趙麗君 李國強(qiáng) 柳萬忠

直腸癌是1種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以低位直腸癌發(fā)病率最高[1]。隨著直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)、吻合器技術(shù)的發(fā)展，以及直腸癌患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，保肛手術(shù)的成功率不斷提高[2]。但是在保肛術(shù)后，仍有約20%患者會發(fā)生吻合口漏，吻合口漏對患者的術(shù)后肛門功能恢復(fù)和生活質(zhì)量帶來較大影響[3]。近年來，為了降低吻合口瘺的發(fā)生，臨床保肛術(shù)中預(yù)防性進(jìn)行回腸造瘺，可有效促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)[4]。為了探討聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防性回腸造瘺與腹膜外引流在低位直腸癌保肛根治術(shù)中的效果觀察，本文選取2015年1月至2017年1月我院門診收治的96例低位直腸癌患者進(jìn)行分組研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月我院門診收治的96例低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：所有患者均經(jīng)過腸鏡及病理學(xué)檢查確診，有強(qiáng)烈保肛要求，經(jīng)CT、盆腔MRI檢查，腫瘤未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可根治性切除，術(shù)前未經(jīng)過放化療等。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：糖尿病；重度營養(yǎng)不良、或身體狀態(tài)不佳，無法耐受全麻；合并有嚴(yán)重心肝腎等疾??；合并有其他內(nèi)分泌或代謝疾病。根據(jù)隨機(jī)分組法將所有患者分為觀察組和對照組，各48例。其中觀察組男性29例，女性19例，年齡41～72歲，平均(56.7±6.3)歲；對照組男性27例，女性21例，年齡41～73歲，平均(57.1±6.8)歲。兩組患者基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較(例，%)

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者在術(shù)前1天口服抗生素，采用復(fù)方聚乙二醇解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

手術(shù)方法：兩組患者行全麻，改良截石位，均按全直腸系膜切除(TME)原則行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)。于腸系膜下靜動脈根部結(jié)扎血管、并徹底 清掃血管周圍淋巴結(jié)，注意不可傷及盆底神經(jīng)叢，采用雙吻合技術(shù)行結(jié)直腸端端吻合，吻合前注意吻口是否 張力過高、血運是否順暢、腸管是否扭曲等，在骶前盆腔放置雙套管引流。觀察組行末端回腸造瘺，在右下腹臍與骶前上棘連線中點處作一直徑2～3 cm圓形切口，十字形切開腹直肌前鞘、鈍性分離腹直肌。拖出距盲腸部約15 cm處回腸，行雙腔造瘺，3～6個月后行瘺口回納。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療，包括預(yù)防感染、腸道外營養(yǎng)支持等。于術(shù)后第2～3天進(jìn)食流質(zhì)飲食，若患者無不適，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，術(shù)后5～7天若患者無發(fā)熱、腹痛等現(xiàn)象、引流管無氣體和糞便流出、無吻合口瘺發(fā)生，則可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況指標(biāo)：經(jīng)肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、盆腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間及吻合瘺發(fā)生率。②營養(yǎng)情況評估：血清總蛋白(Total protein，TP)、白蛋白(Albumin，Alb)和前白蛋白(Prealbumin，PA)；③肛門功能評估：采用徐忠法五項十分制[7]：便意、控制能力、感覺功能、排便次數(shù)、排便時間。各項內(nèi)容評分越高，表明肛門功能恢復(fù)越好。④生活質(zhì)量評估：采用簡明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)[8]，量表包括8個維度內(nèi)容：軀體功能(PF)、生理職能(RP)、肌體疼痛(BP)、一般健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情緒角色(RE)和精神健康(MH)。每個維度評分越高，表明生活質(zhì)量越好。⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：吻合口瘺、切口感染、肺部感染、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況比較

觀察組的經(jīng)肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、盆腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間及吻合瘺發(fā)生率顯著優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)情況比較

術(shù)前兩組患者術(shù)前營養(yǎng)情況比較無顯著性(P>0.05)，術(shù)后1周觀察組患者營養(yǎng)情況顯著優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者術(shù)前后營養(yǎng)情況比較

注：*為與對照組比較，P>0.05；#為與對照組比較，P<0.05。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肛門功能評分的比較

術(shù)前兩組患者肛門功能評分差異無顯著性(P>0.05)，術(shù)后3個月觀察組患者肛門功能評分顯著高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后肛門功能評分比較

注：*為與對照組比較，P>0.05；#為與對照組比較，P<0.05。

2.4 兩組患者SF-36生活質(zhì)量評分比較

術(shù)前兩組患者SF-36生活質(zhì)量評分比較無顯著性(P>0.05)，術(shù)后觀察組患者SF-36生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者SF-36生活質(zhì)量評分比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組無吻合口瘺發(fā)生，對照組吻合口瘺1例，其中3例行雙套管持續(xù)沖洗引流保守治療，治愈后出院，另外改行末端回盲部造瘺2例，橫結(jié)腸造瘺1例，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(27.1%)顯著高于對照組(4.2%)，差異有顯著性(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

隨著TME技術(shù)的快速發(fā)展，臨床低位直腸癌的治療保肛與根治同樣重要。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是低位直腸癌的首選手術(shù)治療手段，但術(shù)后吻合口瘺一直是難以解決的問題[9]。吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者再次造瘺治療和保肛帶來較大影響，一旦發(fā)生吻合口瘺，患者很容易并發(fā)盆腔感染、吻合口周圍炎、彌散性腹膜炎，病死率可高達(dá)20%，對患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。

有臨床研究者主張術(shù)后肛管減壓引流和結(jié)腸造瘺以降低吻合口瘺的發(fā)生率，但存在其他問題[10]。肛管減壓引流糞便轉(zhuǎn)流不徹底，吻合口處積聚大量腸內(nèi)容物；當(dāng)排便時，對吻合造成擠壓，無法緩解吻合口張力；當(dāng)吻合口瘺發(fā)生，肛管減壓也無法減輕腹腔內(nèi)感染，同時患者也無法早期進(jìn)食[11]。結(jié)腸造瘺常常帶有異味，容易導(dǎo)致感染，護(hù)理不方便；腸管回納導(dǎo)致的創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，且術(shù)中出血量較多[12]。有多項研究表明，回腸末端預(yù)防性造瘺可有效避免以上問題的發(fā)生[13]。

回腸末端預(yù)防性造瘺的優(yōu)點為[14-15]：①術(shù)后患者的腸道功能恢復(fù)快，肛門排氣、進(jìn)食時間明顯縮短，可有效保護(hù)腸黏膜，預(yù)防腸源性細(xì)菌移位及多器官功能衰竭的發(fā)生，對肝具有保護(hù)作用。②可使糞便轉(zhuǎn)流徹底，顯著降低吻合口瘺發(fā)生率，術(shù)后可較早拔除引流管，患者進(jìn)食早，減少住院時間。③回腸末端預(yù)防性造瘺患者更容易護(hù)理，造瘺口流量容易控制，若造瘺口排液較多，可于瘺口周圍涂抹氧化鋅軟膏。④回腸末端造瘺手術(shù)操作較為簡單，患者創(chuàng)傷不大，可早期下床活動，容易回納，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。⑤預(yù)防性回腸末端造瘺可有效防止肛門括約肌損傷，在較短時間內(nèi)可恢復(fù)對排便功能的控制，患者生活質(zhì)量較好。

本研究結(jié)果表明，觀察組的經(jīng)肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、盆腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間及吻合瘺發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。術(shù)后3個月觀察組患者肛門功能評分顯著高于對照組(P<0.05)。回腸末端造瘺與腹膜外引流術(shù)聯(lián)合其造口位置好，不會產(chǎn)生瘺口處血液循環(huán)障礙、張口壓力較大問題，可促進(jìn)肛門功能的恢復(fù)。Alb是TP中的主要成分，占血漿總蛋白的40%～60%，可維持體內(nèi)的分解代謝；PA又叫作甲狀腺素蛋白，其分子量小，半衰期較短，由肝細(xì)胞合成，其血漿濃度可準(zhǔn)確了解機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、肝功能異常等。術(shù)后1周觀察組患者營養(yǎng)情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。術(shù)后觀察組患者SF-36生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P<0.05)觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(27.1%)顯著高于對照組(4.2%)(P<0.05)。因為回腸末端造瘺聯(lián)合腹膜外引流術(shù)患者的進(jìn)食時間可縮短，因此患者營養(yǎng)狀態(tài)好，可有效減少術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

綜上，預(yù)防性回腸造瘺與腹膜外引流聯(lián)合在低位直腸癌保肛根治術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可明顯降低吻合口瘺發(fā)生率，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。