吳彩葵 韋禮華 方芳

【摘要】 目的：分析NIHSS、ABCD2聯(lián)合頭顱磁共振評估短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）發(fā)生腦梗死風險的價值。方法：選取2015年2月-2017年2月醫(yī)院神經(jīng)內科收治的TIA患者為研究對象，均收集NIHSS評分峰值、ABCD2評分、頭顱核磁共振檢查，積極治療，隨訪半年，根據(jù)是否發(fā)生腦梗死分為病例組（發(fā)生腦梗死）和對照組（未發(fā)生腦梗死）。比較兩組NIHSS評分峰值、ABCD2評分、頭顱核磁共振檢查結果，計算截斷值，評估單獨檢測與聯(lián)合檢測的診斷價值。結果：并發(fā)急性腦梗死22例，病例組NIHSS、ABCD2評分分別為（4.33±0.69）、（6.29±1.04）分，均高于對照組的（2.13±0.47）、（2.20±0.52）分（P<0.05），最佳截斷值分別為3、4分；病例組rE2-E3、rMTR均高于對照組（P<0.05），最佳截斷值分別為0.90、0.91；聯(lián)合預測的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、符合率分別為90.9%、93.2%、76.9%、97.6%、92.7%。單獨及聯(lián)合檢測的敏感度、陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但聯(lián)合預測的特異度、陽性預測值、符合率均高于顱腦磁共振、ABCD2及NIHSS評分，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：NIHSS、ABCD2聯(lián)合頭顱磁共振評估TIA發(fā)生腦梗死的風險的價值較高。

【關鍵詞】 短暫性腦缺血發(fā)作； 腦梗死； NIHSS； ABCD2； 頭顱磁共振

【Abstract】 Objective：To evaluate the value of NIHSS and ABCD2 combined with cranial magnetic resonance assessment of the risk of cerebral infarction in transient ischemic attack（TIA）.Method：The TIA patients admitted in hospital neurology department from February 2015 to February 2017 were selected as research objects，the peak value of NIHSS，ABCD2 score and cranial magnetic resonance were collected，active treatment，follow-up for half a year.According to whether the cerebral infarction occurred or not，they were divided into case group（cerebral infarction） and control group（no cerebral infarction）.The NIHSS scores，ABCD2 scores and cranial magnetic resonance results between two groups were compared，the cut-off values were calculated and to evaluate the diagnostic value of separate detection and combined detection.Result：There were 22 cases of acute cerebral infarction.The NIHSS and ABCD2 scores in case group were（4.33±0.69） and（6.29±1.04） points respectively，which were higher than（2.13±0.47） and（2.20±0.52） points in control group（P<0.05），and the best cut-off values were 3 and 4 points respectively.The levels of rE2-E3 and rMTR in case group were higher than those of control group（P<0.05），and the optimum truncation value were 0.90，0.91 respectively.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and coincidence rate of joint prediction were 90.9%，93.2%，76.9%，97.6%，92.7% respectively.The sensitivity and negative predictive value of single and combined detection were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），but the specificity，the positive predictive value and coincidence rate of combined prediction were higher than those of cranial magnetic resonance，ABCD2 and NIHSS scores，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The value of NIHSS and ABCD2 combined with cranial magnetic resonance is of high value in evaluating the risk of cerebral infarction in TIA.

【Key words】 Transient ischemic attack； Cerebral infarction； NIHSS； ABCD2； Cranial magnetic resonance

First-authors address：The Eighth Peoples Hospital of Nanning，Nanning 530000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.001

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是一種常見的腦血管病，是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型癥狀為持續(xù)時間不超過1 h，最長不超過24 h，且在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)[1]。因人口平均年齡明顯上升，肥胖、頸動脈狹窄等疾病發(fā)生率上升，高尿酸血癥、高脂血癥等疾病居高不下，TIA發(fā)生率也明顯上升[2]。TIA危害極大，有報道顯示其半年內卒中發(fā)生率為5%～11%，是公認的腦梗死重要獨立危險因素[3-4]。對于高風險的對象，有必要開展更積極的干預，如頸動脈內膜切除術、抗血小板藥物，以降低卒中發(fā)生風險[5]。目前臨床上普遍采用ABCD2量表評估TIA發(fā)生腦梗死的風險，但其信效度并不理想[6]。頭顱磁共振是顱腦成像技術，理論上可作為TIA發(fā)生腦梗死的風險評估技術[7]。國立衛(wèi)生研究院卒中量表（美國）（National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS）是反映神經(jīng)功能缺損的量表，也有望成為腦梗死風險預測指標[8]。本次研究采用對比分析，選取2015年2月-2017年2月醫(yī)院神經(jīng)內科收治的TIA患者110例，評價NIHSS、ABCD2聯(lián)合頭顱磁共振評估TIA發(fā)生腦梗死的風險?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2017年2月醫(yī)院神經(jīng)內科收治的TIA患者為研究對象。納入標準：參照WTO提出的標準診斷，明確診斷為TIA[9]；此次急性期病程<24 h，從發(fā)病到MR檢查<48 h；無嚴重的其他致死性疾病，如急性心肌梗死；無磁共振檢查禁忌證。排除標準：新發(fā)急性腦梗死；其他類型可致中樞神經(jīng)功能缺損的疾病，可引起類似體征的疾病，如癲癇；住院時間明顯不足<48 h，臨床資料不完整；拒絕參與研究；先天發(fā)育異常，如顱內動脈瘤。退出標準：圖像偽影明顯，磁共振成像質量較差；誤、漏診。最終入選TIA并完成研究的對象共110例，其中男60例，女50例，年齡33～81歲，平均（58.4±6.2）歲。本研究經(jīng)院倫理委員會批準通過，且研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 評估方法 NIHSS評分：入院時，立即采用NIHSS評分評估患者的中樞神經(jīng)功能缺損，此后進行動態(tài)監(jiān)測，統(tǒng)計峰值[10]。ABCD2評分：包括年齡、血壓、臨床特點、癥狀持續(xù)時間與糖尿病五個指標，根據(jù)TIA患者評分分為低危組（0～3分）、中危組（4～5分）、高危組（6～7分）[11]。頭顱核磁共振檢查：采用3.0 T磁共振掃描儀，均進行常規(guī)MR、DTI、MTI檢查，常規(guī)序列橫斷位T2加權成像，T2壓水壓脂序列，矢狀位T1加權成像T1WI。DTI序列采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像技術，TR/TE=3 600/95 ms，90°翻轉角，使用采集技術減少圖像形變，在20個非共線方向上施加彌散敏感梯度（b=1 000 s/mm2），彌散敏感梯度（b=0 s/mm2），MTI采用三維快速小角度激發(fā)序列，采集未施加偏共振飽和脈沖和施加偏共振飽和脈沖。根據(jù)首次DTI、MTI數(shù)據(jù)，進行圖像處理，計算平均MD、FA、E1、E2-E3、MRT值，勾畫感興趣的區(qū)域，同時計算MTR值，計算不同指標下曲線面積。

1.2.2 治療方法 患者均進行常規(guī)的TIA治療，口服阿司匹林腸溶片（沈陽澳華制藥股份有限公司，國藥準字H10960305）200 mg/d及阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990258）20 mg/d，出院后繼續(xù)應用阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀鈣片10 mg/d，持續(xù)6個月。定期復查血常規(guī)、血小板功能、凝血功能及血脂情況，調整抗血小板藥物及阿托伐他汀鈣片劑量，同時輔以活血化瘀改善循環(huán)及營養(yǎng)腦細胞治療。同時積極控制高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥，醫(yī)囑加強生活管理，戒煙酒、嚴格的生活管理，加強飲食管理，控制血脂、血尿酸。

1.2.3 隨訪與分組 出院后隨訪半年，以是否發(fā)生腦梗死作為分組標準，發(fā)生腦梗死的對象納入病例組，未發(fā)生腦梗死的對象納入對照組，進行因素分析。

1.3 觀察指標 （1）比較病例組與對照組的NIHSS、ABCD2評分，計算截斷值，評價該截斷值下預測腦梗死的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、符合率；其中靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預測值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%；診斷符合率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。（2）比較病例組與對照組的磁共振檢查資料，包括rMD、rFA、rE1、rE2-E3、rMTR水平，進行統(tǒng)計學分析，得出rE2-E3、rMTR差異顯著，計算截斷值，若其中任何一項或兩項都≥截斷值，則提示腦梗死發(fā)生風險較高，依次作為標準分析磁共振檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、符合率。（3）三種方法聯(lián)合檢測評估診斷價值，比較單獨檢測與聯(lián)合檢測的預測效用，聯(lián)合檢測即三種方法任意二種或三者均為陽性，則即為陽性。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用自帶公式計算截斷值；計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組NIHSS、ABCD2評分及磁共振檢查結果比較 110例患者中最終病發(fā)急性腦梗死22例。病例組NIHSS、ABCD2評分均高于對照組（P<0.05），最佳截斷值分別為3、4分，見表1。兩組rMD、rFA、rE1比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但病例組rE2-E3、rMTR均高于對照組（P<0.05），最佳截斷值分別為0.90、0.91，見表2。

2.2 預測效用比較 單獨及聯(lián)合檢測敏感度、陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但聯(lián)合預測的特異度、陽性預測值、符合率均高于顱腦磁共振、ABCD2及NIHSS評分，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

本研究結果顯示，單獨及聯(lián)合檢測敏感度、陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但聯(lián)合預測的特異度、陽性預測值、符合率均高于顱腦磁共振、ABCD2及NIHSS評分，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結果提示NIHSS、ABCD2、頭顱磁共振單獨應用預測TIA半年進展為腦梗死的效用都有一定的不足之處[12]。本研究結果顯示，NIHSS評分最佳截斷值為3分，即≥3分者診斷的敏感度、特異度均相對較低，不足80%，而陽性預測值低于50%，存在較高誤漏診，假陽性率較高[13-14]。目前各大醫(yī)院都極少采用NIHSS預測TIA進展腦梗死風險，可能原因為：NIHSS本身信效度較低，評價容易受到主觀因素影響；可能存在其他原因導致NIHSS上升，如原發(fā)癲癇。本組對象盡管納入標準較嚴格，但敏感度仍然較低，在實踐過程中，NIHSS預測效果可能更低[15-16]。

ABCD系列量表是預測TIA發(fā)生腦梗死的重要量表，其主要依據(jù)包括年齡、血壓、臨床特點、癥狀持續(xù)時間、合并癥等，這些資料客觀性較強，一定程度上克服了主觀因素的干擾[17]。大量研究分析了ABCD系列評分法預測TIA進展腦梗死風險的效用，有報道顯示，三種量表預測價值無明顯的差異，但也有研究認為ABCD3量表預測效果更好[17-18]。本研究結果顯示，ABCD2敏感度68.2%、特異度81.8%，預測效果與NIHSS非常的類似，甚至有研究認為并不是ABCD2評分越高，TIA患者6個月后進展腦卒中風險越高，超過4分后則有較高的風險，通過后再上升則腦梗風險不會上升[19]。無論是ABCD2量表還是NIHSS，其都是基于臨床特點進行風險評估的方法，考慮到TIA是一種多病因、多機制的疾病，容易受到操作者影響，影響評估的準確性，更為適合急診以及初級醫(yī)療機構。

聯(lián)合頭顱核磁共振成像能夠更好地反映顱腦病理學改變，DWI陽性是有效的預測方法，但預測的效果仍然不理想。顱腦核磁共振成像價值較好，能夠較清楚地反映梗死病灶。顱腦核磁共振還能夠評價腦血管結構病變，識別斑塊、狹窄，根據(jù)顱腦血管結構情況，進行量化分析、定性分析，從而預測腦梗死發(fā)生風險。本研究結果顯示，三種方法聯(lián)合評估的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、符合率分別為90.9%、93.2%、76.9%、97.6%、92.7%。其他學者調查顯示，也得出類似的結論，量表結合顱腦MR診斷可明顯提高腦梗死預測ROC曲線面積，較單獨應用量表，可以上升，對7日內腦梗死預測ROC達到0.839（0.751～0.898）[20]，略低于本次研究?？赡茉驗楸窘M對象聯(lián)合磁共振成像功能更為豐富，采用醫(yī)師雙盲法診斷有關，發(fā)揮了專家經(jīng)驗作用。需要注意的是，考慮到磁共振的價格，社會大眾更愿意采用生化指標輔助預測，相關的研究較多，甚至有學者嘗試結合中醫(yī)體質學提高遠期腦梗死預測效果[21-22]。

綜上所述，NIHSS、ABCD2聯(lián)合頭顱磁共振評估TIA發(fā)生腦梗死的風險的價值較高，在使用頭顱磁共振評估時，更需要發(fā)揮專家的經(jīng)驗價值。

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