金慧玉，杜麗華，蔡昌蘭，李 瓊，趙洪亮，劉 巖

患者安全是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的生命線。對不良事件原因的準(zhǔn)確分析，有助于制訂相應(yīng)措施，以預(yù)防類似不良事件的再次發(fā)生，減少對患者的傷害[1]。SHEL模式分析，又被稱為“預(yù)先控制”，由日本醫(yī)療事故委員會最早提出，認(rèn)為醫(yī)療不良事件的發(fā)生主要受4方面因素的影響，即S(soft):軟件部分,包括護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力；H(hard)：硬件部分,指護(hù)理人員工作環(huán)境；E(environment):臨床環(huán)境；L(litigant):當(dāng)事人及相關(guān)人[2]。應(yīng)用SHEL模式可全面分析不良事件的相關(guān)因素，利于提出預(yù)見性、針對性的預(yù)防對策，能有效地減少差錯的發(fā)生[1，3-5]。本研究應(yīng)用SHEL模式對114例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性研究，分析發(fā)生原因及特點，為護(hù)理安全管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年11月—2015年10月某三級甲等綜合醫(yī)院各科室自愿呈報的護(hù)理不良事件114例。采用醫(yī)療不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)SH9分類法對其進(jìn)行分類，其中Ⅰ級1例，Ⅱ級21例，Ⅲ級31例，Ⅳ級61例。分類情況為跌倒43例(37.72%)，病房設(shè)施安全10例(8.77%)，靜脈輸液事件9例(7.89%)，用藥錯誤8例(7.02%)，墜床8例(7.02%)，物品傳輸故障6例(5.26%)，管路滑脫5例(4.39%)，針刺傷5例(4.39%)，自殺及未遂3例(2.63%)，其他各項17例(14.91%)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用回顧性研究方法，從護(hù)理管理系統(tǒng)中提取2013年11月—2015年10月全院各科室主動填報的114例護(hù)理不良事件，進(jìn)行匯總。

1.2.2 研究工具 應(yīng)用SHEL模式，按照軟件(護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力)、硬件(護(hù)理工作場所、設(shè)施)、臨床環(huán)境、當(dāng)事人及相關(guān)人4個項目，對不良事件誘發(fā)因素進(jìn)行歸類分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分率進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生不良事件患者情況 年齡：2～98(63.3±10.4)歲；其中男性70例，女性44例。疾病狀態(tài):意識清醒84例(73.68%)，嗜睡10例(8.77%)，意識不清20例(17.54%)；危重患者18例(15.79%)，具有自理能力者37例(32.46%)，需提供幫助者32例(28.07%)，無自理能力者45例(39.47%)。科室分布：病房系統(tǒng)95例(83.33%)，門急診系統(tǒng)4例(3.51%)，ICU系統(tǒng)5例(4.39%)，非臨床及輔診科室10例(8.77%)，涉及35個科室。

2.2 發(fā)生不良事件護(hù)士當(dāng)事人情況 年齡：22～38(26.8±9.5)歲；職稱：護(hù)士77名(67.54%)，護(hù)師31名(27.19%)，主管護(hù)師6名(6.26%)；工作年限：≤5年101名(88.60%)，6～10年11名(9.65%)，>10年2名(1.75%)。

2.3 用SHEL模式對114例護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析 結(jié)果見表1。

表1 護(hù)理不良事件發(fā)生原因分布SHEL模式分析(n=114)

注：每件護(hù)理不良事件的發(fā)生可能涉及多種原因

3 討論

3.1 提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力，是增強(qiáng)軟件實力的第一要務(wù) 護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力包括職業(yè)道德、心理素質(zhì)、專業(yè)理論及技能素質(zhì)等[6]，是SHEL構(gòu)成的軟件部分。本研究應(yīng)用SHEL模式對114例護(hù)理不良事件歸因分析，表1顯示，軟件部分原因最多(58例，50.88%)，提示護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力是發(fā)生不良事件最重要的原因。主要包括：①評估不足(23例，20.18%)。表現(xiàn)在對患者病情的嚴(yán)重程度或變化評估不足、遺漏有價值的資料等方面。例如對跌倒評分低危(2分)的白血病患者，未告知需臥床，患者下床洗漱，致使突發(fā)一過性暈厥而跌倒。再如3例自殺或自殺未遂患者，既往有焦慮、抑郁病史或為腫瘤患者，而未對其做焦慮、抑郁等心理狀態(tài)評估，因而對情緒變化關(guān)注不夠，對可能出現(xiàn)的自殺行為未予足夠警惕。②業(yè)務(wù)能力不足(16例，14.04%)。由于專業(yè)技能不熟，在人工耳蝸植入術(shù)中，切口需注入玻璃質(zhì)酸鈉步驟時，護(hù)士將應(yīng)在手術(shù)最后步驟使用的生物蛋白膠提供給術(shù)者，致使生物蛋白膠滴入切口內(nèi)，膠體凝結(jié)，造成切口堵塞隱患。又如由于對疾病轉(zhuǎn)歸缺乏預(yù)見性，對留置腹腔引流管、尿管和PICC導(dǎo)管的躁動患者，只予以肢體制動，沒有給予鎮(zhèn)靜處理和充分的固定，導(dǎo)致管道在患者躁動加劇時脫出。③個人自律欠缺(12例，10.53%)與違規(guī)操作(2例，1.75%)。表現(xiàn)在執(zhí)行規(guī)章制度、流程不嚴(yán)格，交接不清、粗心疏忽。例如在輸液、注射、口服給藥時，發(fā)生備錯外觀相似藥物、用錯藥物劑量、用錯藥物名稱、發(fā)錯患者等現(xiàn)象,8例用藥錯誤事件皆如此。同時也表現(xiàn)在巡視不及時，未適時發(fā)現(xiàn)、處理靜脈液體外滲，致使靜脈炎癥或壞死。④溝通不良(5例，4.39%)。主要發(fā)生在護(hù)士與患者、家屬、醫(yī)生、輔助科室之間的溝通與銜接不暢。

要增強(qiáng)軟件實力，護(hù)理管理者應(yīng)有針對性地加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高職業(yè)素質(zhì)與能力。包括：①加強(qiáng)對不同疾病患者的評估技能、溝通技巧培訓(xùn)，提高護(hù)士對病情的觀察、判斷及應(yīng)急處理能力；②加強(qiáng)對年輕護(hù)士的三基培訓(xùn)，針對不同年資護(hù)士業(yè)務(wù)能力現(xiàn)狀，進(jìn)行分層培訓(xùn)考核；③將安全教育與安全檢查相結(jié)合，提高個人自律性，強(qiáng)化護(hù)士對風(fēng)險識別與防范意識。只有把對護(hù)士全方面、多層次、多角度的素質(zhì)與能力培養(yǎng)，作為防范不良事件發(fā)生的第一要務(wù)來抓，才能確保患者的安全。

3.2 加強(qiáng)工作場所安全管理與設(shè)施建設(shè)，是減少對患者傷害的硬件保證 表1顯示，與工作場所設(shè)施缺陷、管理不當(dāng)?shù)扔布椖坑嘘P(guān)的不良事件(20例，17.54%)，主要原因集中在：①安全設(shè)施不當(dāng)(16例，14.03%)，因床檔不牢固、床護(hù)欄間距較寬等導(dǎo)致患者墜床；②住院環(huán)境安全隱患(3例，2.62%)，因衛(wèi)生間墜物導(dǎo)致?lián)袈鋫?，樓房護(hù)欄高度不夠易使心理脆弱患者發(fā)生自殺意外事件，病員電梯故障給快速轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者帶來隱患；③安全警示不足(1例，0.88%)，因地面濕滑等安全隱患存在時未做警示提醒致跌倒。

為確保工作場所、醫(yī)療環(huán)境安全，醫(yī)院各部門應(yīng)齊抓共管、共同參與。①護(hù)理人員應(yīng)定期檢查、保養(yǎng)、安全使用醫(yī)療儀器、搶救設(shè)備，使其處于良好備用狀態(tài)；②護(hù)理與后勤部門定期檢查病房、衛(wèi)生間、病床等設(shè)施和環(huán)境的安全狀況，定期檢修設(shè)備；③保潔人員及時清理醫(yī)療場所、病房地面水漬；④對濕滑環(huán)境、高危藥品等設(shè)置警示標(biāo)識。只有各相關(guān)部門協(xié)力創(chuàng)造舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境，才能避免患者就醫(yī)住院期間受到傷害，為保證患者人身安奠定基礎(chǔ)。

3.3 營造安全“臨床環(huán)境”，是提高護(hù)理安全質(zhì)量的有力支撐 表1與臨床環(huán)境相關(guān)的29例(25.44%)事件中，主要原因有：①對患者和家屬宣教不到位(21例，18.42%)?；仡櫟故录陌l(fā)生過程，在大多數(shù)案例中，雖然護(hù)士對患者及家屬實施了預(yù)防跌倒的宣教、告知，但其未能很好的掌握、遵從。因而如何提高健康宣教的實效，而不是流于形式，值得護(hù)管理者思考。②護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)不到位(3例，2.63%)。因護(hù)士操作技術(shù)不熟，在PICC封管時發(fā)生端口開放暴露錯誤，反饋出技術(shù)培訓(xùn)不到位。③規(guī)章制度、工作流程不完善。因輔診科室與急診科室對某些工作職責(zé)分工不明，導(dǎo)致患者跌倒后的處置延誤。④護(hù)理人力配置、安排不合理。因在中午護(hù)士人數(shù)較少的時間段，不能對墜床高?；颊哌M(jìn)行充分看護(hù)，發(fā)生患者墜床，反映出護(hù)理人力不足帶來的安全隱患。⑤實習(xí)生帶教不嚴(yán)。因?qū)嵙?xí)生缺失指導(dǎo)，發(fā)生用藥錯誤。

從這些事件發(fā)生的原因看出，既有個人原因，也有系統(tǒng)原因，因此不僅要從護(hù)士身上尋找不足，還應(yīng)從護(hù)理管理系統(tǒng)和工作流程等方面查找缺陷，采取對策來營造安全“臨床環(huán)境”。①加強(qiáng)對患者及家屬的健康宣教，提高其自身安全防護(hù)意識。②加強(qiáng)各層級護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。③根據(jù)工作實際，修訂完善工作制度、優(yōu)化流程。④合理配置護(hù)理人力，增加危重患者集中科室護(hù)士比例。彈性排班，增加繁忙時間段、重?；颊叨嗥陂g護(hù)士人力。⑤通過腕帶識別、信息化辦公識別系統(tǒng)的使用，強(qiáng)化防范技術(shù)支持。⑥多部門保障支持，減少護(hù)士非護(hù)理工作時間。⑦嚴(yán)格、規(guī)范實習(xí)生帶教。只有通過對個人和系統(tǒng)原因的綜合治理，提高護(hù)理安全質(zhì)量，才能為確?；颊甙踩峁┯辛χ?。

3.4 患者及家屬良好依從性與防護(hù)知識的充分掌握，是確保患者安全的防護(hù)屏障 表1顯示，在當(dāng)事人及相關(guān)人項目中，除患者自身疾病原因外，患者及家屬依從性差、自身疾病知識缺乏、安全防范意識薄弱亦為重要原因，其中患者因素15例(13.16%)，家屬及陪伴因素8例(7.02%)。尤其在跌倒、墜床事件中，該原因成為其高發(fā)因素。

針對當(dāng)事人因素現(xiàn)狀，在降低患者危險因素管理中強(qiáng)調(diào)：①對患者及家屬進(jìn)行經(jīng)常性、反復(fù)性的知識宣傳和健康教育，提高患者的依從性；②加大對其養(yǎng)成良好遵醫(yī)行為的引導(dǎo)與督查力度，提高患者對危險傷害的預(yù)見性和自我管理的積極性；③特別加強(qiáng)對老年、兒童、病情復(fù)雜等跌倒、墜床易發(fā)人群的關(guān)注。只有營造護(hù)患共同參與、共筑安全防護(hù)屏障的氛圍，才能有效防范不良事件的發(fā)生。

本研究應(yīng)用SHEL模式對不良事件的發(fā)生原因進(jìn)行分析，依此制定有針對性、預(yù)見性的防范對策，為護(hù)理安全管理提供依據(jù)。