李秋菊，王東雪，婁 娜 (吉林大學第二醫(yī)院骨科，吉林 長春 130000)

研究顯示，全世界每年因股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、骨性關節(jié)病和髖關節(jié)發(fā)育不良等原因接受髖關節(jié)置換手術的患者近百萬［1］。人工髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療髖損傷和晚期髖關節(jié)病變的有效方法［2］。術后患者通過積極正確的康復鍛煉，可以預防深靜脈血栓形成、關節(jié)僵硬、術后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，加速肢體恢復正常功能［3］。然而，在實際工作中，往往有不少術后患者對早期康復鍛煉存在認知缺乏和鍛煉動作不達標，這在很大程度上影響了關節(jié)功能的恢復和患者的生活質量［3］。目視管理是利用形象直觀而又色彩適宜的各種視覺感知信息來組織現場生產活動，達到提高勞動生產率的一種管理手段［4］。據調查，目視管理在兒科住院患兒健康教育中的應用［5］、在輸血兩人核對中的應用［6］，以及在老年患者正確服藥中的應用［7］均取得良好效果。本研究目的是評價目視管理對提高全髖關節(jié)置換術后患者康復鍛煉技能掌握的效果，為目視管理在骨科臨床護理中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選取2016年1月～2016年12月入住我科行單側全髖關節(jié)置換術的患者96例，按隨機數字表分法分為干預組和對照組各48例。納入標準:①符合2010年全國骨關節(jié)疾病學術會議通過的診斷標準，并經影像學確診的晚期髖關節(jié)病變患者;②年齡18歲;③行單側全髖關節(jié)置換術;④患者無嚴重的重要器官疾病，如肝、腎、心腦血管、癌癥等;⑤簽署知情同意書;排除標準:①有精神病史或意識障礙等;②行髖關節(jié)翻修術。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組:責任護士對全髖關節(jié)置換術后患者的體位擺放及康復鍛煉進行常規(guī)指導。

1.2.2 干預組:在常規(guī)康復鍛煉指導基礎上增加目視管理，通過目視管理中的康復鍛煉標識卡和看板在術后患者的體位擺放以及康復鍛煉過程中加以運用。

1.2.2.1 康復鍛煉標識卡:標識卡是通過圖形、文字等對重要事項加以強調說明，以示其重要性［8］。采用PVC制作9 cm×7 cm正面印有術后體位和康復鍛煉標識卡。①邊框:依據色彩的視覺效果和術后患者康復過程賦予顏色。紅色代表術后第1天、橙色代表術后第2天、藍色代表術后第3天、綠色代表術后第4天、粉色代表術后第5天、第6天至出院為紫色;②項目區(qū):標有術后體位和康復訓練項目內容，增加辨識度;③空洞區(qū):空洞區(qū)也稱為懸掛區(qū)，便于使用前的懸掛分類與管理;④圖片展示區(qū):依據患者術后天數及卡片項目內容制作相符圖片，明確每日康復鍛煉內容;⑤文字區(qū):印有邊框同色文字，注解圖片信息，量化術后體位及康復鍛煉的標準;⑥辨識區(qū):采用心形設計并有文字標注，易于區(qū)分，便于標識卡的管理和護士取放，并由主管醫(yī)生與責任護士每日查房時依據患者病情選取相應標識卡插入看板中，供患者隨時查閱使用。

1.2.2.2 康復鍛煉看板:采用PVC制成60 cm×40 cm可對折式人工髖關節(jié)置換術后康復鍛煉看板置于患者床旁桌上，看板橫列內容分為時間、體位和康復鍛煉項目及備注欄;縱列依據患者術后時間及個人病情，每日由主管醫(yī)生及責任護士選取相應標識卡插入相應欄內，康復內容及時更新，供患者及時查閱，確?？祻瓦^程有序進行。

1.3 效果評價

1.3.1 患者康復鍛煉技能掌握程度:本研究設立兩名專職主管護師，培訓其掌握髖關節(jié)置換手術后患者要進行的康復鍛煉標準動作及組次，經考核合格后的兩名護師分別對兩組患者手術后當日至術后7 d每天康復鍛煉組次及動作是否標準進行記錄。能按康復指導內容按時完成組次、動作標準者為優(yōu);在組次及動作標準中有一項不達標者為良;組次及動作均不達標者為差。

1.3.2 Harris髖關節(jié)評分:由一名熟知兩組患者情況的髖關節(jié)學組主治醫(yī)師依據Harris髖關節(jié)評分表內容對兩組術后患者分別在術后第3天和術后第7天進行評分，內容包括疼痛感(44分)、功能情況(30分)、髖關節(jié)活動(22分)、術后關節(jié)畸形(4分)等，總分為100分，70分為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)［9］。

1.3.3 干預組患者對目視管理的效果評價:依據相關文獻［10］自制問卷。內容包括目視管理對干預組患者本人康復鍛煉過程中在自主管理、自我控制、自我監(jiān)督、自我康復鍛煉滿意度4個方面是否有作用。共發(fā)放問卷48份，各個項目均按要求作答為有效，共收回有效問卷46份，有效回收率95.83%。

1.4 統計學方法:數據錄入到Exce1，專人錄入雙人核對，錄入和分析隨時回查。采用SPSS21.0進行統計分析，計量資料(呈正態(tài)分布)以均數±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;采用例數和百分比描述兩組患者對康復技能掌握程度、髖關節(jié)評分程度，采用秩和檢驗比較兩組的差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較:見表1。

2.2 兩組患者康復鍛煉技能掌握情況比較:干預組患者康復鍛煉技能掌握情況優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術后康復鍛煉技能掌握情況比較(例)

2.3 兩組患者髖關節(jié)功能比較:干預組患者術后第7天Harris評分高于對照組，見表3。

表3 兩組患者THA術后Harris髖關節(jié)評分比較(例)

2.4 干預組患者對目視管理的應用效果評價:對應用目視管理的干預組患者進行問卷調查，調查目視管理在全髖關節(jié)置換術后患者康復鍛煉技能方面是否起到自我管理、自我控制、自我監(jiān)督的作用及效果。據統計，其中有40例(86.0%)的患者認為有自我管理作用;有37例(80.4%)的患者認為有自我控制的作用;有38例(82%)的患者認為有自我監(jiān)督的作用。對干預組患者進行目視管理后，其中，有44例全髖關節(jié)置換術后患者對自我康復效果滿意，滿意度達95.6%;有45例的患者對目視管理的效果滿意，滿意度達97.8%。

3 討論

3.1 目視管理提高了全髖關節(jié)置換術后患者康復鍛煉技能掌握程度:由表2可見，干預組患者在康復鍛煉過程中完成的動作標準度及完成組次情況均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)，李素珍等的研究［11］證實了目視管理在護患人群中良好的自控效應。傳統的康復指導方法采用口頭或文字敘述灌輸性，存在教育不深入的弊端，加之術后患者文化程度和理解能力不同，或因為緊張、疼痛等原因，不能清楚地記住護士指導的內容，使康復指導很難達到預期的效果［12］。本研究將向全髖關節(jié)置換術后患者進行康復鍛煉時的指導文字，轉化成以人體圖片為基礎的各種實際操作圖(圖片展示區(qū))，簡化了傳統康復鍛煉指導中患者對冗長文字信息的收集整理，避免了由于情緒、疼痛、文化程度和語言等問題存在時患者對康復鍛煉信息接收的偏差。因此，患者依圖而行，即可簡單、快速、準確達到護理康復鍛煉的指導要求。干預組患者康復鍛煉動作標準度及能按時完成動作的組次可能與此有關。3.2 目視管理中的個體化管理有利于髖關節(jié)置換術后患者關節(jié)功能的恢復:老年髖關節(jié)置換患者常因高齡、文化水平低、接受能力差等因素對疾病相關健康教育知識和康復訓練技能難以掌握，導致術后肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、甚至假體脫位等并發(fā)癥，影響患肢的功能恢復和手術效果［13］。本研究注意結合不同患者的術后恢復情況，在康復鍛煉過程中，為其量身打造針對性的康復方案。由表3可見，兩組患者通過術后7天Harris評分比較，干預組患者髖關節(jié)功能的評分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。本文目視管理的應用依據患者個體病情，傳遞術后一日信息，圖文并茂地將全髖關節(jié)置換術后患者的康復鍛煉流程細化與標準化，形象、直觀地顯示出術后康復鍛煉的重點，使術后患者能夠迅速判斷自己的康復行為是否符合醫(yī)護要求，保證了術后患者個體化康復鍛煉的有效開展。健康教育標識顏色醒目，圖像直觀，使人即看、即懂、即會。目標明確，內容簡練，量化術后患者每日康復內容，規(guī)范其行為，可操性強，提高患者康復鍛煉依從性，因此，干預組患者髖關節(jié)功能的恢復程度優(yōu)于對照組。

3.3 目視管理增強了患者在康復鍛煉過程中的自我參與，提高了患者對康復鍛煉指導的滿意度:患者滿意度是護理質量管理的重要內容之一［14］。干預組患者對自我康復的滿意度為95.6%，對目視管理的滿意度為97.8%。目視管理中標識卡和看板的臨床應用，方便護理人員向全髖關節(jié)置換術后患者普及術后康復鍛煉知識，護理人員在進行康復指導后，對術后患者時刻起到了示范、告知、督促和監(jiān)督的作用。由于標識卡和看板的存在，患者對康復鍛煉指導內容隨時需要、隨時翻閱、隨時自我管理、自我校正、自我監(jiān)督。當然，目視管理的內涵不在于顏色各異的標簽，也不在于一味的套用，作為一種管理方法，其重點在于有條理的組織與安排，并根據實際情況不斷進行調整，努力讓護理工作和流程規(guī)范化、透明化、簡單化，更好地為患者創(chuàng)造一個滿意的醫(yī)療康復環(huán)境。