張志君 鄭 德 汪慶明 陸 宏 蘆亞峰 瞿 胤 楊 巍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海201203）

肛周膿腫，中醫(yī)稱為“肛癰”，是指肛管直腸周圍急或慢性細(xì)菌性化膿性感染，是肛腸科常見病和多發(fā)病，應(yīng)盡早治療，否則簡(jiǎn)單的肛周膿腫就會(huì)發(fā)展成高位及復(fù)雜性的膿腫。高位肛周膿腫范圍深、腔隙大，術(shù)后創(chuàng)面較大。因此，如何促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面盡快愈合，盡最大可能降低膿腔高度，減輕患者的病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是肛腸科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。肛癰方是曙光醫(yī)院肛腸科楊巍教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論研制的專門針對(duì)肛周膿腫的中藥方，具有扶正益氣、托毒排膿的功效，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，療效肯定。本研究觀察肛癰方中藥湯劑口服配合坐浴熏洗對(duì)高位肛周膿腫術(shù)后患者血清炎癥因子含量、創(chuàng)面pH值及創(chuàng)面愈合情況等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入病例均為2016年3月至2017年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科東院病房需要進(jìn)行高位肛周膿腫切開引流術(shù)者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組50例。治療組男41例，女9例；平均年齡（38.62±8.34）歲；平均病程（7.55±2.23）d；高位馬蹄形膿腫24例，直腸黏膜下膿腫4例，骨盆直腸間隙膿腫10例，直腸后深間隙膿腫12例。對(duì)照組男39例，女11例；平均年齡（39.34±7.56）歲；平均病程（8.11±3.52）d；高位馬蹄形膿腫26例，直腸黏膜下膿腫4例，骨盆直腸間隙膿腫8例，直腸后深間隙膿腫12例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《外科學(xué)》[1]的高位肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：位于肛提肌以上間隙，包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫和高位肌間隙膿腫。臨床癥狀：肛周疼痛，排便或行走時(shí)加劇，肛門墜脹感，伴有寒戰(zhàn)高熱、乏力、食欲下降等全身癥狀，部分病患可出現(xiàn)小便難以排出；肛門周圍局部皮溫高于其他部位，同時(shí)伴有同處皮膚觸之質(zhì)硬或質(zhì)韌，有壓痛顯著，可伴有亦可不伴該處皮下波動(dòng)感。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)外科學(xué)》[2]中“肛管直腸周圍膿腫”部分?jǐn)M定診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為火毒蘊(yùn)結(jié)證。肛口周圍突發(fā)腫痛，持續(xù)并可加劇，局部發(fā)紅腫脹，觸痛明顯，質(zhì)地通常較硬，表面皮膚灼熱，伴有發(fā)熱、惡寒、便秘、溲赤，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～60歲，性別不限；符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并行高位肛周膿腫切開引流術(shù)者；既往無肛周外傷或手術(shù)史，肛門外觀及功能無異常；自愿進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并能堅(jiān)持完成療程者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有危、急、重癥包括心腦血管、肝功能、腎功能等異常者；經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查有肛門腫瘤及腸道腫瘤、克隆氏病、腸結(jié)核等結(jié)直腸器質(zhì)性病變者；妊娠或哺乳期婦女；精神病患者；正在服用對(duì)本研究有影響的藥物者。

2 治療方法

2.1 治療組 口服中藥肛癰方。藥物組成：水牛角60g、黃芪30g、生地15g、山梔10g、黃芩10g、黃柏10g、牡丹皮10g、赤芍10g、穿山甲3g、皂角刺10g、當(dāng)歸10g、川萆薢10g。由我院煎藥房統(tǒng)一煎制，每劑濃煎為2袋標(biāo)準(zhǔn)真空袋裝125mL藥液，每日溫服2袋，術(shù)后當(dāng)天開始服用。中藥坐浴熏洗：取1袋（125mL）肛癰方藥液，倒入統(tǒng)一面盆（容積5L），加入1000mL熱水，溫度控制在50～60℃，先熱熏肛門傷口處5min，待水溫冷卻至30～40℃，坐浴7～10min，術(shù)后第1日開始坐浴熏洗，每日2次。

2.2 對(duì)照組 靜滴鹽酸頭孢替安注射液（日本大元制藥株式會(huì)社生產(chǎn)）1.5g，2次/d，術(shù)后當(dāng)天開始治療。外用痔疾洗液（貴州拜特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025696）坐浴熏洗，方法同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 炎癥因子 釆用酶聯(lián)免疫組化方法，于術(shù)前和術(shù)后第7天檢測(cè)2組患者血清白介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）蛋白含量。

3.1.2 創(chuàng)面pH值 用精密pH值試紙（5.5～9.0，上海三愛思試劑有限公司）進(jìn)行比色，記錄2組患者術(shù)后第3天和第7天的pH值。

3.1.3 創(chuàng)面愈合情況 組織學(xué)觀察記錄2組患者術(shù)后第7天創(chuàng)面中纖維增生、血管增生情況，分為3級(jí)[3]：纖維細(xì)胞增生豐富，肉芽中微血管含量豐富，血管增生豐富記1分；纖維細(xì)胞增生情況較多，肉芽中微血管含量較多，血管增生較好記2分；纖維增生情況一般，微量血管增生，血管增生一般記3分。創(chuàng)面炎癥分為3級(jí)：炎癥一般記1分，炎癥比較重記2分，炎癥很重記3分。創(chuàng)面水腫分為3級(jí)：水腫一般記1分，水腫比較重記2分，水腫很重記3分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的組間差異比較采用chisquare test。組間計(jì)量資料比較，若滿足正態(tài)性和方差齊性，則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用（±s）表示，否則采用兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料則采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組手術(shù)前后各炎癥因子含量比較 結(jié)果見表1。

3.3.2 2組治療前后創(chuàng)面pH值比較 結(jié)果見表2。治療后治療組創(chuàng)面pH值顯示酸性，對(duì)照組pH值仍顯示堿性，說明中藥肛癰方在創(chuàng)面酸化作用方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3.3 2組治療后創(chuàng)面愈合情況比較 結(jié)果見表3。治療組創(chuàng)面愈合情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 治療組與對(duì)照組手術(shù)前后各炎癥因子含量比較（±s） pg/mL

表1 治療組與對(duì)照組手術(shù)前后各炎癥因子含量比較（±s） pg/mL

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后7d 差值治療組（n=50）IL-1β 9.268±1.162 3.055±0.526 6.015±0.126*IL-6 21.206±5.057 4.210±0.963 16.996±4.547 IL-8 347.860±49.219 59.920±11.288 287.940±37.931*TNF-α 18.800±3.097 5.916±1.834 12.884±1.254*對(duì)照組（n=50）IL-1β 9.743±0.772 4.763±0.649 4.763±0.649 IL-6 22.240±3.228 6.620±2.228 15.620±1.000 IL-8 341.200±44.350 66.860±12.041 274.340±32.309 TNF-α 18.582±3.337 5.964±1.329 12.618±2.008

表2 治療組與對(duì)照組治療前后創(chuàng)面pH值比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組治療前后創(chuàng)面pH值比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后3d 術(shù)后7d 差值治療組 50 7.580±0.234 6.850±0.253 0.730±0.322*對(duì)照組 50 7.580±0.256 7.370±0.222 0.210±0.305

表3 治療組與對(duì)照組術(shù)后第7天創(chuàng)面纖維增生、血管增生以及炎癥、水腫評(píng)分情況比較 例

4 討論

術(shù)后切口愈合是高位肛周膿腫治療的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，利用中醫(yī)藥制劑來促進(jìn)創(chuàng)面的愈合是中醫(yī)創(chuàng)傷外科研究的重要方向[4]。中醫(yī)認(rèn)為肛癰的病因病機(jī)是飲食不節(jié)，損傷染毒，進(jìn)而導(dǎo)致熱毒蘊(yùn)結(jié)，氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)阻隔，血敗肉腐而成，抑或是肺脾腎陰虛，正不勝邪，濕熱結(jié)聚于肛門而發(fā)[5]，治療原則為清熱解毒、行氣活血、推陳出新、消腫透膿、去膿生肌、生肌收口等[6]。

肛癰方方中重用水牛角清熱涼血解毒，配合丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀、止痛，山梔清熱利濕、涼血解毒、消腫止痛，上藥合用有清熱涼血、活血散瘀之效；黃芪、當(dāng)歸能補(bǔ)氣以生血，排膿生肌，常配穿山甲、皂角刺活血、消腫以托毒排膿；黃芩、黃柏、生地清熱燥濕、涼血、瀉火解毒；萆薢性寒重清下焦?jié)駸?。諸藥相伍共奏清熱解毒、涼血消癰、散結(jié)散瘀之功效。

現(xiàn)代藥理研究顯示，水牛角片有增強(qiáng)免疫作用，可明顯鎮(zhèn)痛、抗炎，抑制異常升高的白細(xì)胞，還可以抗病原微生物、降體溫[7]。黃芪可促進(jìn)免疫，具有較廣泛的抗菌作用。生地內(nèi)含有vitamin A類物質(zhì)及多種糖類，可提高細(xì)胞免疫功能，對(duì)各種炎性因子的產(chǎn)生有明顯的增強(qiáng)作用[8]。丹皮中丹皮酚能降低TNF-α、IL-1β和IL-6誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞遷移及炎癥反應(yīng)[9]。穿山甲具有抗炎、抗病毒、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)等作用[10]。

本研究選擇4個(gè)有代表性的促炎因子作為炎癥程度的觀察指標(biāo)，其中IL-1β、IL-6、TNF-α是啟動(dòng)抗菌炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，能使更多的抗體、補(bǔ)體和免疫細(xì)胞集中于炎癥部位，誘導(dǎo)獲得性免疫，是機(jī)體抵御外來感染和創(chuàng)傷等的保護(hù)反應(yīng)[11]；IL-8又名CXC趨化因子8，是最早發(fā)現(xiàn)的對(duì)中性粒細(xì)胞有趨化和激活作用的細(xì)胞因子，在炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮重要作用[12]。創(chuàng)面愈合依賴于細(xì)胞內(nèi)外pH值，其變化將影響血管生成、膠原蛋白的形成以及中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、抗菌藥物活性[13]。有研究表明，創(chuàng)面在酸性環(huán)境中愈合更快，可能因?yàn)樗嵝原h(huán)境可明顯抑制炎癥[14]。本研究結(jié)果顯示，肛癰方口服外用可以有效酸化創(chuàng)面，減輕炎癥程度，同時(shí)通過組織學(xué)觀察傷口處纖維增生、血管增生和創(chuàng)面炎癥、水腫情況，發(fā)現(xiàn)肛癰方確實(shí)有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。本研究是一個(gè)單中心小樣本量的研究，一定程度影響了研究結(jié)果的說服力，下一步擬進(jìn)行多中心大樣本研究，同時(shí)觀察藥物的遠(yuǎn)期療效，并探索其治療機(jī)制。