李燕寧，李丹丹，王瑩瑩，姜會平，李利利，陳 露，時敏秀

［作者單位］250031山東濟南，原濟南軍區(qū)總醫(yī)院甲狀腺乳腺外科（李燕寧，李丹丹，王瑩瑩，姜會平，李利利，陳露，時敏秀）

乳腺癌是女性人群中最常見的惡性腫瘤，全球乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)展中國家的增長速度更快［1］。根據(jù)2014年的報告，全世界所有新發(fā)乳腺癌病例和全部乳腺癌死亡病例中，中國病例占12.2%［2］。

補充與替代醫(yī)學（complementary and alternative medicine，CAM）是一種現(xiàn)代西方醫(yī)學之外的診治思維或措施，其理念側(cè)重于支持和強化患者內(nèi)在的自愈能力，它可用于補充西醫(yī)療法［3］，具體來說，使用頻率最多的治療方法有天然藥物（包括動、植物源性，礦物）、精神-軀體技術(shù)、運動療法和按摩治療。CAM在全世界已被廣泛應用，尤其是用于癌癥患者。筆者在乳腺癌患者護理中采用CAM理念，形成一套新的護理模式，以改善乳腺癌患者相關(guān)生活質(zhì)量，改善乳腺癌患者治療周期出現(xiàn)的軀體癥狀及焦慮情緒等，現(xiàn)將護理效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月—2018年4月收入院的乳腺癌患者列為研究對象，納入標準：以2015版《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》為診斷標準［4］，年滿18歲已確診為乳腺癌女性患者，準備接受手術(shù)治療（包括根治術(shù)、全乳房切除術(shù)和保留乳房的乳腺癌切除術(shù)），和其他輔助治療（如化療，放射治療，內(nèi)分泌治療），并提供書面知情同意書。排除患有認知障礙、精神疾病、其他惡性腫瘤、活動性感染或其他嚴重潛在感染患者。符合篩選條件的共204例，按簡單隨機抽樣的方法分為對照組和干預組，每組各102例。兩組一般情況（身高、體質(zhì)量、年齡、病理學分級等）無明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

1.2 護理策略 干預組護理策略包括院內(nèi)護理和院外指導兩部分。院內(nèi)護理主要為術(shù)后護理及術(shù)后相應輔助治療的護理。院外指導包括制訂院外計劃、患者在家里或社區(qū)環(huán)境中接受的后續(xù)護理、康復指導及上門或電話隨訪。干預組將由受過訓練的臨床護士提供常規(guī)護理加CAM護理。CAM護理包括生理護理、心理調(diào)整和社會支持幫助三方面的內(nèi)容，旨在改善患者的身體、心理和社會功能。護士應接受不少于12學時的有關(guān)CAM及護理細節(jié)培訓。對照組只接受常規(guī)護理，包括生命體征觀察、圍手術(shù)期護理、飲食指導、手術(shù)后基礎練習和手術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測。采取分期對照，以3個月為時間跨度，院內(nèi)對兩組護理方式依次交替進行，首先進行CAM護理。

CAM院內(nèi)計劃中機體功能鍛煉包括：（1）上肢運動（雙側(cè)）。臥床期以伸指、握拳、屈腕及肘、抖肩等簡單活動為主，隨后加以握球舉放運動、站立摸高運動、背部拉伸運動、伸展轉(zhuǎn)體運動為主的活動，5～10 次/d，15 min/次。（2）有氧運動。上下樓梯，循序漸進，3～6 次/d，15～20 min/次。（3）逐步放松肌肉。坐著或躺著，從頭頸、上肢、胸腹、下肢的順序，每塊肌肉先收縮 5～8 s，然后放松 20 s，1～3 次/d，30 min/次。（4）并發(fā)癥的預防及疼痛控制。責任護士按患者個體計劃實施監(jiān)督指導，關(guān)注有無并發(fā)癥及患側(cè)肢體功能鍛煉時疼痛。心理功能鍛煉包括：（1）院內(nèi)心理輔導。①每日護理巡視關(guān)注患者情緒是否平穩(wěn)，睡眠質(zhì)量是否良好，并記錄；②護士對患者心理及護理、康復問題進行一對一溝通，2次/W，院內(nèi)30～60 min/次，重點側(cè)重疏導患者負面情緒，技巧上側(cè)重傾聽，使患者盡可能傾訴，以共情的參與者身份，減少與患者的心理隔閡。（2）藝術(shù)放松。①播放患者喜愛的輕音樂，2次/d，30 min/次；②播放患者喜愛的視聽媒體文件，時間不超過1 h/次，注意患者觀看姿勢避免視疲勞。社會支持包括：（1）家庭支持。培訓家庭陪護人員，對患者院內(nèi)飲食、運動、休息的監(jiān)督陪護，了解護理原則及基本病情，以及應對乳腺癌對家庭負面影響的對策。1次/W，指導約60 min/次。（2）同伴團體支持?；颊吆屯橹g的交流，以聊天的方式討論成功的康復體驗，1次/W，在醫(yī)院約60 min/次。

院外計劃中，機體功能鍛煉包括：（1）自我監(jiān)測。按院內(nèi)運動計劃完成上肢、有氧鍛煉、肌肉放松，其中有氧運動可以變更為散步、慢跑、太極等身體可適應的活動。（2）定期復查。根據(jù)醫(yī)囑，提醒患者及時復診并幫助完成復診后的醫(yī)囑。心理功能鍛煉包括：出院后，通過門診檢查或電話隨訪提供有針對性的咨詢服務；電話隨訪1次/W；并建立患者微信咨詢?nèi)?，互動提供幫助。社會支持包括：角色功能恢復，從事力所能及的活動和工作?/p>

1.3 評價標準 評價工具為FACT-Bv4.0（乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表）中文版，該量表具有較好的信度、效度，能作為中國乳腺癌患者生活質(zhì)量研究的可靠工具。該量表由腫瘤共性模塊（27個條目）和乳腺癌的特異模塊（9個條目）組成［5］。上述條目共分五個等級：從來沒有、一點、有些、經(jīng)常有至很多，對應評分0～4分，然后再計算總得分，得分越高生活質(zhì)量越高。結(jié)合乳腺癌患者臨床治療方案及康復情況，于患者入院時（基線）、第6個月分別對兩組患者FACT-Bv4.0量表進行調(diào)查，并在問卷調(diào)查之前，獲得患者的書面知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學方法 以 SAS 9.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在入院時（基線）和第6個月接受FACT-Bv4.0量表調(diào)查，6個月時干預組在社會/家庭功能、認知功能、情感功能、乳腺癌附加關(guān)注及總得分方面，均較對照組高，僅在生理功能得分上與對照組無顯著差異。具體得分見表1。

表1 兩組患者的FACT-Bv4.0得分比較（分）

3 討論

乳腺癌患者在病情發(fā)展及康復的過程中，常伴有關(guān)節(jié)肌肉酸痛、僵硬，活動受限［6］，接受手術(shù)后導致的形體變化、疼痛、麻木等不適，可導致焦慮、抑郁、擔憂等心境變化，以及對未來的不自信和自卑感上升等消極心理狀態(tài)，并不同程度地影響社會功能［7］。

補充與替代醫(yī)學（CAM）在治療和管理慢性疾病方面具有與傳統(tǒng)的循證醫(yī)學效果都是相同的。對于癌癥患者，CAM可作為減輕其疼痛、疲勞和潮熱等常規(guī)療法帶來的不良反應的補充方式，幫助患者提高生活質(zhì)量［8］。

有調(diào)查顯示，乳腺癌術(shù)后接受乳房重建的患者，通過認知行為療法、心理暗示、心理支持（包括疏解勸導、解釋、鼓勵、安慰、許諾等）及肌肉放松等方法進行心理干預，可以顯著改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量［9］。有研究顯示，低社會支持是降低癌癥患者生活質(zhì)量的獨立危險因素，女性在乳腺癌確診后獲得低社會支持往往預示著較高的死亡風險。互動良好的社會支持，可減少患者應對外界及自身的壓力，幫助患者社會角色定位，而患者社會角色的回歸本身又能增加社會支持，形成良性循環(huán)，進而提高癌癥患者心理健康水平以及生活質(zhì)量［10］。

筆者根據(jù)CAM的主要內(nèi)涵，對乳腺癌患者的護理工作立足于改善患者機體功能、心理功能、社會支持三個方面，同時圍繞這三個方面制定護理計劃，對出院患者通過隨訪與指導，加強患者健康自我管理。通過6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)FACT-Bv4.0得分總分干預組較對照組高，且附加關(guān)注（乳腺癌特異條目）顯著高于對照組，表明該護理策略有助于改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。雖然該研究還有一些局限性，比如入選樣本不能完全有代表性、護理計劃實施過程比較耗人工成本等，但這一護理策略將為乳腺癌患者的全面健康管理提供一個良好的護理選擇。