任薇 梁偉 閆沁斌 徐安康

(1.新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 新疆 克拉瑪依 834000；2.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆 烏魯木齊 830000 3.新疆克拉瑪依市第二人民醫(yī)院急診科， 新疆 克拉瑪依 834000)

膿毒性休克是一種死亡率和發(fā)病率均較高的常見疾病，是ICU患者常見的死亡原因之一[1]。在治療早期如果不能對患者的休克進行有效的逆轉，則機體會出現代謝紊亂、組織缺氧、細胞受損等一系列并發(fā)癥。常規(guī)的治療方法是在對原疾病進行處理的基礎上選擇抗感染、穩(wěn)定內環(huán)境以及維持器官灌注等方面進行治療，但是治療效果不佳[2-3]。連續(xù)性腎代替治療(Continuous renal replacement therapy, CRRT)是近年治療各種重危疾病中最為常見的一種治療方法[4]。本文探討了CRRT輔助治療膿毒性休克的臨床療效及對血降鈣素原(procalcitonin, PCT)、C反應蛋白(C-Reactive protein, CRP)的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2015年6月我院接收治療的膿毒性休克患者40例作為研究對象，對所有患者按照治療方式不同分為觀察組和對照組，每組各20例。對照組男性10例，女性10例；年齡41～77歲，平均年齡為(62.52±6.48)歲，給予常規(guī)方法進行干預治療。觀察組男性11例，女性9例；年齡42～77歲，平均年齡為(62.22±6.28)歲，在對照組治療基礎上給予CRRT進行干預治療。本研究均得到患者的同意并在我院倫理委員會的監(jiān)督之下完成。納入標準：①患者符合膿毒性休克的診斷標準；②經患者知情同意并簽署知情同意書，且經過我院的倫理委員會批準；③患者在患膿毒癥休克前未合并心、腦、腎、肝等重要器官嚴重功能障礙。排除標準：①由于各種原因引起的中途CRRT治療的患者；②在進入ICU治療之前，已經有4個器官出現功能衰竭。兩組患者在性別構成，年齡，疾病類型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組選擇糾正代謝性酸中毒，積極擴容，血管活性藥物，廣譜抗生素，白蛋白，丙球蛋白，小劑量激素，維持內環(huán)境的穩(wěn)定，營養(yǎng)和支持各臟器功能進行綜合治療。觀察組在對照組基礎上合并CRRT進行治療，選擇CVVH模式，血管通路：行股靜脈置單針雙腔導管或者是頸內經脈導管；透視儀器選擇意大利的Medica,麥迪卡，每天的治療時間控制在10～14 h。

1.3 觀察指標 觀察的指標包括PCT、CRP水平、APACHEⅡ評分(總分數為0～70分，分數越高說明患者的病情越嚴重)以及臨床療效。臨床有效率的評鑒標準[5]如下。顯效：患者病情在48小時得到穩(wěn)定，恢復意識，周圍微循環(huán)灌注有所改善，收縮壓>90mmHg，脈壓差>30mmHg，尿量>30ml/h；有效：患者病情在72小時得到穩(wěn)定，恢復意識，周圍微循環(huán)灌注有所改善，收縮壓>90mmHg，脈壓差>30mmHg，尿量>30ml/h，但是需要用血管活性物質對患者的血壓進行維持；無效：沒有達到上述的指標或者病情出現惡化。于入院時及治療1周后測量患者的取患者靜脈血10ml，使用血生化分析儀(生產廠家：羅氏公司)按照使用說明檢測血中PCT，CRP含量，并于響應時間對患者的APACHEⅡ評分進行評估。

1.4 統計學分析 調查資料、數據的整理與統計學分析分別選擇Exel軟件和SPSS18.0，計量資料和計數資料的比較分析分別選擇t檢驗和2檢驗，P<0.05為差異有統計學的意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后PCT水平比較 治療后，兩組患者的PCT水平與治療之前相比均有下降(P<0.05)。與對照組相比，觀察組的水平更低(P<0.05)，見表1。

Table1ComparisonsandanalysisofPCTlevelsbeforeandaftertreatmentinpatientsofthetwogroups

組別治療前治療后tP觀察組84.67±3.9637.35±3.0642.2860.000對照組84.23±4.1666.10±3.2615.3410.000t0.34328. 756P0.7340.0000

2.2 兩組治療前后CRP水平的比較 治療后，兩組CRP水平與治療之前相比均有下降(P<0.05)。與對照組相比，觀察組CRP水平下降的更低(P<0.05)，見表2 。

Table2CRPlevelsbeforeandaftertreatment

組別治療前治療后tP觀察組182.48±35.8112.40±3.8021.1220.000對照組176.91±38.6125.81±5.8017.6510.000t0.4738.649P0.6390.0000

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分的比較 治療后，兩組APACHEⅡ評分與治療之前相比均有顯著下降(P<0.05)。與對照組相比，觀察組APACHEⅡ評分降低更加顯著(P<0.05)，見表3 。

Table3ComparisonandanalysisofAPACHEⅡscoresbeforeandaftertreatmentindifferentgroupsHT〗

組別治療前治療后tP觀察組21.50±5.2910.50±4.017.2090.000對照組22.19±5.4016.90±4.193.4610.001t0.4084.935P0.6850.000

2.4 兩組療效比較 對照組總有效率明顯低于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

膿毒性休克患者的生理病變主要是機體出現嚴重的炎癥反應導致全身血管收縮功能發(fā)生異常；血流的再分布導致組織灌注不足，進而導致患者的病情進一步被加重[6-7]。綜合來看，當患者發(fā)生膿毒癥休克以后，其常見異常現象包括①免疫功能紊亂；②細菌內毒素損傷；③凝血功能紊亂；④炎癥介質介導的過度損傷；⑤腸道的內毒素或細菌出現移位[8-9]。機體受到細菌的感染以及機體內毒素大量存在致使宿主細胞內出現大量的炎性介質和細胞因子，同時炎癥細胞也會釋放大量的炎性介質和細胞因子，通過級聯反應加重炎癥狀態(tài)，進而使患者的感染性檢測指標PCT和CPR明顯升高[10-11]。研究表明，患者出現膿毒性休克時，血漿PCT出現異常的升高，并與患者病情的嚴重程度呈正相關[12-13]。因此，當患者PCT水平下降時，說明患者的感染程度有所好轉。

表4兩組治療結束后有效率的比較與分析

Table4Comparisonandanalysisoftheefficacyofpatientsindifferentgroupsaftertreatment

組別顯效有效無效有效率(×10-2)觀察組85762.50對照組231525.00u/2u=7.009χ2=6.465PP=0.030P=0.011

CRRT是一種連續(xù)、緩慢的清除溶質和水分，對血液起凈化作用的一種治療方法的總稱[14]。該方法具有強大的對流作用，由于選擇高通透性過濾器和高生物相容性，因而可將大部分的炎癥細胞因子進行有效的清除[15]。此外，CRRT還具有強大的吸附作用，機體中的溶質分子在正負電荷的相互作用之下與半透膜發(fā)生吸附，進而對機體中的內毒素和炎癥介質起到清除作用[16-17]。同時，與普通的間歇性血液透析方法相比較，CRRT具有更強大的彌散作用，進而能對小分子物質起到清除作用[18-20]。

本研究表明CRRT在膿毒性休克的治療中效果優(yōu)于傳統的治療方法，分析原因可能是CRRT通過有效清除了體內毒素，降低了體內的免疫應激反應，進而減少了相應炎癥因子的含量，提高了臨床治療的有效率。本研究結果也表明CRRT的使用可有效提高膿毒癥休克的治療效果，降低炎癥因子水平，進而改善預后。此外，本研究也存在選取例數較少，說服力不夠強等不足；對于CRRT治療的機制研究也不十分明確，以期應用于臨床中進一步研究和證實。

4 結論

CRRT可有效降低膿毒癥休克患者體內炎癥介質水平，抑制炎癥反應，且能夠很好地改善APACHEⅡ評分和顯著地提高患者的臨床療效，對于膿毒癥休克患者具有良好的應用效果，可在臨床推廣應用。