李應(yīng)男　張玉玲　王吉人

[摘要] 目的 探析在修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面中應(yīng)用抗生素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣的臨床價(jià)值。 方法 選取該院2015年10月—2017年9月期間收治的11例采用妥布霉素或萬古霉素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面的患者作為研究對(duì)象，回顧性分析所有患者的治療情況。 結(jié)果 手術(shù)過程中，皮瓣切取、創(chuàng)面修復(fù)均順利完成；術(shù)后，皮瓣成活順利，其中，有3例患者皮瓣遠(yuǎn)端稍有壞死，經(jīng)換藥后均已好轉(zhuǎn)并愈合，供區(qū)切口Ⅰ期也已愈合。11患者均成功隨訪0.5～1.5年，平均隨訪（0.8±0.34）年。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者皮瓣外形均保持良好。 結(jié)論 抗生素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面效果甚佳，值得臨床大力推廣及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 抗生素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣；修復(fù)；糖尿??；足踝部創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）02（a）-0013-02

作為修復(fù)足踝部創(chuàng)面的重要皮瓣之一，腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣具有切取簡(jiǎn)單、成活良好、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、不用再次整形等優(yōu)勢(shì)[1]。此外，有研究表明，糖尿病患者足踝部創(chuàng)面治療難度大、治療病程長(zhǎng)、抗感染控制難度大等缺點(diǎn)，一旦沒有得到正確或及時(shí)的處理，極易加劇創(chuàng)面感染程度，使感染擴(kuò)散甚至導(dǎo)致患者截肢，并嚴(yán)重威脅患者生命。作為高效的糖尿病足抗生素萬古霉素、妥布霉素以靜脈輸注為主，無法發(fā)揮其在局部持續(xù)釋放高濃度抗生素的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而影響治療效果[2]。該文通過對(duì)該院2015年10月—2017年9月期間收治的11例采用妥布霉素或萬古霉素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面患者的研究，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的11例采用萬古霉素或妥布霉素骨水泥聯(lián)合腓動(dòng)脈穿支或脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象，回顧性分析所有患者的治療情況。其中，11例患者均為2型糖尿病患者，有7例男性患者，4例女性患者；3例急診入院，8例為外院轉(zhuǎn)入；糖尿病病程4～16年，平均病程（6.0±3.2）年；年齡42～60歲，平均（50.8±1.4）歲。受損原因：道路交通致傷者6例，重物壓砸致傷者3例，摔傷者1例，機(jī)器致傷者1例。受損位置：足跟及外踝周圍受損者5例，足跟及內(nèi)踝周圍受損者4例，足跟部位受損者2例。以上患者創(chuàng)面均有肌腱、骨外露情況出現(xiàn)，創(chuàng)面受損范圍為：4.5 cm×4.0 cm～8.0 cm×6.5 cm?；颊呷朐汉?，換藥后經(jīng)2～3次傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，檢查結(jié)果呈陽(yáng)性者8例，2例呈陰性，3例混合細(xì)菌感染。其中8例呈陽(yáng)性患者中，革蘭氏陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌感染者4例、表皮葡萄球菌感染者2例、屎腸球菌感染者1例；革蘭氏陰性菌：銅綠假單胞菌感染者3例、鮑曼不動(dòng)桿菌感染者2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 患者入院后，開始控制血糖，并進(jìn)行抗生素抗感染，清潔創(chuàng)面、換藥工作。①血糖控制：患者入院3 d內(nèi)，須將患者血糖控制在：空腹時(shí)血糖水平不高于7 mmol/L，餐后2 h血糖水平不高于11 mmol/L，并進(jìn)行7次/d血糖測(cè)量，以保持血糖水平穩(wěn)定。手術(shù)當(dāng)日須停止胰島素使用，當(dāng)日空腹血糖可采取口服降糖藥來進(jìn)行控制。②抗感染：入院后，須持續(xù)2～3 d取創(chuàng)面交界區(qū)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果出來前，可認(rèn)為患者已有抗生素用藥史，并采取2代頭孢以上抗生素抗感染；藥敏結(jié)果出來后，可根據(jù)情況采用適量抗生素抗感染，特殊情況下可聯(lián)合2種或以上抗生素抗感染[3]。③創(chuàng)面清理：針對(duì)急診入院患者，可采用負(fù)壓引流術(shù)及清創(chuàng)來清理創(chuàng)面；外院轉(zhuǎn)入患者，1～2次/d換藥，嚴(yán)重時(shí)可采用清創(chuàng)術(shù)清理壞死組織。此外，為促進(jìn)創(chuàng)面周圍水腫消退，應(yīng)叮囑患者入院后抬高患肢。皮瓣手術(shù)須在血糖穩(wěn)定、創(chuàng)面感染有所改善、創(chuàng)面周圍水腫消退后進(jìn)行。

1.2.2 術(shù)中 （1）皮瓣設(shè)計(jì)：在內(nèi)外踝后上方對(duì)脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈以手持多普勒超聲進(jìn)行穿支定位：采用腓動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行足跟部或偏足跟外側(cè)創(chuàng)面穿支；采用脛后動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行足跟內(nèi)側(cè)創(chuàng)面穿支。定位確定后，應(yīng)按照創(chuàng)面面積、形狀進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。②創(chuàng)面處理[4]：患者呈仰臥位或俯臥位后，全麻，徹底清理干凈創(chuàng)面中壞死、感染的肌腱或其他組織及游離或壞死的骨骼；若腔道受染，應(yīng)徹底清除腔道內(nèi)壞死及感染，并在腔道最低處引流。接著，反復(fù)用生理鹽水、過氧化氫、含碘0.1%的稀釋碘伏清洗創(chuàng)面。之后止血并加壓包扎即可。③切取皮瓣[5]：依照穿支定位及皮瓣設(shè)計(jì)，于穿支點(diǎn)最近處皮瓣前緣處將皮膚、皮下組織至深筋膜深面切開，確定穿支，按照清創(chuàng)后創(chuàng)面面積、形狀清晰皮瓣長(zhǎng)度、形狀，于深筋膜深面切開皮瓣上緣、后緣、下緣，結(jié)扎其他穿支。在顯微鏡下將選定的穿支蒂完全裸化。④制作抗生素骨水泥條[6]：按照藥敏結(jié)果制作適量抗生素骨水泥條，萬古霉素骨水泥條適用于未培養(yǎng)出細(xì)菌的或革蘭氏陽(yáng)性菌陽(yáng)性的創(chuàng)面；妥布霉素骨水泥條適用于革蘭氏陰性菌陽(yáng)性的創(chuàng)面；以上兩種水泥條聯(lián)合用于陰、陽(yáng)性菌混合的創(chuàng)面。骨水泥條直徑在3～8 mm左右，并根據(jù)創(chuàng)面情況及時(shí)調(diào)整骨水泥條大小、長(zhǎng)度及形狀等。⑤修復(fù)創(chuàng)面[7]：將已切取的皮瓣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，用大槳覆蓋創(chuàng)面。在血管蒂完全處于松弛、皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)行良好的情況下，將穿支周邊的皮瓣邊緣縫合起來，接著于創(chuàng)面上縫合皮瓣邊緣間斷。縫合過程中，可依照供區(qū)缺損情況采用直接縫合或植皮縫合的方式?？p合結(jié)束后，于創(chuàng)面易引流部位在皮瓣下方插入1～2條抗生素骨水泥條，露出尾端后，將骨水泥條縫合于周圍正常皮膚上以固定。

1.2.3 術(shù)后 密切監(jiān)測(cè)患者皮瓣顏色、溫度及創(chuàng)面腫脹情況，持續(xù)用燈烤皮瓣區(qū)以保持溫度適宜，同時(shí)，3～5 d內(nèi)進(jìn)行止痛治療。保持血糖控制在：空腹時(shí)小于7 mmol/L，餐后2 h小于11 mmol/L，確保7次/d測(cè)量血糖以保持血糖水平穩(wěn)定。為促進(jìn)創(chuàng)面周圍水腫消退，應(yīng)叮囑患者使皮瓣位于高位；并根據(jù)皮瓣成活情況持續(xù)7～10 d保持絕對(duì)臥床。此外，應(yīng)按照創(chuàng)面感染情況及分泌物藥敏結(jié)果進(jìn)行7～21 d的抗生素抗感染[8]。1～2次/d換藥，一旦皮瓣遠(yuǎn)端呈青紫狀，應(yīng)堅(jiān)持按摩5～7 d以改善皮瓣血運(yùn)循環(huán)。21 d后可拆線，此后14～21 d可根據(jù)創(chuàng)面愈合情況拔出抗生素骨水泥條；持續(xù)換藥至傷口愈合，最后，定期復(fù)診即可。

2 結(jié)果

手術(shù)過程中，皮瓣切取、創(chuàng)面修復(fù)均順利完成；術(shù)后，皮瓣成活順利，其中，有3例患者皮瓣遠(yuǎn)端稍有壞死，經(jīng)換藥后均已好轉(zhuǎn)并愈合，供區(qū)切口Ⅰ期也已愈合。11患者均成功隨訪0.5～1.5年，平均隨訪（0.8±0.34）年。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者皮瓣外形均保持良好。

3 討論

糖尿病患者足踝部創(chuàng)面具有感染控制難、治療復(fù)雜、治療時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，該文通過抗生素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面的研究，將感染控制得更好，同時(shí)增大了手術(shù)的選擇范圍，且抗生素骨水泥條取出方便，減輕了患者的痛苦。此外， 螺旋槳皮瓣雖有一些優(yōu)勢(shì)，但也有一些不足，①切取面積有限；②容易因糖尿病患者血管神經(jīng)病變而導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血或壞死情況等，這些情況都需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，抗生素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面效果甚佳，值得臨床大力推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-10）