王娟

摘要：醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)是醫(yī)療保險管理工作的重要組成部分。以現(xiàn)階段醫(yī)療保險管理工作情況為基礎，結合近年來監(jiān)控系統(tǒng)的特點，明確新時代背景下定點機構發(fā)展情況，分析醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)建設的目標和要素，進而為定點機構的持續(xù)發(fā)展提供保障。

關鍵詞：醫(yī)療保險；信息監(jiān)控系統(tǒng)；建設目標；要素

中圖分類號：TP311.52 文獻標識碼：A 文章編號：1007-9416（2018）04-0202-01

1 醫(yī)療服務監(jiān)控的目標

醫(yī)療服務監(jiān)控是從醫(yī)療保險角度對參保人就醫(yī)行為和醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為進行全面的管理。在已經(jīng)全面推廣即時結算的背景下，要想避免出現(xiàn)風險漏洞，實現(xiàn)精確管理的目標，就要引用科技技術，從海量數(shù)據(jù)中選擇出潛藏的違規(guī)行為。主要工作形式是指，建筑醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)，依據(jù)監(jiān)控為基礎指標，將系統(tǒng)功能定為工作形式，引用監(jiān)控規(guī)則為核心，彼此影響一起為醫(yī)療服務監(jiān)控工作提供依據(jù)，并以即時結算數(shù)據(jù)獲取疑點問題，跟蹤調查現(xiàn)場數(shù)據(jù)，引用疾病并聯(lián)、藥品關聯(lián)等知識系統(tǒng)的累積，促使監(jiān)控能力可以向深拓展[1]。

2 醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)建設的要素分析

2.1 數(shù)據(jù)

人社部2012年研究整合了醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師及藥品、門診大病、計算等十類醫(yī)療服務監(jiān)控基礎信息庫的相關標準；其一，數(shù)據(jù)實效性，這項內容是指結算數(shù)據(jù)依據(jù)結構實時上傳，決不能出現(xiàn)人工參與轉變；其二，數(shù)據(jù)精確度，這項內容要求不但要上傳費用結算的全部內容，而且要上傳醫(yī)療信息，處方明細信息，優(yōu)化數(shù)據(jù)通信的健全性和標準性[2]。

2.2 系統(tǒng)

其一，可以依據(jù)參保人、醫(yī)師、醫(yī)療服務機構或重要項目的角度進行分類、審查、整合審計，并依據(jù)違規(guī)程度按照紅綠燈的方式進行展現(xiàn)；其二，可以進行疑點等級、審計立案、審計調查及有效落實等審計流程處理，并提供后續(xù)行政處理處罰的相關功能；其三，可以對規(guī)則實施配置和執(zhí)行時間的管理，閾值權值維護、知識系統(tǒng)維護；其四，支持部級藥品行業(yè)標準與地區(qū)、醫(yī)療服務機構的藥品信息進行對比研究。

2.3 規(guī)則庫

醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)一定要構建醫(yī)療服務監(jiān)控規(guī)則庫。監(jiān)控規(guī)則是對超高費用、過度診療、不合理用藥、冒名就醫(yī)及分解住院等行為提煉疑似問題的標準，要依據(jù)監(jiān)控目標、時間周期及定點機構等進行科學劃分，并可以形成合理規(guī)則。人社部組織研究的監(jiān)控規(guī)則主要分為兩種：其一是監(jiān)控規(guī)則。這些規(guī)則要提前明確參數(shù)、閾值及權值，進而通過系統(tǒng)自主篩選疑問。如參保人一天就診次數(shù)若是超出N次， 醫(yī)師單次處方數(shù)額超出N元等；其二是分析規(guī)則。這是在對沒有明確閾值的基礎上，依據(jù)趨勢、比例、排名等分析形式，檢測疑似行為。如醫(yī)療機構次均醫(yī)療費用月環(huán)比增長率、同級別醫(yī)療機構普通門診次均藥品費用月排名等。

2.4 知識庫

在2012年試點階段，上海曾提出部分重點監(jiān)控藥品的方式、數(shù)量及適應癥等內容，寧夏提出了有關重點監(jiān)控的病種、藥品及診斷項目等。這些專業(yè)知識庫的構建，對開展不科學用藥等深層監(jiān)控工作而言有積極的引導作用，需要醫(yī)保經(jīng)辦機構持續(xù)累積各地信息，逐漸提升監(jiān)控的水平，拓展監(jiān)管的范圍[3]。

2.5 人員

醫(yī)療行為會因人而異，此種以監(jiān)控為方向的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析更多注重相關性，而不是非因果性。引用系統(tǒng)可以幫助醫(yī)保經(jīng)辦機構篩選數(shù)據(jù)信息，明確疑似問題，但篩選工作需要監(jiān)管人員自主審查，進而明確其是否違規(guī)，有的還需要到現(xiàn)場進行跟蹤調查和取證。由此可知，培養(yǎng)具備專業(yè)知識和工作經(jīng)驗的監(jiān)管人員是推廣醫(yī)療服務監(jiān)控的重要內容。

3 醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)建設注意事項分析

3.1 明確事前事中事后的關系

醫(yī)療服務監(jiān)控要落實到醫(yī)療保險管理工作的始終，對具有特點的違規(guī)行為，在社會保險業(yè)務管理系統(tǒng)中，醫(yī)療保險結算子系統(tǒng)要提供事中管理；對會出現(xiàn)疑似違規(guī)行為的，醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)要提供事后監(jiān)管；對就醫(yī)費用、用藥科學性等因素的調查，可以依據(jù)接口向醫(yī)療機構和零售藥店前端傳遞數(shù)據(jù)，進而落實事前提醒工作。

3.2 明確醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)同結算系統(tǒng)的關系

醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)和結算系統(tǒng)屬于是同級部署，并一起構建數(shù)據(jù)定時或準實時的關系，可以明確就診結算的相關信息，且會反饋審計結果。因為監(jiān)控過程中存在大量數(shù)據(jù)預算對服務器性能構成極大的影響，所以醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)具備強大的獨立性，這對提升結算系統(tǒng)的平穩(wěn)性而言至關重要[4]。

3.3 遵守簡單起步、逐漸優(yōu)化的原則

醫(yī)療保險“三目錄”、疾病等多個專業(yè)基礎代碼也是工作關注的焦點。以規(guī)則入手進行分析，各個區(qū)域的政策形式存在差異性，監(jiān)控重點和監(jiān)控規(guī)則的選擇也有改變，從試點情況角度入手，就診人數(shù)過多，除此之外非適應癥用藥或診療、重點病種或診療項目監(jiān)控、分解住院等要求也是工作人員研究的主要方向[5]。

3.4 依據(jù)多種方案構建綜合監(jiān)控能力

醫(yī)療服務監(jiān)控只是醫(yī)療保險整體工作中的重要組成部分，其系統(tǒng)是無法自主出現(xiàn)的，需要同市場統(tǒng)籌、醫(yī)療服務等統(tǒng)籌一起推廣。在監(jiān)控工作中，除了要引用現(xiàn)代化信息技術外，還要了解現(xiàn)場審計、投訴舉報等方案明確違規(guī)問題，構建違規(guī)行為篩選、核查、處理等工作系統(tǒng)，依據(jù)宣傳的方式，提升基層群眾的警戒心，進而全面展現(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)的作用。

4 結語

綜上所述，在對醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)進行深層探索，優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)控管理水平，提升資源引用效率，有助于預防因醫(yī)生對政策了解不深帶來的超范圍用藥問題，以此更好推廣醫(yī)保政策。與此同時，這項工作可以控制消耗，為定點機構減少資金成本支出。也可以二十四小時監(jiān)管醫(yī)?；颊叩暮侠硐M情況，讓醫(yī)保政策融入到系統(tǒng)中，控制醫(yī)保患者不科學費用的出現(xiàn)概率，進而避免出現(xiàn)醫(yī)保患者拒付、醫(yī)保經(jīng)辦機構扣罰等問題。

參考文獻

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[2]曾繁禮，邸劍.電廠信息系統(tǒng)建設與管理[J].無線互聯(lián)科技，2015（10）：83-83.

[3]商偉建，李光華.變被動為主動 ——沈陽市醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設[J].中國社會保障，2017（1）.

[4]劉京玉，高向慧，劉然，等.青島市醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)建設及應用成效[J].中國醫(yī)療保險，2015（7）：19-21.

[5]張永清.全面推進醫(yī)療服務智能監(jiān)控系統(tǒng)建設[J].中國醫(yī)療保險，2017（3）：34-36.