仰肖敏，俞詠梅，過 永，吳樹劍

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像中心，安徽 蕪湖 241001)

克羅恩病(Crohn's disease， CD)是一種慢性肉芽腫性腸道疾病，病情常處于活動—緩解—復(fù)發(fā)的循環(huán)周期，其具體發(fā)病機制不明[1]。CD患者多依靠藥物控制癥狀，臨床治療方式取決于其活動性分期[2]。CT小腸造影(CT enterography, CTE)對觀察腸道解剖具有優(yōu)勢[3]，而能譜CT也已成為診斷腸道疾病的研究熱點。本研究探討CTE和CT能譜成像評估CD活動性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月—2017年10月我院經(jīng)病理、內(nèi)鏡證實或臨床綜合確診為CD并有完整CTE資料的患者54例，男37例，女17例，年齡16～76歲，平均(39.6±16.5)歲，均有不同程度腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、消瘦及腹部包塊等臨床癥狀。基于CD活動性指數(shù)(Crohn's disease activity index， CDAI)[4]對所有CD患者進行分期，其中活動期32例，緩解期22例。54例患者中，38例接受CT能譜成像，其中活動期22例，緩解期16例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 腸道準備 ①清潔腸道：囑患者檢查前2天清淡飲食，前1天晚飯后2 h口服硫酸鎂(25 g)并飲水 2 000 ml；②充盈腸道：將2.5%甘露醇250 ml與 1 250 ml溫水混勻，配成1 500 ml等滲溶液，檢查前60 min囑患者分次口服，再勻速飲用溫水1 000 ml。于檢查前5 min給予患者肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿 10 mg，以抑制腸道蠕動(有相關(guān)禁忌證者除外)。

1.2.2 CT檢查 采用Siemens Somatom Definition Flash CT掃描儀。囑患者俯臥，行平掃及增強雙期掃描。A球管管電流178 mAs，管電壓140 kVp，B球管管電流230 mAs，管電壓100 kVp，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，螺距0.9，轉(zhuǎn)速0.33 s/rot，掃描層間距和層厚均為5 mm。增強時以高壓注射器經(jīng)外周靜脈注入對比劑碘佛醇(350 mgI/ml)，劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，流率3.5～4.0 ml/s。采用自動觸發(fā)技術(shù)，將ROI置于腹主動脈管腔內(nèi)，閾值100 HU，自動觸發(fā)行動脈期掃描，30 s后行門靜脈期掃描。將原始圖像經(jīng)后處理融合成120 kVp混合能量圖像，重建層厚1.5 mm，層間距5 mm。

1.3 圖像分析 采用Syngo MMWP后處理工作站和Dual-Energy軟件，以Monoenergetic模式對圖像進行能譜分析。于平掃、動脈期和門靜脈期圖像中病變腸壁處勾畫圓形ROI，盡量使其大小、位置一致。若腸壁呈分層改變，將ROI置于黏膜層；若腸壁未呈分層，表現(xiàn)為均勻一致強化，則將ROI置于腸壁處；測量時避開強化的血管及界面?zhèn)斡暗雀蓴_因素，測量3次，取平均值。測量40 keV和100 keV能量水平下單能量CT值，計算能譜曲線斜率，能譜曲線斜率=(40 keV CT值-100 keV CT值)/(100-40)。

1.4 CTE征象診斷標準 對CTE圖像行MPR，測量病變腸壁厚度，觀察CT征象。參考文獻[5-7]，CTE診斷CD活動期的評分標準為：①病變累及腸段≥2處，記1分；②病變腸段管壁平均厚度≥4 mm，記1分；③病變腸段分層樣強化，呈“靶征”，記1分；④病變腸段出現(xiàn)“梳齒征”，記1分；⑤病變腸段腸系膜淋巴結(jié)最大徑>10 mm，記1分；⑥病變腸段出現(xiàn)狹窄后擴張，記1分；⑦病變腸段出現(xiàn)膿腫或瘺道中任何一個，記1分。無以上征象則不記分，評分總和即為最終CTE評分。由2名高年資放射科醫(yī)師根據(jù)以上標準對CTE資料以盲法獨立閱片及評分，意見不一時經(jīng)討論達成共識。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，活動期與緩解期資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。繪制ROC曲線評價能譜曲線斜率和CTE評分對活動期和緩解CD鑒別診斷的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CTE表現(xiàn) 54例CD患者中，病變腸壁均可見不同程度增厚，活動期病變腸壁厚度[(7.46±0.26)mm]大于緩解期[(4.87±0.15)mm]，差異有統(tǒng)計學意義(t=42.080，P<0.001)?；顒悠贑D患者中，腸腔狹窄后擴張、“靶征”、“梳齒征”、腸系膜淋巴結(jié)增大的出現(xiàn)比例高于緩解期，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；“假憩室征”、均勻一致強化在緩解期出現(xiàn)比例高于活動期，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。2組間“脂肪征”(黏膜下脂肪沉積)及CD并發(fā)癥(主要包括病變腸管周圍蜂窩織炎、腹腔/肛門膿腫、竇道或瘺管)的發(fā)生比例差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1、圖1。

2.2 能譜曲線特征及斜率 活動期和緩解期CD患者在40～140 keV各期相的能譜曲線均呈“下降型”?；顒悠谂c緩解期CD患者平掃能譜曲線斜率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.182)，動脈期和門靜脈期能譜曲線斜率差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表2。動脈期和門靜脈期能譜曲線斜率診斷活動期與緩解期CD的ROC曲線見圖2，動脈期能譜曲線斜率的臨界值為3.27，其診斷活動期與緩解期CD的AUC為0.83(P=0.001)，95%CI為(0.68，0.98)，敏感度為81.8%，特異度為62.5%；門靜脈期斜率的臨界值為4.44，AUC為0.87(P<0.001)，95%CI為(0.76，0.99)，敏感度為77.3%，特異度為81.3%。

2.3 CTE綜合評分 54例患者中，CTE綜合評分為0～7分的患者例數(shù)分別為1、5、7、9、10、10、9和3例，中位分數(shù)為4分。CTE綜合評分診斷活動期與緩解期CD的ROC曲線見圖3，以評分為3.5分為臨界值，CTE綜合評分診斷活動期與緩解期CD的AUC為0.93(P<0.001)，95%CI為(0.87，0.99)，敏感度為87.5%，特異度為81.8%。

表1 活動期與緩解期CD的CTE表現(xiàn)比較[例(%)]

注：—：采用Fisher確切概率法

圖1 CD患者CTE征象 A.患者男，27歲，活動期，動脈期增強CT示回腸多處腸壁增厚，增強后呈“靶征”； B.患者男，73歲，緩解期，動脈期增強CT示部分回腸腸壁增厚，呈均勻性強化，部分腸壁糾結(jié)成團，形成腸內(nèi)瘺并累及膀胱； C.患者女，60歲，緩解期，門靜脈期增強CT示回腸遠端腸壁內(nèi)脂肪樣密度影，CT值約為-20 HU； D.患者女，61歲，活動期，動脈期增強CT示局部回腸管壁明顯增厚、異常強化，腸腔狹窄后擴張； E.患者男，28歲，緩解期，動脈期增強CT示病變腸段系膜側(cè)攣縮變短，游離側(cè)呈“假憩室樣”改變； F.患者男，27歲，活動期，門靜脈期增強CT示空腸、回腸多段腸壁增厚、異常強化，伴系膜側(cè)血管增多、增粗，呈“梳齒征”； G.患者女，61歲，活動期，門靜脈期增強CT示腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大； H.患者女，18歲，活動期，門靜脈期增強CT示回盲部周圍膿腫形成； I.患者女，38歲，活動期，門靜脈期增強CT示多段腸壁增厚滲出，鄰近腹肌腫脹，腹壁膿腫伴瘺道形成； J.患者男，49歲，活動期，門靜脈期增強CT示回盲部腸壁互相粘連，周圍呈“花瓣樣”，腸管互相溝通，腸內(nèi)瘺形成

病變時期平掃動脈期門靜脈期活動期(n=22)1.48±0.494.33±1.395.55±1.15緩解期(n=16)1.29±0.323.15±0.463.82±0.68t值1.3623.2395.354P值0.1820.003<0.001

圖2 動脈期和門靜脈期能譜曲線斜率診斷活動期與緩解期CD的ROC曲線 圖3 CTE綜合評分診斷活動期與緩解期CD的ROC曲線

3 討論

近10余年來，我國CD患者數(shù)量呈顯著上升趨勢[8]。準確評估CD活動性有利于指導(dǎo)臨床采取正確的治療方案。能譜CT可獲得單能量圖像和病灶的能譜數(shù)據(jù)，而能譜曲線斜率可用來定量分析病灶內(nèi)物質(zhì)的差異[9]。

CD活動期主要病理表現(xiàn)為腸壁水腫、黏膜下淋巴管擴張和炎性細胞浸潤，而緩解期多以纖維組織增生為主，因此活動期腸壁增厚更明顯。本研究結(jié)果表明兩者之間腸壁厚度的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。CD活動期與緩解期病變腸壁強化方式不同，活動期CD常表現(xiàn)為“靶樣”分層強化，而緩解期CD多表現(xiàn)為均勻一致性強化或出現(xiàn)“脂肪征”?！爸菊鳌痹从诓∽兡c黏膜長期缺血，腸壁與黏膜間組織發(fā)生脂肪變性，但本研究中“脂肪征”在2組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.081)。另外，本研究5例活動期CD病灶同時出現(xiàn)“靶樣”分層強化和均勻強化，分析其原因，可能為CD活動期與緩解期病程反復(fù)交替出現(xiàn)，同一患者的病變腸道情況可出現(xiàn)交叉。本研究發(fā)現(xiàn)，CD活動期患者中“梳齒征”和腸系膜淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)率較高，與既往研究[10]報道一致；CD活動期患者可出現(xiàn)肛周病變，與劉得超等[11]報道一致。

活動期CD病灶中存在急性炎性反應(yīng)，碘對比劑進入組織間隙增多，故病變腸壁強化程度較緩解期顯著[12]。本研究對2組患者病變進行能譜分析，發(fā)現(xiàn)其平掃能譜曲線斜率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.182)，動脈期、門靜脈期斜率差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；ROC曲線顯示，動脈期斜率診斷活動期與緩解期CD的AUC為0.83，臨界值為3.27，即當動脈期斜率大于3.27時，提示CD處于活動期，反之為緩解期；門靜脈期斜率AUC為0.87，臨界值為4.44，即當門靜脈期斜率大于4.44時，提示CD處于活動期，反之為緩解期。

CDAI評分簡單有效，臨床應(yīng)用廣泛[13]，但系以患者主觀感受為主，且臨床部分患者活動期和緩解期癥狀反復(fù)交叉出現(xiàn)，藥物干預(yù)也使得某些癥狀不典型，故CDAI評分并不能完全客觀反映病變的真實情況。本研究采用CTE技術(shù)，通過半定量手段評估CD的活動性，從病變腸壁厚度、累及腸段數(shù)量、“靶征”、“梳齒征”、腸系膜淋巴結(jié)、腸腔狹窄后擴張以及膿腫或瘺道7個方面進行影像學綜合評分；ROC曲線結(jié)果顯示，CTE綜合評分診斷活動期與緩解期CD的AUC為0.93，以3.5分為臨界值，其診斷CD活動期的敏感度為87.5%，特異度為81.8%，提示CTE綜合評分對CD活動期的診斷效能較高。

綜上所述，CTE和CT能譜成像對評估CD活動度具有一定價值，CTE綜合評分可為臨床評估CD活動性提供更多影像學依據(jù)。