基于醫(yī)案數(shù)據(jù)處理的更年期綜合征辨證論治理論轉(zhuǎn)化

張文靜，李 潔，李 遠(yuǎn)，齊香梅

更年期綜合征是指由于女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)為主且伴有精神心理癥狀的一組癥候群。祖國(guó)醫(yī)學(xué)定義本病屬于“臟躁”、“郁證”、“經(jīng)斷前后諸證”等范疇。針對(duì)本病的治療，西醫(yī)主要采用激素替代療法，雖然可以改善癥狀，但是長(zhǎng)期使用有誘發(fā)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等惡性腫瘤的可能，且會(huì)提高血栓性疾病的發(fā)病率，直接危及患者的生命安全[1]。中醫(yī)治療突出以整體觀念為指導(dǎo)，標(biāo)本兼治，隨癥加減，講究多臟腑同調(diào)，平衡陰陽，研究證明中藥對(duì)于更年期綜合征的性腺軸能起到調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[2]，對(duì)于更年期綜合征的治療優(yōu)勢(shì)更為明顯，復(fù)發(fā)率低且毒副作用少。因此，借助轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的思路，從大量有效的更年期綜合征醫(yī)案中研究并提取本病的治療規(guī)律，構(gòu)建本病的辨證論治體系的雛形，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源 于中國(guó)知網(wǎng)中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中，以“更年期綜合征+經(jīng)驗(yàn)”為檢索詞，搜索并下載1949年至2017年間的所有相關(guān)文獻(xiàn)，作為本次研究的數(shù)據(jù)。

1.2 醫(yī)案數(shù)據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn) 在具有正高職稱的中醫(yī)專家的診療記錄里，將明確診斷為更年期綜合征，辨證分型和治則治法清晰，處方論述完整且后期療效判斷為有效的案例納入本研究的醫(yī)案數(shù)據(jù)范圍。不符合要求的一律剔除。最終篩選出74份醫(yī)案。

1.3 醫(yī)案術(shù)語規(guī)范化與人工分類 在數(shù)據(jù)錄入前，為確保分析結(jié)果的規(guī)范性，提高規(guī)律性，需進(jìn)行醫(yī)案術(shù)語規(guī)范化的操作，故本次研究中所涉及到的中醫(yī)藥名詞術(shù)語主要依據(jù)《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[3]和《中藥學(xué)》[4]等，另外需將數(shù)據(jù)庫(kù)中的證候分型進(jìn)行基本辨別與分類。如“濕困脾土證”“脾虛濕困證”等統(tǒng)一為“脾虛濕困證”。

1.4 數(shù)據(jù)處理平臺(tái) 數(shù)據(jù)處理平臺(tái)使用的是由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)研究所提供的“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)”軟件。

1.5 數(shù)據(jù)錄入階段 進(jìn)入“臨床采集—診斷治療”界面，通過“添加病人”途徑將74份醫(yī)案中的數(shù)據(jù)逐一錄入“西醫(yī)診斷”、“中醫(yī)證候”、“治則治法”、“處方”等選項(xiàng)中，用藥劑量不作研究。錄入結(jié)束，檢查數(shù)據(jù)無誤后保存?zhèn)溆谩?/p>

1.6 數(shù)據(jù)分析階段 本研究中所有的分析結(jié)果均來源于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件的統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)和數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。

1.6.1 提取數(shù)據(jù)源 輸入“更年期綜合征”，點(diǎn)擊搜索，提取出更年期綜合征的醫(yī)案。

1.6.2 證候統(tǒng)計(jì)分析操作 打開“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”，依次進(jìn)行證候、治則治法、藥物頻次的統(tǒng)計(jì)分析，導(dǎo)出結(jié)果。

1.6.3 組方規(guī)律分析操作 打開“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)-方劑分析-組方規(guī)律”，“支持度”設(shè)為18，“置信度”設(shè)為0.6，導(dǎo)出藥物的關(guān)聯(lián)分析，截取關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖。

1.6.4 核心藥對(duì)與新方分析操作 打開“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)-方劑分析-新方分析”，“相關(guān)度”設(shè)為7，“懲罰度”設(shè)為2，選擇“result3”，導(dǎo)出核心藥對(duì)與新處方。

2 結(jié)果

2.1 更年期綜合征證候頻次統(tǒng)計(jì) 更年期綜合征證候頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，共有14種證候，選取頻次3次及以上的11種證候見表1。由表1可知，辨證結(jié)果中以腎虛肝旺證居多，其次為肝腎陰虛證和心腎不交證等。

表1 更年期綜合征證候頻次統(tǒng)計(jì)(頻次≥3)

2.2 更年期綜合征治法頻次統(tǒng)計(jì) 更年期綜合征治法頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，共有30種治法，選取頻次3次及以上的15種治法見表2。由表2可知，清肝益腎為最常用治法，疏肝解郁次之。

表2 更年期綜合征治法頻次統(tǒng)計(jì)(頻次≥3)

2.3 更年期綜合征用藥頻次統(tǒng)計(jì) 更年期綜合征用藥頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，共有167種用藥，選取頻次10次及以上的39種用藥見表3。從表3可見，更年期綜合征治療多選用以培補(bǔ)肝腎、疏肝理氣、健脾益氣等功效為主的藥物。高頻中藥主要有茯苓、白芍、當(dāng)歸、柴胡、甘草、白術(shù)等。

表3 更年期綜合征用藥頻次統(tǒng)計(jì)(頻次≥10)

2.4 更年期綜合征治療組方規(guī)律分析 經(jīng)過組方規(guī)律分析獲取1條規(guī)則，白術(shù)與茯苓，置信度數(shù)據(jù)為0.913043。由關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖(圖1)可見，更年期綜合征治療選藥以柴胡、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、甘草之間關(guān)聯(lián)度最高，與逍遙散組方重合。

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖(支持度≥16，置信度≥0.8)

2.5 更年期綜合征治療的核心藥對(duì)分析與新處方結(jié)果

2.5.1 聚類算法下的核心藥對(duì)分析 在“新方分析”模塊中，聚類算法導(dǎo)出核心藥對(duì)45組，結(jié)果見表4。由表4可見醫(yī)案中治療更年期綜合征的核心藥對(duì)，如疏肝解郁的枳殼-柴胡-梔子組合，培補(bǔ)肝腎的女貞子-枸杞子-白術(shù)組合等。涉及具體應(yīng)用，醫(yī)者需根據(jù)臨床辨證結(jié)果參考選擇用藥。

表4 聚類算法下的核心藥對(duì)

2.5.2 聚類算法下的新處方分析 在“新方分析”模塊中，數(shù)據(jù)計(jì)算后合成11個(gè)新處方，具體結(jié)果見表5。由表5可見，1以安神定志為主，2、4、10、11以補(bǔ)益肝脾腎為主，3、5、8、9以清肝益腎為主，6、7以疏肝理氣解郁為主。

表5 聚類算法下的新處方

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。對(duì)于更年期綜合征的治療，從婦女的生理病理特點(diǎn)出發(fā)，中醫(yī)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，婦人于七七之年經(jīng)斷前后，腎氣漸虛，精血不足，天癸將竭，地道不通，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，故補(bǔ)腎為治療本病的重點(diǎn)。本研究從大量名老中醫(yī)治療本病的成功醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)，單純補(bǔ)腎者少之。臟腑功能失常導(dǎo)致機(jī)體的陰陽失衡，故強(qiáng)調(diào)從心、肝、腎、脾多臟同調(diào)者占多數(shù)，滋腎養(yǎng)肝，交通心腎，健脾益腎，使腎水漸充，肝氣條達(dá)，心腎得濟(jì)，脾臟健運(yùn)，且后期療效突出，癥狀明顯緩解。

3.1 辨證與治法規(guī)律分析 由疾病的根本矛盾決定，每一種疾病都有其各自的本質(zhì)變化與發(fā)展規(guī)律，而治療的關(guān)鍵在于是否抓住疾病的本質(zhì)，合理辨證，并且能在疾病性質(zhì)尚未發(fā)生轉(zhuǎn)變之時(shí)給予施治。根據(jù)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，更年期綜合征的證型主要有腎虛肝旺證、肝腎陰虛證、心腎不交證、肝郁脾虛證等。治療以清肝益腎、疏肝解郁、養(yǎng)心安神、健脾化濕等為主。從結(jié)果看來，本病治療主要集中于心、肝、腎三臟，佐以調(diào)脾以培補(bǔ)后天之本。腎為一身陰陽之根本，五臟六腑之陰，非腎陰不能濡養(yǎng)，五臟六腑之陽，非腎陽不能溫煦。婦人于七七之年后腎氣漸衰，是生理發(fā)展的必然結(jié)果，但更年期綜合征為病理狀態(tài)，然腎之陰陽失調(diào)，每易波及他臟，故僅是單純補(bǔ)腎是不夠的。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“女子以肝為先天”，肝主藏血，助疏泄，司情志，且肝腎同處下焦，所謂乙癸同源，腎陰不足，肝失柔養(yǎng)，陰虛則陽亢或肝臟疏泄失常，故患者多表現(xiàn)為情志方面的異常。心腎水火相交，若精血不足，腎陰虧虛，腎水匱乏不能上濟(jì)，導(dǎo)致心火亢盛，則心煩急躁、入夜難寐。脾為后天之本，氣血生化之源，先天之精依靠后天水谷以充養(yǎng)，脾臟位于中焦為氣機(jī)旋轉(zhuǎn)之樞紐，脾之運(yùn)化有賴于腎陽之溫煦，腎陽虛衰，則脾陽不足，失于健運(yùn)，氣血生化乏源，引起(脾腎陽虛)腹脹、泄瀉、水腫、肥胖等多種全身癥狀表現(xiàn)。故多個(gè)臟器同病是更年期綜合征的一大特點(diǎn)，本雖在腎，但所波及的臟器必然是心、肝和脾等臟，治療應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼治，以補(bǔ)腎之陰陽為主，佐以養(yǎng)肝、寧心、健脾，而達(dá)到補(bǔ)瀉共濟(jì)、陰陽調(diào)和的目的。

3.2 處方與用藥規(guī)律分析 審證求因，從因論治。從研究結(jié)果看，本病治療多選用以培補(bǔ)肝腎、疏肝理氣、健脾益氣等功效為主的藥物。高頻中藥主要有茯苓、白芍、當(dāng)歸、柴胡、甘草、白術(shù)等，與逍遙散的組方重合。逍遙散主治肝郁血虛脾弱證，其中柴胡疏肝解郁，以順肝性；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓健脾益氣；甘草益氣健脾的同時(shí)又起到調(diào)和諸藥的目的。可選擇以逍遙散為基礎(chǔ)方，結(jié)合臨床辨證施治，酌加補(bǔ)腎陽、滋腎陰、養(yǎng)心血等藥物，以達(dá)到陰陽和合的目的。如治療精神抑郁嚴(yán)重者，可配伍郁金、香附之品以疏肝解郁，方劑可參考柴胡疏肝散；烘熱汗出明顯者，可選浮小麥、百合以斂汗清心，如甘麥大棗湯的應(yīng)用；失眠重加用首烏藤、阿膠珠、遠(yuǎn)志等交通心腎，養(yǎng)血安神[5]，如交泰丸的配伍；病程日久者多考慮伴有血瘀，用藥中可參考加入丹參、赤芍之類以活血通絡(luò)。同時(shí)，結(jié)合西醫(yī)藥理研究認(rèn)為本病的產(chǎn)生與雌激素的水平下降有關(guān)，故在具體用藥中可參考選用一些具有雌激素樣作用的藥物，如桑寄生、蛇床子、女貞子等。于臨床的實(shí)際操作中，最重要的是需懂得“師其法而不可泥其方”的道理，如何掌握動(dòng)態(tài)中辨證，擺脫一型一方的困局，三因制宜，知常達(dá)變，擇藥精當(dāng)，才能在診療中貫徹中醫(yī)辨證施治的宗旨。另外，本研究還從眾多醫(yī)案中提煉出11個(gè)新處方，具體應(yīng)用效果須等待臨床驗(yàn)證。

3.3 研究方法評(píng)價(jià) 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是一門綜合性學(xué)科，凝煉臨床問題，作為我們轉(zhuǎn)化研究的課題選擇，目的在于打破基礎(chǔ)與臨床之間的屏障，通過利用包括現(xiàn)代分子生物技術(shù)在內(nèi)的方法將實(shí)驗(yàn)室研究成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，同時(shí)通過臨床的觀察與分析幫助實(shí)驗(yàn)室更好的認(rèn)識(shí)人體與疾病，進(jìn)行更優(yōu)化的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)來促進(jìn)基礎(chǔ)研究，從而最終幫助實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療水平的提高、幫助患者解決健康問題。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥本就有許多共通之處，中醫(yī)藥的發(fā)展應(yīng)充分吸收生命科學(xué)研究的前沿進(jìn)展，遵循中醫(yī)藥學(xué)科自身發(fā)展規(guī)律，在基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，依托臨床實(shí)驗(yàn)和前沿技術(shù)，以臨床療效為金標(biāo)，支持符合轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方式的中醫(yī)藥科研項(xiàng)目與平臺(tái)建設(shè)，整合資源，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)學(xué)研結(jié)合，樹立中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在優(yōu)勢(shì)病種中的地位，傳承學(xué)術(shù)思想的同時(shí)促動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的科學(xué)性發(fā)展。本研究借助數(shù)據(jù)計(jì)算軟件，從匯總出的有關(guān)更年期綜合征的臨床成功醫(yī)案中提煉治療規(guī)律、思路和具體方法、用藥的配伍，大數(shù)據(jù)角度下的量化分析減少誤差，避免主觀性，進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)，希望能夠合理縮短基礎(chǔ)到臨床的轉(zhuǎn)化時(shí)間與距離，提高中醫(yī)對(duì)于更年期綜合證治療的科學(xué)性和可靠性，協(xié)助臨床工作的進(jìn)行。另外，中醫(yī)的臨床辨證體系是橫看成嶺側(cè)成峰的多面體，大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析方式難免遺漏某些獨(dú)到的治療思路與方法。如路志正教授從濕論治更年期綜合征[6]，獨(dú)辟蹊徑；孫冬梅觀察耳穴貼壓治療女性更年期綜合征的療效，主穴取腎、內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，配穴取神門、交感、對(duì)屏尖，證屬陰虛型加肝、心，陽虛型加脾。治療54例，顯效率74%，有效率100%[7]，檢驗(yàn)效果突出；王小云教授善用中醫(yī)情志療法治療更年期綜合征，創(chuàng)立的情志相勝四部曲[8]，療效顯著。在《三因極一病證方論》中言“七情，人之常性，動(dòng)之則先臟腑郁發(fā)，外形于肢體”。本病的臨床癥狀中部分是心因性的，中藥治療的同時(shí)配合適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)對(duì)于治療是有效的。女性宜清楚認(rèn)識(shí)到更年期是婦女一生中必經(jīng)之生理過程，應(yīng)避免過分的擔(dān)心和恐慌，學(xué)習(xí)加強(qiáng)意志控制，保持心情舒暢，做好心理保健和精神衛(wèi)生建設(shè)，注重勞逸結(jié)合，使機(jī)體處于相對(duì)陰陽平和的狀態(tài)即可安穩(wěn)度過更年期。而這些論治思路通過數(shù)據(jù)分析的方法是難以全部展現(xiàn)的。