張若怡顧錫鎮(zhèn)

1.南通市中醫(yī)院 江蘇，南通 226001 2.江蘇省中醫(yī)院

緊張型頭痛(tension-type headache，TTH)的發(fā)病率約占頭痛患者的40%，是臨床最常見的慢性頭痛[1]。近年來隨著非甾體類止痛藥物的大規(guī)模臨床應(yīng)用，TTH急性發(fā)作期的對(duì)癥治療已取得明顯療效。對(duì)于該病的預(yù)防，則多從避免精神刺激、加強(qiáng)體育鍛煉、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)幾個(gè)方面入手，臨床常用三環(huán)類抗抑郁藥物來改善患者情緒狀態(tài)。然而非甾體類止痛藥物和抗抑郁藥物都有著明顯的副作用，并且存在起效時(shí)間長、療效不確定等問題[2]。因此，探索既能止痛又能防止復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的藥物具有重要意義。筆者導(dǎo)師顧錫鎮(zhèn)教授在多年的臨床診療中不斷總結(jié)TTH的病因病機(jī)、藥物治療經(jīng)驗(yàn)及遠(yuǎn)近期療效，采用自擬加味苓桂術(shù)甘湯（頭痛方）治療痰濕內(nèi)蘊(yùn)型TTH收效甚佳。本研究以江蘇省中醫(yī)院門診收集的62例TTH患者為對(duì)象，觀察加味苓桂術(shù)甘湯（頭痛方）治療痰濕內(nèi)蘊(yùn)型TTH的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 病例來源 所有病例來源于2016年6月至2016年11月江蘇省中醫(yī)院腦病中心門診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷符合《國際頭痛疾病分類(第 2 版)》(ICHD-Ⅱ)中 TTH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痰濁頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）年齡 18～75 歲；（4）自愿參加實(shí)驗(yàn)者?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究獲得江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）已使用過加味苓桂術(shù)甘湯治療且有效者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）過敏體質(zhì)及對(duì)本方中藥物過敏者；（4）合并心腦血管及嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者，合并精神障礙者；（5）腦動(dòng)脈硬化癥和高血壓病、顱周疾患所致頭痛；（6）混合型頭痛如合并偏頭痛等；（7）或雖為本病，但1個(gè)月內(nèi)使用過阿片類鎮(zhèn)痛劑、精神病藥物或麥角胺者；（8）酗酒或?yàn)E用其他藥物者。符合上述任何一項(xiàng)，則不能納入。

1.4 治療方案與終止、退出條件

1.4.1 治療方案 符合條件的患者予加味苓桂術(shù)甘湯：茯苓 30g，炒白術(shù) 30g，桂枝 3g，生甘草 3g，澤瀉30g，澤蘭 30g，吳茱萸 6g，徐長卿 30g，元胡 10g。1 劑/d，水煎400mL，早晚各服200mL，療程8周。服藥期間不得常規(guī)使用其他治療頭痛的藥物。治療期間部分患者選擇顆粒劑，其余患者選擇水煎劑，兩者劑量等效。顆粒劑用量及用法：茯苓顆粒30g，炒白術(shù)顆粒30g，桂枝顆粒 3g，生甘草顆粒3g，澤蘭顆粒 30g，澤瀉顆粒30g，吳茱萸顆粒6g，徐長卿顆粒30g，延胡索顆粒10g。1劑/d，水沖400mL，早晚各200mL溫服。

1.4.2 終止、退出條件 對(duì)于不能堅(jiān)持服藥治療者、出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)者、未嚴(yán)格按照方案進(jìn)行治療者均終止實(shí)驗(yàn)，自行退出者作為退出處理。以上未完成實(shí)驗(yàn)情況，研究者均應(yīng)詳細(xì)記錄原因及與臨床實(shí)驗(yàn)的關(guān)系。

1.5 數(shù)據(jù)收集與分析 本實(shí)驗(yàn)采用單中心、開放、自身前后對(duì)照研究。

1.5.1 病歷資料錄入 所有入選患者均填寫統(tǒng)一臨床病例觀察表：（1）一般基本項(xiàng)目：受試者姓名、性別、年齡、實(shí)驗(yàn)開始日期等；（2）病史調(diào)查：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史，TTH發(fā)生的一般情況，包括起病誘因、發(fā)生時(shí)間、部位、程度、頻率、每次持續(xù)時(shí)間、進(jìn)展情況、常用藥物、輔助檢查等；（3）中醫(yī)癥狀體征觀察：相關(guān)癥狀及體征（包括舌脈）。

1.5.2 觀察指標(biāo)的收集整理 （1）觀察時(shí)間：就診當(dāng)天、治療4周、治療8周分別記錄患者臨床資料及中醫(yī)癥狀體征。用藥結(jié)束后8周進(jìn)行隨訪，包括有無再發(fā)頭痛，如有發(fā)作，記錄發(fā)作的次數(shù)、程度、時(shí)間和伴隨癥狀的情況以及中醫(yī)證候。（2）觀察指標(biāo)：①頭痛程度評(píng)分：采用目前國際上臨床較為通用的四度10級(jí)數(shù)字定級(jí)法(numerical rating scales，NRS)[5]。②其它癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：將本病患者主要常見兼癥和體征如頭項(xiàng)部肌肉壓痛、頭部緊箍感、頭重、情志、睡眠等按無、輕、中、重進(jìn)行積分量化，分別對(duì)應(yīng) 0、1、2、3 分，對(duì)治療前后各個(gè)癥狀的積分情況進(jìn)行記錄和比較。見表1。③綜合療效評(píng)分：具體評(píng)分方法如下：記錄患者治療前后的頭痛評(píng)分，并據(jù)此計(jì)算減分率，減分率=(治療前頭痛評(píng)分-治療后頭痛評(píng)分)/治療前頭痛評(píng)分×100%。根據(jù)減分率將綜合療效分為4級(jí)：臨床治愈：減分率90%～100%；顯效：減分率60%～90%；有效：減分率30%～60%；無效：減分率≤30%?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%，總顯效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

表1 中醫(yī)癥狀體征量化積分表

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2007軟件以雙人錄入法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。治療前后頭痛評(píng)分和癥狀量表評(píng)分采用自體配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 期間共納入符合條件的患者62例，其中男15例，女47例。年齡21～73歲，平均（40.69±12.24）歲。病程 0.08～20 年，平均（7.76±6.24）年。初始頭痛評(píng)分：均≥4分且≤10分，其中4～5分（輕中度頭痛）25例（40.32%）、6～7分（中重度頭痛）27例（43.55%）、8～10分（重度頭痛）10例（16.13%）。

2.2 患者治療前后頭痛評(píng)分與總體癥狀積分的比較所有患者初始頭痛評(píng)分均≥4分且≤10分，平均（6.06±1.46）分。加味苓桂術(shù)甘湯治療4周后，患者頭痛評(píng)分與總體癥狀積分均顯著減低，治療8周效果更佳。治療4周時(shí)頭痛評(píng)分平均（2.92±1.47）分，明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療8周時(shí)，頭痛評(píng)分平均為（0.66±0.90）分，低于治療前和治療4周時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。初始總體癥狀積分平均（9.47±3.40）分，治療4周時(shí)總體癥狀積分平均（6.00±2.00）分，低于與治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療 8 周時(shí)，積分平均（2.56±1.51）分，低于治療前和治療4周時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 患者治療前后各項(xiàng)癥狀積分比較 分別將治療過程中患者的各項(xiàng)癥狀積分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，治療4周后患者頭項(xiàng)部肌肉壓痛、頭部緊箍感、頭重、情志不舒、睡眠情況積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療8周后，各項(xiàng)癥狀積分低于治療4周時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），療程的延長讓患者癥狀得到進(jìn)一步改善。見表2。眩暈、惡心嘔吐、畏光/畏聲、倦憊癥狀治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 患者治療前后癥狀積分（分）

2.4 患者治療后不同時(shí)間療效分級(jí) 治療4周后治愈4例、顯效8例、有效46例，總有效率93.55%，總顯效率19.35%；8周后治愈38例、顯效13例、有效11例，總有效率100%，總顯效率82.26%。治療4周與治療8周比較，治療8周總顯效率優(yōu)于治療4周總顯效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而總有效率則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 患者治療前后療效分級(jí)[例（%）]

3 討論

從上述統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果可以看出，加味苓桂術(shù)甘湯治療痰濕內(nèi)蘊(yùn)型TTH有顯著效果，能夠明顯改善頭痛癥狀及特征性伴隨癥狀體征等。下面具體做進(jìn)一步闡述。

3.1 TTH病因病機(jī)理論 顧師認(rèn)為，現(xiàn)代人生活水平日益提高，飲食膏粱厚味，日久傷及脾胃中焦，中焦不利則水濕難化，遂聚濕生痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)上蒙清竅，則易形成TTH。若有精神緊張、睡眠休息不佳、外感風(fēng)寒等，均易導(dǎo)致此疾反復(fù)及加重。臨床此類患者多訴頭痛伴有昏沉之感，常伴脾胃癥狀，如納食不香、噯氣吞酸、大便稀溏等。若不及時(shí)治療，痰濕內(nèi)蘊(yùn)也易變生他證。中焦為氣機(jī)樞紐，濕阻影響氣機(jī)升降，因而出現(xiàn)氣滯癥狀；脾虛礙胃，水谷精微難以運(yùn)化，日久出現(xiàn)氣虛、血虛等虛證；氣機(jī)不調(diào)則血行不暢，久之脈道不通，形成瘀血證；濕邪郁久化熱，則易形成濕熱證。顧師創(chuàng)造性地提出，現(xiàn)代人TTH以痰濕內(nèi)蘊(yùn)證多見，也創(chuàng)造性地提出了以溫陽健脾利水法治療TTH，溫煦中焦陽氣，健固中焦脾胃，則水濕得化，利膀胱經(jīng)水濕，則頭痛能息。既能顯著改善患者頭痛的自覺癥狀，又能從根本上調(diào)理患者脾虛濕困的體質(zhì)，標(biāo)本同調(diào)，療效顯著。

3.2 加味苓桂術(shù)甘湯方藥分析 顧師自擬加味苓桂術(shù)甘湯，即在經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯（白茯苓30g，嫩桂枝3g，炒白術(shù)30g，生甘草3g）的基礎(chǔ)上加澤瀉 30g、澤蘭30g、吳茱萸6g、徐長卿30g、延胡索10g，對(duì)于治療痰濕內(nèi)蘊(yùn)型TTH收效甚佳。苓桂術(shù)甘湯作為治療痰飲病的基礎(chǔ)方，益氣溫陽、健脾化飲，效力平緩。李艷蓉[6]用苓桂術(shù)甘湯加減治療1例血管神經(jīng)性頭痛，治療1個(gè)月收效明顯。朱清鵬[7]用苓桂術(shù)甘湯加減治療群集性頭痛23例，總有效率為91.3%。在苓桂術(shù)甘湯方基礎(chǔ)上加用澤蘭、澤瀉、吳茱萸三藥。澤蘭性溫，澤瀉性寒；澤蘭有活血利水之功；澤瀉有利水、滲濕、泄熱之效；吳茱萸性溫燥，下氣開郁、潤肝燥脾、除濕解郁，入少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng)氣分。顧師認(rèn)為此三藥共成藥對(duì)，為此方臣藥，可散經(jīng)脈中積蓄之寒氣，化周身皮里膜外之飲，且三藥寒熱之性相輔相成而無明顯偏甚。顧師認(rèn)為，TTH患者行頭顱CT或MRI檢查未見明顯器質(zhì)性病變，腦組織多見略飽滿，此為痰濕水腫蘊(yùn)結(jié)于腦的征象，因此患者出現(xiàn)頭痛癥狀。澤蘭、澤瀉、吳茱萸形成藥對(duì)，利水消腫效果明顯，因此對(duì)于腦組織飽滿患者臨床效果佳。在劑量的把握上，顧師則認(rèn)為頭痛患者多病程較長，因此需要較大劑量才能祛除體內(nèi)的濕邪水腫，因此澤蘭、澤瀉均用到30g，而吳茱萸不僅有一定的毒性，而且熱性較重，因此用6g足矣。

顧師在長期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出：徐長卿、延胡索二藥為頭痛要藥，對(duì)于各型頭痛，無論是外感還是內(nèi)傷頭痛，加減配伍均有良好效果，因此顧師言頭痛必用徐（徐長卿）元（元胡也即延胡索）。徐長卿性溫味辛，能散里寒而止痛，故能祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)其有良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果[8]。延胡索辛苦而溫，能行血中氣滯、氣中血滯，《本草備要》中提到延胡索能“治氣凝血結(jié)，上下內(nèi)外諸痛（通則不痛）”[9]。

3.3 小結(jié)與分析 在62例患者8周的治療及隨后3個(gè)月追訪過程中，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)或副作用，說明臨床使用加味苓桂術(shù)甘湯安全性較高，但不排除因樣本量不足、療程較短、尚無遠(yuǎn)期追訪等因素的影響。本研究未能做到隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，藥理證據(jù)也尚顯不足，因此，要得到加味苓桂術(shù)甘湯對(duì)痰濕內(nèi)蘊(yùn)型TTH臨床療效更高等級(jí)的結(jié)論，仍需要延長觀察療程，設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，搜集新的藥理學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)等工作。

綜上所述，治療TTH從痰濕病機(jī)出發(fā)，創(chuàng)造性地來用溫陽健脾利水法治療頭痛，以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)，古方今用，可以取得滿意療效。