小腿逆行島狀皮瓣修復(fù)老年患者足跟底部皮膚缺損的臨床效果研究

王波

足跟底部是支撐人類(lèi)身體最重要的支撐區(qū)和著力點(diǎn),是維持人類(lèi)正常運(yùn)動(dòng)的重要結(jié)構(gòu),然而由于該部位的組織學(xué)特點(diǎn),導(dǎo)致該部位一旦出現(xiàn)皮膚潰爛難以形成瘢痕而自行愈合,給患者帶來(lái)了極大痛苦［1］。老年患者由于其自身的體質(zhì)因素,導(dǎo)致不能完成日常生活,給子女帶來(lái)了極大負(fù)擔(dān),降低了晚年的生活質(zhì)量,本院在治療時(shí)常應(yīng)用小腿部帶蒂皮瓣或遠(yuǎn)位游離皮瓣來(lái)修復(fù)皮瓣缺損,取得了較好的臨床效果。本次研究對(duì)20例足跟底部皮膚缺損的老年患者采取了小腿逆行島狀皮瓣修復(fù)手術(shù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年1月本院收治的20例足跟底部皮膚缺損的老年患者,其中男13例,女7例；年齡 56～79歲,平均年齡(58.3±11.9)歲；病程0.6～7.8年,平均病程(2.4±1.8)年；導(dǎo)致足部皮膚缺損的原因：車(chē)禍損傷9例,跟骨長(zhǎng)大骨刺長(zhǎng)期行走擠壓致?lián)p傷3例,鋼釘扎傷5例,其他原因3例。缺損面積3.6 cm×3.8 cm～13.9 cm×7.4 cm,不能自行愈合,因此選擇皮瓣修復(fù)手術(shù)；由于患者自身體質(zhì)因素,有5例患者合并心臟病,4例患者合并高血壓,5例患者合并糖尿病,2例患者合并肺病和腎病,其余患者沒(méi)有合并其他疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡＜80歲,預(yù)期壽命在3年以上。②患者沒(méi)有精神疾病或者精神病史。③進(jìn)行本次研究前均事先得到患者及其子女的同意。④患者無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙,能自行完成日常生活。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡較大,預(yù)期壽命不足1年。②患者有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙,不能正常與人交流溝通。③患者有精神疾病或精神病史。④患者是過(guò)敏體質(zhì)。

1.4 手術(shù)方法 所有患者應(yīng)用小腿逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療,術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查,對(duì)于高血壓和糖尿病患者要給予降壓藥和降血糖藥,血壓應(yīng)該控制在138/91 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,而空腹血糖需要在8 mmol/L左右,餐后血糖水平應(yīng)在9 mmol/L以下。手術(shù)以脛骨內(nèi)髁中點(diǎn)與內(nèi)踝和跟腱間中點(diǎn)的連線作為軸線,內(nèi)踝上4.5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),皮瓣在小腿中上的1/3交界區(qū)域內(nèi)踝、小腿前后中線范圍內(nèi)設(shè)計(jì),并用龍膽紫水進(jìn)行標(biāo)記［2］。內(nèi)踝至跟腱中間部位行縱向手術(shù)切口,使脛后血管、神經(jīng)束暴露出來(lái),切開(kāi)踝管,前緣切口并至深筋膜下,將皮膚和深筋膜用針進(jìn)行固定,深筋膜右下向后解剖,直至連帶部分肌膜至趾長(zhǎng)屈肌與比目魚(yú)肌的間隙。做后緣切口,按照前面方法將大隱靜脈游離,前后切口在小腿內(nèi)側(cè)肌肉間隙相遇,并將脛后動(dòng)脈和靜脈游離出來(lái),觀察皮瓣血液運(yùn)行情況,若運(yùn)行良好則自近端切斷并將脛后動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行結(jié)扎,向遠(yuǎn)端游離,結(jié)扎切斷脛后血管向骨膜及肌肉的分支,然后將皮瓣向遠(yuǎn)端翻起。在內(nèi)踝后下直接將皮膚切開(kāi),血管蒂防反轉(zhuǎn)180°,將皮瓣進(jìn)行翻轉(zhuǎn)以覆蓋創(chuàng)面,縫合切口,于皮瓣下放置引流管,結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后1 d拔除引流管,墊高患者患肢,足跟部放置墊水袋防止壓瘡,觀察皮瓣的血液流通情況,采用紅外線照射皮瓣促進(jìn)血液流通［3］。術(shù)后應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療,術(shù)后5 d左右植皮區(qū)換藥拆線,11 d左右皮瓣拆線。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者治療效果及術(shù)后隨訪1年情況。從7個(gè)方面評(píng)估術(shù)后的療效,包括感染控制情況、皮瓣成活情況、彈性色澤情況等方面,總分28分,每項(xiàng)評(píng)分分為4個(gè)等級(jí),依次記為3、2、1、0分?？偡?4～22分,表示療效較好；總分7～13分,表示療效一般；總分＜7分,表示療效較差。有效率=(療效較好+療效一般)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 20例患者中療效較好15例,占75.0%,療效一般3例,占15.0%,療效較差2例,占10.0%,治療有效率達(dá)90.0%。見(jiàn)表1。

表1 20例患者的治療效果情況［n(%)］

2.2 隨訪情況 術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn),20例患者出院后僅有3例患者出現(xiàn)皮瓣臃腫,但經(jīng)過(guò)相關(guān)處理患者均恢復(fù)正常；17例患者恢復(fù)正常。見(jiàn)表2。

表2 20例患者的隨訪情況［n(%)］

3 討論

足跟底部皮膚缺損是困擾老年患者的疾病之一,由于患病部位的特殊性,加之患者本身年齡較大,體質(zhì)較弱,術(shù)后恢復(fù)較慢,給患者和家屬帶來(lái)了極大痛苦,嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。

近年來(lái)有學(xué)者解剖研究發(fā)現(xiàn),小腿后外側(cè)淺表皮神經(jīng)有一條營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈,能夠參與皮下筋膜血管網(wǎng)的組成,臨床通過(guò)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈為蒂的逆行皮瓣術(shù)成功修復(fù)足部軟組織缺損,為患者帶來(lái)了福音。老年患者足跟底部皮膚缺損手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先手術(shù)以脛后動(dòng)脈為主干,切取比較方便且不會(huì)損傷其他血管,皮瓣蒂較長(zhǎng)且血流豐富,且皮瓣的彈性較好,具有較好的抗壓抗磨能力；其次皮瓣有隱神經(jīng),具有不同程度的皮膚感覺(jué)恢復(fù)功能；此外由于脛后動(dòng)脈皮瓣比較隱蔽,有利于術(shù)后的康復(fù),且不會(huì)留下明顯的瘢痕,影響外觀。然而該方法也有一些不足,包括動(dòng)脈比較深,且軟組織較厚,而且供區(qū)的創(chuàng)面較大常常需要植皮［4-7］。雖然本手術(shù)方法存在一定的不足,但已經(jīng)最大限度減輕了患者的痛苦。主刀醫(yī)生在行手術(shù)治療時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題：首先術(shù)前需要探測(cè)手術(shù)的走向、預(yù)估手術(shù)切口的大小等問(wèn)題；在分離皮瓣血管蒂時(shí),為了誤傷其他血管和伴行靜脈可在顯微鏡和放大鏡的輔助下進(jìn)行［5］；最后雖然近年來(lái)我國(guó)的顯微外科技術(shù)發(fā)展迅速,但在使用該技術(shù)時(shí)首先要評(píng)估患者的病情,根據(jù)患者的具體情況選擇最佳治療方案［8-10］。

本次研究選取本院治療的20例足跟底部皮膚缺損老年患者,在充分評(píng)估患者病情以后進(jìn)行小腿逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù),結(jié)果顯示,20例患者中療效較好15例,占75.0%,療效一般3例,占15.0%,療效較差2例,占10.0%,治療有效率達(dá)90.0%；此外隨訪發(fā)現(xiàn)僅有3例患者出院后出現(xiàn)皮瓣臃腫,通過(guò)加大患者的鞋碼并制定特殊的鞋墊,患者恢復(fù)正常,其余患者皮瓣沒(méi)有出現(xiàn)破損,皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)在8 mm左右,能正常行走。

綜上所述,小腿逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)老年患者足跟底部皮膚缺損的臨床效果較好,大大減輕了患者的痛苦,可在臨床推廣使用。