吳繼煌 林文霖 張煒烘 林建錦

隨著人民生活水平的不斷提高，我國癌癥疾病譜也發(fā)生了一定的變化[1-2]，大腸癌發(fā)病率逐年上升，根據(jù)NCCN指南中大腸癌肝轉(zhuǎn)移可切除或手術(shù)中局部治療的標(biāo)準(zhǔn)，對于大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，可將射頻技術(shù)可單獨應(yīng)用或與切除相結(jié)合，治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤，對于一些腫瘤位置較深、特殊部位及術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤，腹腔鏡輔助下聯(lián)合腹腔鏡超聲（laparoscopic uhrasonography，LUS）射頻消融治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的效果較好[3]，現(xiàn)結(jié)合我院2011年3月—2016年3月的19例病例進(jìn)行研究，療效可靠滿意，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者19例，其中男13例，女6例。年齡40～77歲，中位年齡54歲。其中1～2個轉(zhuǎn)移瘤2例，3～5個轉(zhuǎn)移瘤13例，6～8個轉(zhuǎn)移瘤4例，入組患者術(shù)前都經(jīng)過肝臟CT或MRI評估，明確肝轉(zhuǎn)移腫瘤位置腫瘤數(shù)目，術(shù)前評估大腸癌原發(fā)病灶可切除，其中直腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌5例，降結(jié)腸癌3例，橫結(jié)腸癌4例（結(jié)腸肝曲癌3例，結(jié)腸脾曲癌1例），升結(jié)腸癌1例。其中6例患者經(jīng)過2～4周期術(shù)前新輔助化療?？s小病灶，增加手術(shù)切除率或消融完全率。肝功能Child-Pugh分級：A級15例，B級4例。腹腔鏡下超聲定位16例，另3例腹腔鏡下直接進(jìn)針消融。所有患者術(shù)前未聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)電子腸鏡及病理檢查，明確大腸癌腫瘤位置及病理類型，CT或MRI了解肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤位置及數(shù)目，排除其他腫瘤因素轉(zhuǎn)移。（2）肝內(nèi)腫瘤數(shù)目≤8個，腫瘤直徑≤5.0 cm。（3）肝功能Child-Pugh分級為A或B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部開放手術(shù)史，腹腔廣泛粘連，腫瘤多器官轉(zhuǎn)移，腫瘤體積過大，門靜脈或肝靜脈癌栓形成，大量腹水，難治性凝血機制不良，心、肺等重要器官功能不全。

1.2 方法

按照常規(guī)腹腔鏡大腸癌術(shù)前準(zhǔn)備，評估患者心肺肝等重要器官功能，排除手術(shù)禁忌證。采用全身麻醉，臍周置入觀察孔trocar探查腹腔，觀察大腸腫瘤位置及肝臟形態(tài)和表面情況，劍突下置入10 mm trocar，采用腹腔鏡超聲檢查確定肝臟腫瘤位置、大小、數(shù)目。根據(jù)腹腔鏡B超定位，確定瘤體位置，進(jìn)針深度等，腹腔鏡監(jiān)視下，可經(jīng)腹壁或trocar進(jìn)針，到達(dá)腫瘤位置，超聲再次定位，電極針展開傘端，鎖定腫瘤位置，連接射頻消融器，功率150～200 w，靶向溫度設(shè)置為90～110℃。觀察腫瘤消融范圍及肝組織消融變化。根據(jù)腫瘤大小選擇不同規(guī)格射頻消融針具，消融范圍以腫瘤為中心，周圍0.5～1.0 cm的肝組織，消融確切后，超聲馬上復(fù)查消融效果及周圍組織情況。對于特殊位置腫瘤可以多角度，重疊消融，以達(dá)到最佳的消融效果，對于臨近胃、膽囊、結(jié)腸、膈肌等器官的腫瘤，可以配合腹腔鏡進(jìn)行有效隔離，避免出現(xiàn)損傷周圍器官，靠近肝臟表面部分腫瘤消融后出血情況，可進(jìn)行有效止血，對于部分術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移病灶，腔鏡探查診斷的同時進(jìn)行治療。治療結(jié)束后，對于術(shù)前評估可切除原發(fā)病灶，經(jīng)腹腔鏡探查，同期行腹腔鏡下大腸癌切除手術(shù)，輔助切口行腫瘤切除及腸吻合術(shù)，重新建立氣腹，觀察吻合情況，吻合口周圍留置引流管觀察術(shù)后吻合口情況。

2 結(jié)果

入組19例患者均完成腹腔鏡下大腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤射頻消融治療，其中9例患者病灶數(shù)量≤3個，病灶直徑≤3 cm，9例患者同期行大腸癌切除術(shù)，射頻治療手術(shù)時間（60.5±31.6）min，出血量（50.3±21.5）ml，術(shù)后11例出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6℃，經(jīng)對癥處理3天后恢復(fù)正常，6例反應(yīng)性右側(cè)胸腔積液，9例右肝區(qū)疼痛，13例術(shù)后3天復(fù)查血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝等相應(yīng)處理，術(shù)后7～14天復(fù)查均恢復(fù)正常，5例術(shù)后總膽紅素輕度升高，14天后復(fù)查均恢復(fù)正常，所有病例術(shù)中均未輸血，術(shù)后未出現(xiàn)消化道大出血、腹腔出血、膽瘺、肝功能衰竭、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，圍手術(shù)治療期無死亡病例。術(shù)后1個月，17例患者復(fù)查肝臟CT增強掃描，見病灶呈低密度影，未見病灶強化，2例原多發(fā)病灶，部分病灶可見強化，行二次超聲引導(dǎo)下射頻消融，1月后復(fù)查效果滿意。隨訪術(shù)后12～36個月，平均（20.0±4.6）個月，術(shù)后1年生存率達(dá)84.21%。1例患者于術(shù)后10個月因消化道出血死亡，2例患者于術(shù)后11個月因腫瘤復(fù)發(fā)，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，多器官功能衰竭死亡。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步發(fā)展，腹腔鏡硬件設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入成熟發(fā)展的時期，從單一的膽囊切除到1991年美國醫(yī)生Jacob全球第1例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃腸消化道腫瘤手術(shù)中。腹腔鏡下肝射頻消融治療，對于大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，不僅可以切除原發(fā)病灶，還可以對肝臟轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行同期或擇期處理，通過腹腔鏡下觀察，可以明確腫瘤位置、大小，探查術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的病灶，配合腹腔鏡下超聲的應(yīng)用，達(dá)到徹底消融肝轉(zhuǎn)移病灶的目的。

射頻消融的基本原理是通過局部加熱，使組織凝固壞死的方式消除腫瘤，一般的射頻消融多在超聲引導(dǎo)或CT引導(dǎo)下，相對具有一定的盲目性及危險性，而腹腔鏡下射頻消融技術(shù)的出現(xiàn)，有效的結(jié)合了兩者的優(yōu)點，擴大了治療的適應(yīng)證，減少手術(shù)治療的并發(fā)癥，本組19例患者，無圍手術(shù)期重大并發(fā)癥及死亡病例，因此，該方法是一種安全的治療手段。研究的關(guān)鍵點基于以下幾個方面：（1）熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。（2）超聲引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)。腹腔鏡技術(shù)開展首先基于主刀醫(yī)生，助手及持鏡手術(shù)的默契配合，對于大腸腫瘤及肝臟轉(zhuǎn)移病灶的正確認(rèn)識，術(shù)前完善CT或MRI等檢查，了解腫瘤位置分布及腫瘤大小，測量腫瘤周圍組織情況，而避免誤傷肝動脈、門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈以及肝內(nèi)膽管，了解肝臟包膜、膈肌等與腫瘤病灶的距離及比鄰關(guān)系[4]，術(shù)中可注射生理鹽水進(jìn)行水隔離或用器械隔離周圍臟器，游離肝臟周圍韌帶可減少臨近膈肌、膽囊床、肝臟表面等特殊部位腫瘤，減少治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)下的射頻消融技術(shù)，要求腔鏡下超聲能夠較明確定位腫瘤位置，在整個操作過程中穩(wěn)定的監(jiān)測消融過程，了解消融情況，評估消融效果。腫瘤消融過程，需要注意進(jìn)針途徑的選擇[5]：（1）經(jīng)皮進(jìn)針，在腹腔鏡監(jiān)視下，操作范圍廣，對于近膈面、膈頂、以及腫瘤位于肝深面的腫瘤，可以選擇多角度、多針進(jìn)行聯(lián)合消融，提高消融效果[6]。應(yīng)注意避免損傷膈肌、心包以及重要血管等，造成出血、氣胸及其他相應(yīng)并發(fā)癥。（2）經(jīng)trocar進(jìn)針，操作范圍有限，進(jìn)針受到trocar位置的限制，所以使用該途徑進(jìn)針，應(yīng)設(shè)計好進(jìn)針角度，對于肝臟下緣轉(zhuǎn)移腫瘤，如尾狀葉的腫瘤等具有消融優(yōu)勢，應(yīng)注意選擇較長消融針。因此消融的完全性和穿刺位置的準(zhǔn)確性是整個治療的首要前提。不同于手術(shù)的直接切除，復(fù)查對患者的心肺功能無嚴(yán)格要求，也不會造成大的手術(shù)創(chuàng)面，對于治療肝轉(zhuǎn)移瘤更有優(yōu)勢，具體表現(xiàn)在：（1）精確的穿刺定位，清晰的手術(shù)操作視野；（2）對于肝表面的腫瘤，可以動態(tài)的觀察腫瘤的消融過程及消融范圍，進(jìn)行多點及方位的穿刺；（3）腹腔鏡氣腹的建立，患者體位的改變，可以很好的隔離膈肌、心包、胃、結(jié)腸等器官，避免氣胸、血胸及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[7]；（4）及時處理消融過程的出血，直視下止血，必要時可行肝轉(zhuǎn)移瘤的切除，具有定位準(zhǔn)確的優(yōu)點，為射頻消融提供了另外的治療選擇，隨著消融技術(shù)的發(fā)展，相信未來腹腔鏡輔助下射頻消融治療的適應(yīng)證將進(jìn)一步擴大。

綜上所述，腹腔鏡輔助下射頻消融治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤治療是一項安全且有效的技術(shù)，配合腹腔鏡超聲定位效果良好[8]，本組病例手術(shù)效果滿意，無中轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，恢復(fù)良好。既能配合大腸癌手術(shù)切除同期進(jìn)行肝臟轉(zhuǎn)移病灶的處理，也可根據(jù)病情分期進(jìn)行消融治療，可根據(jù)患者的病情進(jìn)行綜合評估，個體化的治療，以達(dá)到最佳的治療效果，減少復(fù)發(fā)率，提高了大腸癌晚期患者的生存率。

[1] 徐紅文，王秀蘭. 16排螺旋CT對原發(fā)性小肝癌射頻消融術(shù)后的隨訪價值[J]. 肝膽胰外科雜志，2015，27（3）：200-203.

[2] 陳萬青，鄭榮壽，張思維，等. 2013年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J]. 中國腫瘤，2017，26（1）：1-7.

[3] 陳開運，向國安，王漢寧，等. 腹腔鏡治療肝轉(zhuǎn)移癌41例[J]. 中華普通外科雜志，2009，24（10）：799-801.

[4] 劉浩潤，王觀發(fā)，李為民，等. 經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡超聲射頻消融治療多發(fā)性肝癌的體會[J]. 臨床消化病雜志，2013，25（2）：98-100.

[5] 王江華，陳先祥，蔡慶和，等. 腹腔鏡射頻消融術(shù)治療特殊部位肝癌23例[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（2）：131-132，138.

[6] 王細(xì)文，王巍威，趙宏智，等. 經(jīng)皮射頻消融術(shù)與腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療小肝癌的臨床療效觀察[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2017，29（2）：183-186.

[7] 馬仁，王文躍，彭維朝，等. 腹腔鏡下射頻消融治療肝細(xì)胞肝癌[J]. 中華普通外科雜志，2011，26（11）：943-946.

[8] 王峰，牟培源，周寧新，等. 腹腔鏡超聲在肝癌射頻消融治療中的臨床應(yīng)用[J]. 世界華人消化雜志，2009，17（2）：205-208.