胡康，孫凱歌，吳士艷，張旭熙，賈衛(wèi)蘭，邵春欣，吳芹，宣小偉，劉永昌，劉思佳*，孫昕霙*

高血壓是常見的慢性病，是我國心腦血管疾病最主要的危險因素，也是我國心腦血管疾病死亡的主要原因［1］。我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢，據(jù)國家衛(wèi)生計生委疾病預(yù)防控制局和中國高血壓聯(lián)盟統(tǒng)計報告，目前我國18歲以上成年人中高血壓患者超過3.3億［2］。2012年我國18歲及以上成年人的高血壓患病率為25.2%，而高血壓控制率僅為13.8%［3］。為加強高血壓的預(yù)防和控制，高血壓已納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，而高血壓患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用也逐漸影響到其血壓控制情況。因此，為了解北京市通州區(qū)居民的高血壓患病情況和衛(wèi)生服務(wù)需求及利用情況，分析高血壓控制與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系，在通州區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院于2015年7—9月組織了通州區(qū)社區(qū)診斷調(diào)查工作，為確診高血壓患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)控制血壓提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，（2）北京市通州區(qū)常住人口（居住6個月以上）；排除標(biāo)準(zhǔn)：智障患者、老年癡呆患者、處于疾病期的精神疾病患者及其他無法配合者。選取2015年7—9月北京市通州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍內(nèi)的18歲及以上的常住人口，共抽取北京市通州區(qū)全區(qū)常住人口的0.5%，約7 000例，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的樣本數(shù)量依據(jù)北京市通州區(qū)2010年人口普查資料［4］中各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的人口規(guī)模按比例確定，采用配額抽樣的方法根據(jù)性別和年齡的人口學(xué)構(gòu)成比［5］進行每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道樣本的分配。對調(diào)查對象的姓名、身份證號、住址及電話進行登記，為后期出現(xiàn)重要變量缺失或不相符的情況時進行核查補漏。調(diào)查對象均知情同意，本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 調(diào)查由問卷調(diào)查和醫(yī)學(xué)體檢組成。采用由通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心與北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院共同制定的《通州區(qū)社區(qū)居民健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查表》，包括個人基本情況（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入）、慢性病患病情況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用與需求（醫(yī)療保險、半年內(nèi)健康體檢情況、1年內(nèi)基層醫(yī)生提供血壓測量情況）等。醫(yī)學(xué)體檢包括身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓，身高、體質(zhì)量、腰圍采用統(tǒng)一的身高尺、體質(zhì)量計、腰圍尺進行測量，血壓采用歐姆龍血壓計重復(fù)測量3次，要求居民到達社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后至少靜息5 min后測量第1次，然后間隔1～2 min分別測量第2、3次。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)定義 （1）高血壓指經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級或以上醫(yī)院醫(yī)生明確診斷或體格檢查中3次血壓測量的平均收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或平均舒張壓≥90 mm Hg。（2）高血壓患病率=高血壓患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）高血壓確診率=明確已被鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級或以上醫(yī)院確診的高血壓患者例數(shù)/高血壓患者例數(shù)×100%。（4）確診高血壓患者血壓控制率=血壓得到有效控制（收縮壓＜140 mm Hg和舒張壓＜90 mm Hg）的患者例數(shù)/高血壓確診患者例數(shù)×100%。

分析確診高血壓患者血壓控制效果的影響因素時，將醫(yī)療保險按其對慢性病門診的保障力度由大到小歸為5類（即將患者的醫(yī)療保險明確歸為其所擁有的保障力度最大的一個類別）：新農(nóng)合；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和公費醫(yī)療歸為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和超轉(zhuǎn)歸為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；商業(yè)醫(yī)保和其他歸為商業(yè)醫(yī)保；未參加和不清楚歸為無醫(yī)保［6］。

1.2.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員共同組成，每位調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一的嚴(yán)格培訓(xùn)，調(diào)查前模擬訓(xùn)練考核。調(diào)查現(xiàn)場，每份調(diào)查問卷由質(zhì)控員現(xiàn)場審核無誤后簽名收回，對調(diào)查問卷進行審核，查漏補缺，對數(shù)據(jù)庫中的重要變量性別、年齡、血壓等進行分析，對于無法糾正的缺失值、邏輯錯誤和非法值，予以剔除，保證最終數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料的分析采用Wilcoxon秩和檢驗；確診高血壓患者血壓控制的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共納入7 008例研究對象。其中，男3 502例（49.97%），女3 506例（50.03%）；年齡18～91歲，平均年齡（41.9±15.6）歲；婚姻狀況：未婚1 049例（14.97%），已婚5 719例（81.61%），離婚69例（0.98%），喪偶171例（2.44%）；文化程度：小學(xué)及以下794例（11.33%），初中2 889例（41.22%），高中/中專/技校1 866例（26.63%），大專/大學(xué)1 422例（20.29%），研究生及以上37例（0.53%）；家庭總月收入：＜700元/月230例（3.28%），700～1 499元/月334例（4.77%），1 500～2 999元/月901例（12.86%），3 000～3 999元/月1 089例（15.54%），4 000～4 999元/月1 070例（15.27%），5 000～9 999元/月2 103例（30.01%），10 000～14 999元/月875例（12.48%），15 000～20 000元/月232例（3.31%），＞20 000元/月174例（2.48%）；醫(yī)療保險（多選題）：新農(nóng)合3 676例（52.45%），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保1 926例（27.48%），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保782例（11.16%），商業(yè)醫(yī)保472例（6.74%），未參加439例（6.26%），不清楚196例（2.80%），公費醫(yī)療95例（1.36%），超轉(zhuǎn)人員基本醫(yī)療保險36例（0.51%），其他40例（0.57%）。

2.2 高血壓患病情況 高血壓患病率為30.66%（2 149/7 008），其中男性患病率為34.01%（1 191/3 502），高于女性的27.32%（958/3 506），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=36.820，P＜0.001）。高血壓確診率為61.47%（1 321/2 149），其中男性確診率為54.58%（650/1 191），低于女性的70.04%（671/958），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=53.620，P＜0.001）。確診高血壓患者血壓控制率為43.38%（573/1 321）。

2.3 確診高血壓患者血壓控制影響因素的單因素分析 確診高血壓控制患者平均年齡為（54.7±13.1）歲，確診高血壓未控制患者平均年齡為（55.3±14.0）歲，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.778，P=0.436）。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、婚姻狀況、文化程度、家庭總月收入確診高血壓患者血壓控制率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同醫(yī)療保險、半年內(nèi)健康體檢情況、1年內(nèi)基層醫(yī)生提供血壓測量的確診高血壓患者血壓控制率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 確診高血壓患者血壓控制影響因素的多因素Logistic回歸分析 以確診高血壓患者血壓控制情況為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭總月收入、醫(yī)療保險、半年內(nèi)健康體檢情況、1年內(nèi)基層醫(yī)生提供血壓測量情況為自變量（賦值見表2）。采用后退法篩選變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，家庭總月收入、新農(nóng)合、1年內(nèi)基層醫(yī)生提供血壓測量是確診高血壓患者血壓控制情況的保護因素，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是確診高血壓患者血壓控制情況的危險因素（P＜0.05，見表3）。

表1 不同基本資料的確診高血壓患者血壓控制率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of blood pressure control rate in patients with high blood pressure with different basic data

3 討論

發(fā)展中國家由于人口老齡化、城市化以及社會經(jīng)濟條件等變化，導(dǎo)致高血壓患病率不斷增長，但血壓控制率仍處于低水平［7］。低血壓控制率增加腦卒中等心腦血管疾病的罹患風(fēng)險，嚴(yán)重影響人們的健康水平和生活質(zhì)量。因而加強高血壓的防控、研究血壓控制的影響因素具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，通州區(qū)社區(qū)居民的高血壓患病率、確診率分別為30.66%、61.47%，均高于《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》［3］所統(tǒng)計公布的高血壓患病率（25.20%）、確診率（46.50%）。由于本研究將體檢中3次血壓測量均值高于高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群定義為高血壓患者，可能會導(dǎo)致患病率的估計偏高，該人群可能經(jīng)過確診后成為高血壓患者，反映出體檢的必要性，即可以監(jiān)測人群的健康和發(fā)現(xiàn)潛在的疾?。?］。高血壓確診率高于全國水平，說明通州區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)能發(fā)現(xiàn)61.47%的高血壓患者，但仍需進一步提高。確診高血壓患者的血壓控制率僅為43.38%，說明確診高血壓患者的整體控制情況不太理想，需要采取藥物治療或生活方式干預(yù)等對策來改善確診高血壓患者的血壓控制［9］。

表2 確診高血壓患者血壓控制影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值表Table 2 Variable assignment table of multivariate Logistic regression analysis on the influencing factors for blood pressure control in patients with hypertension

表3 確診高血壓患者血壓控制影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on the influencing factors of blood pressure control in patients with hypertension

影響高血壓患者血壓控制的因素眾多，包括性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障制度、并發(fā)癥情況、血壓分級、危險分層和治療方案等［10-11］，本研究納入部分可能影響血壓控制的因素，結(jié)果顯示性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、健康體檢情況等不影響患者的血壓控制，而家庭總月收入、醫(yī)療保險及血壓測量情況會影響患者的血壓控制。有關(guān)年齡與血壓控制狀況的關(guān)系，目前研究結(jié)果并不完全一致。部分研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，患者血壓控制率呈現(xiàn)低-高-低分布模式［12］，中青年組控制率高于老年組［13］，或年齡增長并未顯著影響人群控制率［14］。本研究未發(fā)現(xiàn)年齡對血壓控制有影響，可能原因是本研究分析年齡和血壓控制關(guān)系時，將年齡當(dāng)作連續(xù)變量而未采用分類變量，或者年齡對血壓控制可能不存在影響。

本研究結(jié)果顯示，家庭總月收入、醫(yī)療保險及1年內(nèi)基層醫(yī)生提供血壓測量是確診高血壓患者血壓控制的影響因素。家庭總月收入方面，家庭經(jīng)濟狀況好的確診高血壓患者血壓控制更有效。血壓測量方面，1年內(nèi)有基層醫(yī)生提供血壓測量的確診高血壓患者血壓控制更好，即血壓監(jiān)測能夠使高血壓患者更有效控制血壓，與HE等［15］研究結(jié)果類似。因此，基層機構(gòu)應(yīng)提供定期血壓測量，使社區(qū)高血壓患者血壓得到更好控制。醫(yī)療保險方面，醫(yī)保為新農(nóng)合的確診高血壓患者血壓控制更有效，與馮芮華等［16］研究結(jié)果相反，可能原因是醫(yī)保為新農(nóng)合的患者對醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用度高，其疾病就診率和就醫(yī)依從性較高［17］；而醫(yī)保為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和公費醫(yī)療的確診高血壓患者對醫(yī)療資源利用率低，對自身健康的關(guān)注度低和遵醫(yī)行為差，血壓控制較差，以及該人群可能就醫(yī)時間成本投入高，對血壓控制相關(guān)服藥和生活方式的措施執(zhí)行力度低等［18］。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或企事業(yè)單位應(yīng)對該人群給予高度關(guān)注，幫助其更好地控制血壓。

綜上所述，通州區(qū)社區(qū)居民高血壓患病率較高，確診患者整體血壓控制情況較差，可以通過采取提供定期血壓測量、改善經(jīng)濟狀況等綜合措施來加強居民的血壓控制，尤其對城鎮(zhèn)職工和公費醫(yī)療人群應(yīng)高度重視。

作者貢獻：胡康進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；賈衛(wèi)蘭、劉永昌進行研究的實施與可行性分析；邵春欣進行數(shù)據(jù)收集；胡康、吳芹進行數(shù)據(jù)整理；胡康、宣小偉進行統(tǒng)計學(xué)處理；胡康、孫凱歌進行結(jié)果的分析與解釋；胡康、吳士艷撰寫論文；胡康、張旭熙進行論文的修訂；孫昕霙負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；劉思佳對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。