周昀霞 蔣運蘭 曾洋洋 簡蓮萍 李國蓉 曾啟秀

( 1.雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000； 2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

外科手術后如護理不當，會給患者帶來身心痛苦，因此術后護理尤為重要[1]。常規(guī)護理不具有針對性和個體性[2-3]。ICU老年患者由于身體機能下降，在術后易出現(xiàn)焦慮抑郁，對身體恢復造成一定的影響。集束化干預(Bundles of Care)是指集合有循證基礎的治療及護理措施來處理臨床疾患[4]，目的在于幫助醫(yī)護人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務[5]。其理念的形成是將循證文化引入床邊管理并為重癥疾患創(chuàng)造最佳的實踐指南[6]。近年來，國內(nèi)一些學者也探索性地將“集束化”理念應用于臨床實踐中[7]。此理念首先作為預防呼吸機相關肺炎的發(fā)生被引入護理領域[8]。有研究表明，集束化綜合策略有利于預防并發(fā)癥和提高生存質(zhì)量[9]，同時也有研究表明能提高手術患者滿意度，降低患者焦慮情況[10]。本文主要研究集束化綜合護理對ICU老年患者術后滿意度、護理舒適度以及負面情緒障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月～2017年9月在雅安市人民醫(yī)院ICU住院治療的80例外科手術老年患者。用隨機數(shù)字表法將患者分成觀察組和對照組，每組40例。

1.2 納入標準 ①受嚴重創(chuàng)傷，術后須進行生命體征監(jiān)測的患者。②年齡≥65歲。③GCS≥10分。④APACHE評分≥10分。⑤既往無精神疾病以及嚴重的認知障礙。⑥首次入住ICU者。⑦臨床資料完整。排除標準：①精神障礙、既往有心理疾病、精神疾病史等。②神經(jīng)外科手術者。③入住ICU 3天內(nèi)死亡的。④免疫缺陷性疾病。⑤聽力障礙、視覺障礙、語言障礙。⑥使用呼吸機。⑦神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動障礙。兩組患者的性別、平均年齡、平均受教育年限及基礎疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the two groups

1.3 方法 對照組患者給予常規(guī)護理:①對患者情況全面了解，醫(yī)護人員明確各自分工；② 實時監(jiān)測患者生命體征，認真進行生活護理；③準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好交接班；④醫(yī)護人員與患方及時溝通，及時告知注意事項；⑤認真落實院內(nèi)感染控制措施。觀察組具體措施制定：①以護士長為核心，根據(jù)患者病種，將15名護士分為一個集束化小組，對小組成員進行疾病相關知識培訓，每名患者確定責任護士，實行連續(xù)排班(APN)。②要求責任護士對患者的基本信息、病情、目前心理狀況進行充分評估，及時與主管醫(yī)生溝通，結合診療方案、以循證醫(yī)學為指導，確定護理重點和難點、制定個體化的集束化護理策略，并按照護理計劃進行統(tǒng)籌實施。③責任護士及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，與患者積極溝通交流及時進行心理護理。④進行適宜的健康知識宣教，提高患者依從性，使其配合治療和護理。⑤運用疼痛評估量表正確評估患者疼痛程度，減少或消除疼痛刺激源，適量運用藥物，以及暗示療法、音樂療法、交談等方法，緩解患者疼痛。⑥ 患者臥床期間，護理人員根據(jù)患者的病情、意識、肌力情況循序漸進的給予運動訓練。⑦建立良好的護患關系，采取針對性的認知干預，緩解患者情緒。同時做好與家屬的溝通，在限制性探視的基礎上預約探視，讓患者感受到來自家庭的精神支持。⑧并發(fā)癥護理：嚴密觀察病情變化，及時與主管醫(yī)生溝通，對癥處理，以確保其生命體征平穩(wěn)[5]。

1.4 觀察指標及評定標準 主要觀察指標包括患者滿意度、焦慮抑郁評分以及舒適度評分。評價標準和方法為：①滿意度：使用住院患者滿意度調(diào)查問卷進行滿意度調(diào)查，調(diào)查表由服務態(tài)度、護理質(zhì)量、滿足需求、安全隱私四個問題組成。每個問題設有4個選項：滿意、基本滿意、一般、不滿意，經(jīng)過信、效度檢測。病人在離開 ICU之前，由經(jīng)過培訓的責任護士進行問卷調(diào)查．均由護士念給病人聽，病人做出判斷，護士代為填寫，問卷當場收回，調(diào)查周期結束后統(tǒng)計例數(shù)，計算比例。②負性情緒：采用宗氏焦慮量表(SAS)和宗氏抑郁量表(SDS)對患者的焦慮以及抑郁情況進行評估，每個項目4級評分，分別為：沒有或很少時間(1分)、小部分時間(2分)、相當多時間(3分)、絕大部分和全部時間(4分)，總分80分。SAS評分>50分為存在焦慮，SDS評分>53分為存在抑郁。評分越高說明心理癥狀越嚴重。③護理舒適度評分：使用中文版危重患者護理舒適度調(diào)查量表，該量表包括5個因子、20個條目，分別為病情保證(4個條目)、被接納(3個條目)、支持(6個條目)、舒適(5個條目)和獲取信息(4個條目)。每個條目1～5分評分，滿分20～100分，評分越高，舒適度越高。

2 結果

2.1 兩組滿意度對比 觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者滿意度對比[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the two groups' satisfaction

2.2 兩組焦慮以及抑郁評分對比 觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者各項護理評分對比 觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者焦慮及抑郁評分對比Table 3 Comparison of anxiety and depression scores in the two groups

表4 兩組患者護理舒適度評分對比Table 4 Comparison of nursing score between the two groups

3 討論

ICU術后患者由于處在封閉式的治療環(huán)境中，受自身和各種頻繁醫(yī)療護理行為的影響，心理和精神上承受著較大的應激，容易出現(xiàn)ICU綜合征，如焦慮、抑郁、譫妄等。ICU綜合征的發(fā)生，延長了監(jiān)護時間和治療時間，增加了治療費用[11]。老年患者由于身體機能下降，免疫力降低，長期臥床更容易出現(xiàn)肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥，相比其他年齡患者更容易出現(xiàn)焦慮以及抑郁等不良情緒，影響預后。一般護理方法僅限于解決術后患者軀體功能維護，而集束化護理可以更好地貼合患者的治療及心理需求，對患者進行最大程度的照顧[12]。集束化護理干預的目的主要在于為患者提供盡可能優(yōu)化的護理服務，改善護理質(zhì)量的同時提高患者滿意度[13-14]。本研究通過集束化護理措施的落實，降低了患者焦慮及抑郁的發(fā)生，提高了患者滿意率及護理舒適度，這也充分體現(xiàn)了集束化護理具有可持續(xù)性和可靠性的特點[15]，同時增強了科室醫(yī)護人員的合作性和團結性[16]。

需注意的是，集束化護理措施并不包括臨床上所有的護理模式，具有特定性且需逐一完成[17]，同時對集束化護理的評價應根據(jù)過程中的實施情況來進行評價而非一概而論。如有不妥，需根據(jù)患者情況進行個性化調(diào)整，無需強制執(zhí)行。因此，集束化護理與常規(guī)護理相比更具有科學依據(jù)[18]。由于ICU環(huán)境和病情因素以及昂貴的醫(yī)療費用，較多患者有焦躁抑郁的心理，甚至喪失了信心以及生存欲望，因此強大的心理及社會支持必不可少。在條件允許的情況下有計劃地增加家屬的探視時間，讓其給予患者足夠的情感安慰和精神支持，幫助患者樹立信心[19]。若患者焦慮抑郁較為嚴重，則需要請心理咨詢師給予專業(yè)支持，同時應有相應的醫(yī)保政策及社會援助，能有效解決患者對于醫(yī)療費用的后顧之憂，通過提高社會支持來增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 在推廣和發(fā)展中，以循征理念為指導，結合我國當前已實施的集束化護理實踐經(jīng)驗深入研究，更加透徹地理解集束化護理的內(nèi)涵，通過ICU醫(yī)護人員、家屬、患者的密切配合，持續(xù)動態(tài)評估和不斷改進、修正，使集束化護理更有效地應用于更廣的領域[20]。

4 結論

集束化綜合護理能提高患者的滿意度，降低患者的負面情緒。