鄭國華，鄭欣，李俊喆，段廷進(jìn)，凌昆

缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn)，是我國重點(diǎn)防治的慢性病之一，但其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚［1］。頸動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中最重要的病因和獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)密切相關(guān)［1］。頸動脈粥樣硬化可表現(xiàn)為頸動脈功能（如物理性狀、血流動力學(xué)環(huán)境、血液流變學(xué)參數(shù)）改變，早期檢測頸動脈功能異常改變可作為頸動脈粥樣硬化的早期預(yù)警指標(biāo)，有助于早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)防腦卒中［1-2］。既往研究結(jié)果顯示，規(guī)律性運(yùn)動可延緩或改善動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展，其機(jī)制可能與規(guī)律性運(yùn)動具有抗感染、降脂、增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力等功能有關(guān)［3］。太極拳是一項(xiàng)中低強(qiáng)度的有氧心身運(yùn)動，動作圓柔連貫、連綿不斷，練習(xí)時(shí)要求練習(xí)者心靜、身體放松、全身肌肉張弛有序，精神高度集中，呼吸調(diào)整與身體運(yùn)動配合，同時(shí)要求手眼協(xié)調(diào)、思想平和，使內(nèi)在的意、氣、神與外在的肢體動作協(xié)調(diào)統(tǒng)一，不僅是一種體力鍛煉，也是一種精神心理的調(diào)理［4］。研究顯示，長期太極拳運(yùn)動可使練習(xí)者血管內(nèi)血流加快，血管切力增加，剌激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，達(dá)到舒張血管、降低血壓的作用［5］；也可以提高心肺功能和心血管功能，減少脂肪在血管壁上的沉積，對預(yù)防腦卒中及其他心腦血管疾病具有重要作用［6-7］。本研究旨在探討12周規(guī)律性太極拳運(yùn)動對社區(qū)腦卒中高危人群頸動脈功能的影響，從而為太極拳對腦卒中的一級預(yù)防作用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2014年10月—2015年3月在福州市鼓樓區(qū)華大街道的3個社區(qū)通過在社區(qū)公告欄張貼宣傳海報(bào)、分發(fā)宣傳單等方式招募受試者2 176例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取腦卒中高危人群170例。腦卒中高危的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2012年度腦卒中高危人群篩查及干預(yù)項(xiàng)目技術(shù)方案》，符合下列（1）～（7）中任2項(xiàng)或滿足（8）者判斷為腦卒中高危人群：（1）高血壓〔≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，或正在服用降壓藥；（2）心房顫動；（3）吸煙史（吸煙≥1支/d，持續(xù)1年以上）；（4）血脂異常，或正在服用降脂藥；（5）糖尿病，或正在服用降糖藥、使用胰島素；（6）肥胖（BMI≥24.0 kg/m2）；（7）腦卒中家族史（家族中近3代有患腦卒中者）；（8）既往有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史［8］。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡55～70歲；（2）近1年內(nèi)未進(jìn)行經(jīng)常性體育鍛煉（＞30 min/次、3次/周、持續(xù)時(shí)間＞3個月）；（3）對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦卒中史；（2）既往長期練習(xí)太極拳或太極系列運(yùn)動；（3）患有嚴(yán)重肌肉骨骼系統(tǒng)疾病及其他運(yùn)動禁忌證，不適宜進(jìn)行太極拳運(yùn)動；（4）患有阿爾茨海默病或精神障礙等疾病，無法有效交流。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，批號：2013-020-02。

1.2 研究方法 納入受試者分組的隨機(jī)分配序列由福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院循證醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)人員采用統(tǒng)計(jì)軟件生成，由未參加招募工作的課題組項(xiàng)目管理員負(fù)責(zé)管理，并在受試者完成基線評估、簽署知情同意書后，電話通知其入組情況（對照組和干預(yù)組各85例）。

1.2.1 干預(yù)方法 （1）對照組維持原有生活方式，不進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)。（2）干預(yù)組進(jìn)行規(guī)律性太極拳運(yùn)動，采用1965年原國家體委編排的24式簡化太極拳，由福建中醫(yī)藥大學(xué)具有教練資質(zhì)的體育教師帶領(lǐng)練習(xí)。受試者以居住小區(qū)為單位，在小區(qū)中固定場所集中練習(xí)，60 min/次、5次/周，共練習(xí)12周。

1.2.2 隨訪方法 干預(yù)結(jié)束后進(jìn)入12周的隨訪期，研究員采用電話與上門隨訪相結(jié)合的方式，詢問并記錄兩組的日常生活和運(yùn)動情況，1次/2周。

1.2.3 資料收集 （1）基線資料收集，包括受試者的一般人口學(xué)資料，如姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、民族、婚姻狀況、文化程度等；腦卒中危險(xiǎn)/保護(hù)因素暴露情況，如既往史（心臟病、糖尿病、高血壓、血脂異常）、腦卒中家族史、吸煙、飲酒、血壓、每日活動時(shí)間等。（2）頸動脈功能檢測：分別于干預(yù)前、干預(yù)后、隨訪后，由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院醫(yī)師采用經(jīng)顱多普勒超聲儀（TCD，德國西門子公司）測量兩組的頸內(nèi)動脈血管功能，包括內(nèi)中膜厚度、竇部血流速度、阻力指數(shù)、斑塊情況。（3）安全性評價(jià)：記錄干預(yù)期間受試者發(fā)生的與干預(yù)有關(guān)的不良事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 受試者隨機(jī)分配序列采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件生成，數(shù)據(jù)處理及分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。部分受試者顳窗閉合，TCD檢測中未能檢測到頸動脈血流動力學(xué)參數(shù)，因而未納入數(shù)據(jù)分析；部分受試者干預(yù)后、隨訪后血流動力學(xué)參數(shù)缺失，采用均值替換法進(jìn)行缺失值插補(bǔ)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料比較采用混合線性模型；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher's確切概率法，重復(fù)測量資料比較采用廣義估計(jì)方程。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者基本情況 170例受試者在干預(yù)期間退出23例（對照組12例、干預(yù)組11例），隨訪期間失訪14例（對照組8例、干預(yù)組6例）。兩組受試者的性別、年齡、體質(zhì)量、民族、婚姻狀況、文化程度、既往史（心臟病、糖尿病、高血壓、血脂異常）、腦卒中家族史、吸煙和飲酒情況、收縮壓和舒張壓、每日活動時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組頸動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較 干預(yù)和隨訪期間，受試者無與干預(yù)有關(guān)的不良事件發(fā)生。組別在左側(cè)內(nèi)中膜厚度上主效應(yīng)顯著（P＜0.05），在右側(cè)內(nèi)中膜厚度、左側(cè)竇部血流速度、右側(cè)竇部血流速度、左側(cè)阻力指數(shù)、右側(cè)阻力指數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；時(shí)間在左側(cè)內(nèi)中膜厚度、右側(cè)內(nèi)中膜厚度、左側(cè)阻力指數(shù)、右側(cè)阻力指數(shù)上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；在左側(cè)竇部血流速度、右側(cè)竇部血流速度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組別和時(shí)間在各項(xiàng)指標(biāo)上均無交互作用（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組頸動脈斑塊情況比較 組別在有頸動脈斑塊患者占比上主效應(yīng)顯著（χ2組間=13.901，P組間＜0.001）；時(shí)間在有頸動脈斑塊患者占比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2時(shí)間=4.214，P時(shí)間=0.122）；組別和時(shí)間無交互作用（χ2交互=1.089，P交互=0.580，見表3）。

表3 兩組頸動脈斑塊情況比較〔%（n/N）〕Table 3 Comparison of the prevalence of carotid plaque between groups at baseline，at the end of intervention period and the end of the follow-up period

3 討論

頸動脈內(nèi)中膜厚度增厚通常被作為一個反映全身動脈硬化的早期指標(biāo)，頸動脈內(nèi)中膜厚度的增加或斑塊形成是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素和重要信號［9-10］。規(guī)律性運(yùn)動，尤其是有氧運(yùn)動，可以減少血管內(nèi)皮功能損傷，降低血管內(nèi)中膜厚度，改善中心和外周血管功能，并有效預(yù)防動脈粥樣硬化的形成［11-12］。近年來，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者開始關(guān)注規(guī)律性運(yùn)動對中老年人群頸動脈內(nèi)中膜厚度以及斑塊形成的影響。張春金等［13］在一項(xiàng)為期1年的運(yùn)動干預(yù)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動訓(xùn)練可降低高血壓患者頸動脈內(nèi)中膜厚度，幫助患者有效控制血壓水平。國外學(xué)者的研究也表明，為期1年的有氧和阻力運(yùn)動聯(lián)合應(yīng)用可以有效降低糖尿病和冠心病患者的頸動脈內(nèi)中膜厚度，減少頸動脈內(nèi)斑塊形成［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，12周的太極拳運(yùn)動干預(yù)可以明顯阻止社區(qū)腦卒中高危人群頸動脈左側(cè)內(nèi)中膜厚度增加、降低頸動脈左側(cè)血管阻力指數(shù)，并明顯減少此類人群頸動脈斑塊的形成，與上述研究結(jié)果基本一致。但本研究未發(fā)現(xiàn)太極拳能明顯改善腦卒中高危人群頸動脈右側(cè)內(nèi)中膜厚度、竇部血流速度及阻力指數(shù)，可能與本研究干預(yù)時(shí)間偏短（僅為12周）有關(guān)，在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步延長干預(yù)時(shí)間，可能會得到更理想的效果。

太極拳運(yùn)動起源于明末清初，在我國有悠久的歷史，是我國人民養(yǎng)生保健的重要運(yùn)動方式。太極拳以我國傳統(tǒng)儒、道哲學(xué)中的太極、陰陽辨證理念為核心思想，集頤養(yǎng)性情、強(qiáng)身健體等多功能，同時(shí)結(jié)合陰陽五行變化、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)以及古代導(dǎo)引和吐納術(shù)形成的一種內(nèi)外兼修、柔和、緩慢且剛?cè)嵯酀?jì)的中國傳統(tǒng)拳術(shù)［15］。不同于一般運(yùn)動，太極拳運(yùn)動講究動靜結(jié)合，陰陽平衡，通過以意領(lǐng)行，導(dǎo)引經(jīng)絡(luò)，使練習(xí)者神形合一，從整體調(diào)整人的心理、身體及精神狀態(tài)，達(dá)到養(yǎng)生保健的目的［16］。既往研究證實(shí)，規(guī)律性太極拳運(yùn)動不僅可以明顯改善中老年人群的平衡、本體功能，增強(qiáng)心肺免疫功能［17］；而且能夠改善心腦血管疾病的部分傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如降低血壓和血糖水平、調(diào)節(jié)血脂代謝等［18-19］。近期研究發(fā)現(xiàn)，太極拳訓(xùn)練可改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血管內(nèi)皮功能和動脈硬化程度，降低其心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［20］。本研究結(jié)果也提示，長期太極拳練習(xí)可能有利于降低腦卒中高危人群頸動脈內(nèi)中膜厚度、減少斑塊的形成，可能是預(yù)防腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的一種運(yùn)動干預(yù)方式。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Baseline characteristics of two groups of community-dwelling individuals at high risk of ischemic stroke

表2 兩組患者頸動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較（x±s）Table 2 Comparison of carotid hemodynamic parameters between groups of community-dwelling individuals at high risk of ischemic stroke

本研究存在一定的不足之處：（1）本研究的太極拳干預(yù)時(shí)間僅為12周，可能偏短。從研究結(jié)果來看，干預(yù)組受試者部分指標(biāo)（如頸動脈右側(cè)內(nèi)中膜厚度、竇部血流速度）相比于對照組可能有改善的趨勢，但比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與干預(yù)時(shí)間偏短有關(guān)。（2）本研究納入各組的受試者各為85例，但由于參與者顳窗閉合、退出與失訪等諸多因素影響，使實(shí)際測量樣本偏少，可能影響統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能。雖然如此，本研究嚴(yán)格遵照隨機(jī)對照研究設(shè)計(jì)實(shí)施，采用了隨機(jī)化分組、隨機(jī)分配序列的隱藏以及結(jié)局測量者盲法，有效地控制了選擇性偏倚和測量偏倚，增加了研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，規(guī)律性太極拳干預(yù)對阻止社區(qū)腦卒中高危人群頸動脈內(nèi)中膜厚度增加、降低血管阻力、減少斑塊形成有一定的積極作用，可能是降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的一種有效的運(yùn)動干預(yù)方式，但其具體效果尚需要干預(yù)時(shí)間更長、更大樣本隨機(jī)對照研究的進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：鄭國華負(fù)責(zé)研究的總體設(shè)計(jì)與實(shí)施過程指導(dǎo)，并撰寫論文；段廷進(jìn)、凌昆參與課題設(shè)計(jì)，并負(fù)責(zé)太極拳練習(xí)的指導(dǎo)；鄭欣、李俊喆負(fù)責(zé)干預(yù)現(xiàn)場管理、數(shù)據(jù)管理與結(jié)果分析。

本文無利益沖突。