清乳酸值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存活組血清乳酸值明顯下降，趨勢(shì)較為明顯。需要注意的是，D′Alessandro等[14]研究中并未發(fā)現(xiàn)72 h后乳酸值下降，這與本研究結(jié)論存在一定的差別，考慮與樣本量不足、臨床資料的收集偏移等有關(guān)。

綜上所述，失血性休克病人乳酸值明顯上升，通過隨訪血清乳酸水平變化，可以為病人臨床預(yù)后或者病情的評(píng)估提供一定的幫助。