鄭立春，劉桂超，張文軍，張曉明，丁重陽(yáng)

(1.唐山市工人醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

胰腺癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中以胰頭癌多見(jiàn)。胰頭癌起病隱匿、惡性度高、進(jìn)展快，患者預(yù)后差[1]。準(zhǔn)確判斷預(yù)后，盡早制定治療方案，以延長(zhǎng)胰腺癌患者的生存期，是目前研究的熱點(diǎn)。PET/CT檢查在多種惡性腫瘤的預(yù)后評(píng)估中有重要價(jià)值[2-3]，但將其用于胰頭癌患者預(yù)后評(píng)估的報(bào)道較少。本研究回顧性分析胰頭癌患者的臨床及18F-FDG PET/CT資料，探討18F-FDG PET/CT顯像評(píng)估胰頭癌患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月—2016年6月唐山市工人醫(yī)院診治的有完整臨床資料的胰頭癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查顯示胰腺癌病灶位于胰頭；②經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為胰腺導(dǎo)管腺癌；③初診患者，18F-FDG PET/CT檢查前未接受放、化療或任何抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病理學(xué)類型胰頭癌，如神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小腺體癌及腺泡細(xì)胞癌等；②有其他部位惡性腫瘤病史；③繼發(fā)或復(fù)發(fā)胰頭癌；④合并嚴(yán)重心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或代謝性疾病等。最終納入65例，男39例，女26例，年齡 30～86歲，中位年齡65歲；其中18例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，47例經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)。參照第8版美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)(American Jiont Committe on Cancer， AJCC)胰腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，65例中，Ⅰ期4例，Ⅱ期18例，Ⅲ期20例，Ⅳ期23例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Gemini TF 64型PET/CT顯像儀?；颊呖崭? h以上，空腹血糖<11 mmol/L，按3.7 MBq/kg體質(zhì)量靜脈注射顯像劑18F-FDG，避光安靜休息60 min行PET/CT檢查。檢查前囑患者排空膀胱，掃描范圍由顱底至股骨上段，CT掃描管電壓120 kV、管電流120 mA，層厚4 mm；PET采集7～9個(gè)床位，每個(gè)床位采集2 min。

1.3 圖像分析 由2名核醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師對(duì)PET/CT圖像進(jìn)行分析。圖像經(jīng)衰減校正后傳輸至麥迪克斯腫瘤代謝評(píng)估軟件進(jìn)行圖像融合。沿胰頭癌原發(fā)灶邊緣勾畫(huà)ROI，采用固定閾值法，以最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)=2.5為閾值，軟件自動(dòng)在軸位、矢狀位及冠狀位圖像上對(duì)病灶進(jìn)行容積分割，獲得原發(fā)灶的SUVmax、代謝腫瘤體積(metabolic tumor volume, MTV)和病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG)。

1.4 治療及隨訪 完善相關(guān)檢查后，依據(jù)病情對(duì)患者行手術(shù)、放化療或綜合治療。采用門(mén)診或電話隨訪，了解患者的生存情況，以患者死亡時(shí)間或2017年11月1日為隨訪終點(diǎn)。以總生存期作為預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，總生存期為疾病診斷至患者死亡或隨訪截止時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料不符合非正態(tài)分布，用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。生存分析采用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素分析，各研究因素間的組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例胰頭癌原發(fā)灶18F-FDG PET/CT檢出率為100%(圖1～3)，原發(fā)灶SUVmax、MTV和TLG分別為7.9(5.6，10.4)、13.1(7.3，22.5)cm3和68.6 (32.2，95.7)，最大徑為3.5(2.9，4.1)cm。

對(duì)全部65例患者均獲得隨訪結(jié)果，其中57例死亡，中位總生存期為6.3個(gè)月，6個(gè)月、12個(gè)月總生存率分別為50.77%(33/65)和33.85%(22/65)。

分別以SUVmax、MTV、TLG、腫瘤最大徑的中位數(shù)7.9、13.1 cm3、68.6、3.5 cm作為分割點(diǎn)進(jìn)行分組，單因素生存分析結(jié)果顯示SUVmax、MTV、TLG、腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、AJCC分期、手術(shù)和化療是胰頭癌患者總生存期的影響因素(表1)。

將單因素生存分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示手術(shù)、化療、MTV、TLG是胰頭癌患者總生存期的獨(dú)立影響因素(表2、圖4)。

3 討論

胰頭癌是預(yù)后較差的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其預(yù)后受多種因素影響，其中腫瘤組織學(xué)分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、臨床分期及治療方式是重要影響因素，而對(duì)于這些影響因素的判斷多于術(shù)后才能獲得，術(shù)前可用于評(píng)估預(yù)后的因素較少[5]。18F-FDG PET/CT可通過(guò)SUVmax反映腫瘤的代謝活性。Yamamoto等[6]回顧性分析128例胰腺癌(胰頭癌100例，胰體尾癌28例)患者的預(yù)后影響因素，包括SUVmax、年齡、性別、腫瘤發(fā)生部位、大小、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA)水平、糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9, CA19-9)水平、血管侵犯、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)、治療方式等，結(jié)果表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和SUVmax是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；該組SUVmax≥6患者中位無(wú)進(jìn)展生存期為6個(gè)月，3年無(wú)進(jìn)展生存率為13%，而SUVmax<6患者中位無(wú)進(jìn)展生存期為23個(gè)月，3年無(wú)進(jìn)展生存率為39.1%。Chirindel等[7]的研究中，單因素分析結(jié)果顯示SUVmax與胰腺癌患者的預(yù)后有關(guān)，但多因素分析結(jié)果卻表明SUVmax不是胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素。另一項(xiàng)研究[8]也表明胰腺癌病灶的SUVmax與患者預(yù)后無(wú)關(guān)。有學(xué)者[9-10]認(rèn)為SUVmax只反映部分腫瘤組織的葡萄糖代謝活性，不能反映腫瘤的整體負(fù)荷，且受諸多因素的影響，如PET/CT檢查時(shí)患者的血糖水平，而胰腺癌患者罹患糖尿病的比例較高。在一項(xiàng)納入87例胰腺癌患者的回顧性研究[11]中，44例(51%)患者患有糖尿病，根據(jù)患者血糖水平對(duì)SUVmax進(jìn)行校正，并分別對(duì)校正前、后的SUVmax進(jìn)行生存分析，結(jié)果表明無(wú)論是校正前還是校正后的SUVmax均不是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，盡管單因素生存分析結(jié)果顯示胰頭癌患者的SUVmax與其總生存期有關(guān)，但多因素生存分析結(jié)果表明SUVmax不是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述報(bào)道[7,9,11]基本一致。

表2 影響胰頭癌患者預(yù)后的多因素生存分析結(jié)果

圖4 生存曲線 A.MTV； B.TLG

基于SUV的局限性，近年來(lái)一些新的PET代謝參數(shù)，如MTV和TLG逐漸應(yīng)用于臨床。MTV是PET圖像上SUVmax處于某給定范圍內(nèi)的全部體素的體積，是基于腫瘤體積大小的參數(shù)；TLG則是MTV與平均SUV的乘積，不僅反映腫瘤平均葡萄糖代謝水平，還考慮腫瘤的代謝體積，是既包含SUV又包含MTV的參數(shù)。Choi等[12]回顧性分析60例胰腺癌患者的臨床及18F-FDG PET/CT資料，單因素生存分析表明MTV、TLG是影響患者預(yù)后的因素，而SUVmax與患者預(yù)后無(wú)關(guān)；多因素生存分析結(jié)果表明MTV、TLG均是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lee等[11]亦獲得了相似的結(jié)果，認(rèn)為MTV、TLG是胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素。但Chirindel等[7]的研究中，發(fā)現(xiàn)僅TLG是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，而MTV和SUVmax均不在其列。

本研究多因素分析結(jié)果表明MTV、TLG是胰頭癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，而SUVmax則不是獨(dú)立預(yù)后因素，與上述研究[7,11-12]不完全一致，分析原因如下：

首先，選擇不同強(qiáng)度的閾值對(duì)容積進(jìn)行分割，獲得的MTV、TLG不同；目前臨床常用來(lái)測(cè)量和計(jì)算MTV、TLG的方法有兩種：①相對(duì)閾值法，通常以SUVmax的40%作為閾值，其可重復(fù)性較高，但對(duì)不同病例其閾值也不完全相同，易低估高SUVmax病灶的MTV、高估低SUVmax病灶的MTV；②固定閾值法，通常以SUVmax=2.5作為閾值，操作簡(jiǎn)單，無(wú)論病灶的SUVmax高低，其采用的閾值一致，但不易區(qū)分腫瘤病灶與生理性攝取，將ROI內(nèi)SUVmax>2.5的像素均計(jì)算在MTV內(nèi)。本研究采用固定閾值法；Lee等[11-12]均采用固定閾值法，且均以SUVmax=2.5為閾值，而Chirindel等[7]采用相對(duì)閾值法。不同閾值分割是否會(huì)影響MTV、TLG的預(yù)后評(píng)估能力，有待進(jìn)一步研究證實(shí)；其次，治療方法及臨床分期患者比例不同，Chirindel等[7]的觀察對(duì)象均為中晚期患者，Ⅲ～Ⅳ期患者占94.3%，且均未能行手術(shù)治療；本研究中Ⅲ～Ⅳ期患者43例(43/65，66.15%)，其中18例(18/65，27.69%)接受根治性手術(shù)治療；不同治療方法可能會(huì)影響MTV、TLG對(duì)患者預(yù)后的判斷；此外，本研究?jī)H納入胰頭癌患者，上述研究[7,11-12]中還包括胰體尾癌患者，是否會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響有待進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，18F-FDG PET/CT所測(cè)得的MTV、TLG是胰頭癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，PET/CT對(duì)評(píng)估胰頭癌患者預(yù)后具有一定參考價(jià)值。