張志聞 何海波

楔狀缺損是牙體唇頰側(cè)頸部的牙體硬組織缺損，好發(fā)于前磨牙[1]。充填修復(fù)是治療楔狀缺損的主要手段,學(xué)者們一直致力于研究用不同材料及方法對楔狀缺損進行修復(fù)[2-5]以提高楔狀缺損治療的成功率。有研究表明在楔狀缺損的修復(fù)中，光固化復(fù)合樹脂類的充填材料的粘接強度高于玻璃離子[2]。而楔狀缺損表面牙本質(zhì)多為硬化牙本質(zhì)，充填物脫落是楔狀缺損常見的修復(fù)失敗的原因。有體外研究用Nd∶YAG激光透過未固化的粘接劑照射牙本質(zhì)粘接界面，這一方法增強了牙本質(zhì)與自酸蝕樹脂粘接劑的粘接強度[3]。然而這一方法對楔狀缺損的樹脂充填修復(fù)的臨床應(yīng)用還未見報道。本實驗在隨機自身對照研究和盲法原則下，采用半口對照設(shè)計，參照改良美國公共衛(wèi)生署標(biāo)準(zhǔn)(USPHS)[4]，對脈沖Nd∶YAG激光用于第六代自酸蝕粘接劑XenoIII、光固化復(fù)合樹脂Z350充填楔狀缺損的18 個月臨床效果進行評價。

1 資料與方法

1.1 病例來源

從2015-01～2015-05至揚州蘇北人民醫(yī)院就診的患者中選擇患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ①口腔內(nèi)現(xiàn)存牙數(shù)不少于16 個， 且每位患者楔狀缺損的牙數(shù)至少2 顆，左右成對；②缺損的齦壁位置平齊牙齦緣或者牙齦下不超過1 mm, 按Smith等[6]的牙齒磨耗指數(shù)(tooth wear index，TWI)分度為III度即牙頸部缺損深度為1～2 mm；探針檢查可以有敏感點，但未露髓，無明顯近髓點，所選患牙均未曾治療；③患牙的牙周組織正常，輕度牙齦炎者先經(jīng)過基礎(chǔ)治療消除牙齦炎癥避免充填過程牙齦出血；④患牙的牙髓活力正常。無夜磨牙及緊咬牙習(xí)慣，無明顯咬合干擾；⑤患者無全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 材料和設(shè)備

3M Z350納米樹脂(3M，美國),XenoIII自酸蝕粘接劑(Dentsply，德國)。

Nd∶YAG口腔激光治療儀(KJZ，合肥泓博醫(yī)學(xué)科技有限公司)，波長:1 064 nm，光纖直徑：0.9 mm，光斑直徑:2 mm，激光能量：50～250 mJ/脈沖，脈沖寬度:80～150 μs，重復(fù)頻率:1～10 Hz，傳輸方式：光導(dǎo)纖維傳輸，工作方式：脈沖方式。

1.3 方法與評價

1.3.1 分組 隨機將同一牙列中的左、右側(cè)同名牙分別納入實驗組及對照組。對照組有37 例患者的74 顆患牙，按照操作說明進行XenoIII粘接Z350樹脂充填。實驗組有該37 例患者另外74 顆患牙，在缺損表面涂布自酸蝕粘接劑XenoIII后使用Nd∶YAG激光照射楔狀缺損粘接表面，再常規(guī)光固化粘接劑，Z350樹脂充填。

1.3.2 臨床治療 所有臨床治療操作由同一位醫(yī)師完成。實驗組：用超聲潔牙器清潔牙面后再用75%酒精棉球擦拭牙面，比色，排齦，隔濕，吹干。 在缺損表面涂布自酸蝕粘接劑Xeno III后，使用Nd∶YAG激光照射楔狀缺損表面，常規(guī)光固化粘接劑。自咬合方至齦方分層加壓充填Z350納米樹脂,每層深度<2 mm,并光照20 s。充填完成后作邊緣修整,打磨拋光后取出排齦線。對照組：不使用Nd∶YAG激光照射,其余操作同上。所有患者完成充填治療后均進行口腔衛(wèi)生宣教，建議用軟毛牙刷及糾正橫刷牙的不良習(xí)慣。

1.3.3 Nd∶YAG激光的應(yīng)用 選用1 W、10 Hz、能量密度約為125 J/cm2脈沖Nd∶YAG激光，光纖末端與牙面成45°角，距牙表面呈準(zhǔn)接觸式左右疊瓦式移動，每次連續(xù)照射時間不超過5 s，或者患者感覺有不適時間歇10 s后再繼續(xù)照射。

1.3.5 術(shù)后隨訪與評價 在治療后1 周，6 個月，12 個月，18 個月時由未參與充填治療的另一名醫(yī)生參照改良美國公共衛(wèi)生署(USPHS)標(biāo)準(zhǔn)[3]對充填體進行盲法評價。在各項指標(biāo)評價中(表 1)，等級A、B為臨床滿意即視為成功，C則為不滿意的失敗病例?？偗熜гu價標(biāo)準(zhǔn)是5 項檢驗指標(biāo)中，18 個月后均在臨床滿意范圍內(nèi)者(A或B)為成功，有1 項為臨床不滿意者(C)即為失敗。

表 1 改良美國公共衛(wèi)生署(USPHS)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。采用卡方檢驗，對充填后1 周(基線)、6 個月、12 個月、18 個月充填物的固位、邊緣密合性、邊緣著色、繼發(fā)齲、術(shù)后敏感性的成功率以及總成功率進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表 2)。

2 結(jié) 果

6 個月的回訪率為100%，12 個月時有36 位患者復(fù)診，每組各有73 顆修復(fù)體接受復(fù)查。18 個月時34 位患者復(fù)診，每組各有68 顆修復(fù)體接受復(fù)查(表 3)。

6 個月時試驗組與對照組均無樹脂修復(fù)體脫落，12 個月與18 個月時，試驗組的固位率均高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，在邊緣著色方面，僅對照組在18個月時出現(xiàn)1 例失敗病例，其余臨床評價均為滿意。在邊緣密合性方面，在各個回訪階段，兩組修復(fù)體的臨床評價均為滿意。在所有回訪病例中，實驗組和對照組均無術(shù)后敏感性及繼發(fā)齲的發(fā)生。

表 2 充填后2 組療效的臨床評價

表 3 充填治療18 個月后總成功率評價

注： 試驗組和對照組的成功率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.011

3 討 論

Nd∶YAG激光的脈沖能及光熱效應(yīng)能改變牙本質(zhì)表面的形態(tài)和化學(xué)結(jié)構(gòu)，可基本去除玷污層，使整個牙本質(zhì)表面呈海綿樣改變，又可使牙本質(zhì)小管口呈封閉及半封閉狀態(tài)，以達到臨床牙本質(zhì)脫敏的效果。Nd∶YAG激光對牙本質(zhì)過敏的療效已經(jīng)受到廣泛的肯定[7]。

在用Nd∶YAG激光處理牙體硬組織后能否增強牙體硬組織與樹脂類粘接劑的粘接強度的這些研究中，研究結(jié)果多不一致[8-12]。樹脂粘接劑與牙本質(zhì)之間的結(jié)合力主要來自樹脂突和混合層，而Nd∶YAG激光封閉牙本質(zhì)小管會影響樹脂突和混合層的形成，因此有學(xué)者認為激光會降低牙本質(zhì)與樹脂粘接劑的粘接強度。也有研究認為Nd∶YAG激光可基本去除表面自由能低的玷污層，使樹脂水門汀充分地潤濕牙本質(zhì)表面，提高粘接強度；牙本質(zhì)表面形成許多微孔及凹陷，可以提高樹脂水門汀與牙本質(zhì)的粘接面積，增加微機械固位力。

最初的研究都是在使用粘接劑前先用激光處理牙本質(zhì)表面，最近有學(xué)者提出了新的研究方法，該方法研究了在牙本質(zhì)表面應(yīng)用樹脂粘接劑后,在對粘接劑進行光固化前，應(yīng)用Nd∶YAG激光處理牙本質(zhì)，此后再對粘接劑進行光固化處理[10]。樹脂粘接劑不能吸收波長在950～1 100 nm之間的光，因此Nd∶YAG的紅外線指示光源不對樹脂粘接劑造成任何影響[10]。Goncalves等[11]認為，當(dāng)牙本質(zhì)表面浸有未固化的樹脂單體存在時，使用激光使牙本質(zhì)表面熔融并再結(jié)晶，樹脂單體也隨之深入牙本質(zhì)，之后再光固化樹脂粘接劑，從而形成了一個新的基質(zhì)層，使粘接更牢固。本研究使用該方法聯(lián)合應(yīng)用粘接劑Xeno III及Nd∶YAG激光進行楔狀缺損的樹脂充填修復(fù)，取得了較好的臨床效果，樹脂充填體的總成功率及固位率均優(yōu)于對照組。

有研究發(fā)現(xiàn)脈沖Nd∶YAG激光能夠提高樹脂充填物邊緣密合度[13]，但本研究中兩組的邊緣密合率的成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能還有待進一步長期觀察。

隨激光能量密度增加，牙本質(zhì)熔融程度、深度和均質(zhì)化增加[14-15]。能量過大則有損傷牙髓的可能[16]。本研究在選擇激光參數(shù)時選擇1 W、10 Hz 的Nd∶YAG激光，單脈沖能量為100 mJ，激光能量密度為125 J/cm2，有臨床研究表明這一激光參數(shù)不會對牙髓活力產(chǎn)生不利影響[13]。本研究采用的估算方法得出的粘接面積小于實際的面積，也未使用激光引發(fā)劑墨汁，使實際的能量密度也低于125 J/cm2。但本研究結(jié)果表明這并未影響預(yù)期的臨床效果。Castro等[10]的研究中未使用激光引發(fā)劑時，0.75 W及1 W的功率，能量密度分別為93.3 J/cm2、124.4 J/cm2時激光Nd∶YAG均可以使牙本質(zhì)表面形態(tài)發(fā)生熔融改變。本研究中2 組術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后敏感及牙髓壞死，亦說明對于TWI分度III度的楔狀缺損，能量密度為125 J/cm2的Nd∶YAG激光對牙髓活力無明顯不利影響。

本研究結(jié)果表明：用Nd∶YAG 激光處理經(jīng)自酸蝕粘接劑Xeno III涂布的牙本質(zhì)后再光固化粘接劑，能夠有效提高楔狀缺損樹脂充填的臨床效果。