李進(jìn)元　焦妍

【摘要】 目的 總結(jié)46例支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者麻醉處理經(jīng)驗(yàn)和要點(diǎn)， 提高麻醉管理質(zhì)量。方法 46例擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者， 均采用經(jīng)鼻氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉為主的綜合處理措施， 觀察分析其麻醉效果。結(jié)果 全部患者均安全度過手術(shù)麻醉過程， 手術(shù)順利。置入支撐喉鏡后聲門暴露滿意。術(shù)中無吞咽， 無血液和分泌物誤吸， 未出現(xiàn)嗆咳、憋氣、喉痙攣、發(fā)紺現(xiàn)象。麻醉誘導(dǎo)后血壓明顯下降2例， 放置支撐喉鏡時(shí)出現(xiàn)明顯心動(dòng)過緩5例， 經(jīng)相應(yīng)處理后恢復(fù)。術(shù)后發(fā)生輕度躁動(dòng)2例， 輕度惡心2例， 無嘔吐， 未做特殊處理。結(jié)論 采用全靜脈全身麻醉經(jīng)鼻插管為主的綜合處理方式， 注重麻醉藥物選擇及用藥時(shí)機(jī)掌握， 為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了良好的條件， 安全可靠， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 支撐喉鏡；聲帶息肉；麻醉處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.050

聲帶息肉是耳鼻喉科常見疾病， 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)作為一種成熟的治療手段已在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。該手術(shù)麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師共用同一氣道， 相互干擾， 手術(shù)時(shí)間短。咽喉部敏感性高， 而手術(shù)對(duì)咽喉部的刺激強(qiáng)， 故麻醉處理有一定困難， 麻醉方法及藥物的選擇和管理有一定的特殊性。本科室采用咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚和羅庫(kù)溴胺靜脈復(fù)合全身麻醉， 選擇小號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔管插管機(jī)械通氣為主的綜合處理方式完成該手術(shù)46例， 取得良好的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年4月～2017年4月本院收治的46例擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者作為研究對(duì)象， 其中男29例， 女17例；年齡30～54歲；體重41～76 kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 麻醉前氣道評(píng)估Mallampati分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；聲帶息肉單側(cè)38例， 雙側(cè)8例；無明顯心肺肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 無明確藥物過敏史。

1. 2 方法 術(shù)前完善相關(guān)化驗(yàn)檢查， 詳細(xì)了解病史及纖維喉鏡下聲帶息肉的大小、部位等具體檢查情況， 進(jìn)行禁聲訓(xùn)練， 與患者溝通， 消除恐懼心理， 按常規(guī)要求禁食、禁飲。入室后開放靜脈輸液， 輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液， 接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、地塞米松10 mg， 用麻黃堿注射液雙側(cè)鼻腔滴鼻。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5～

2.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8～1.0 mg/kg， 待患者意識(shí)消失、下頜松弛后， 經(jīng)鼻腔行氣管插管， 直接喉鏡暴露聲門后， 以2%利多卡因噴灑咽喉部和聲門上下， 明視下插管鉗輔助插入ID 5.0～6.0加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管， 氣管導(dǎo)管前端涂抹水溶性潤(rùn)滑劑， 確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確， 氣囊充氣后不漏氣， 接麻醉機(jī)控制呼吸， 設(shè)置潮氣量6～8 ml/kg、氧流量2 L/min、呼吸頻率12～15次/min、吸呼比1∶2。調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)， 維持PetCO2 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 擺放手術(shù)體位后， 患者雙眼粘貼護(hù)眼貼并佩戴防護(hù)眼罩。手術(shù)放置支撐喉鏡前追加芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·min）。手術(shù)結(jié)束后改為

1～2 mg/（kg·min）， 手術(shù)結(jié)束前給予格拉司瓊2 mg靜脈推注。術(shù)畢轉(zhuǎn)移患者至麻醉復(fù)蘇室， 吞咽反射或自主呼吸恢復(fù)后停止丙泊酚泵注。整個(gè)麻醉手術(shù)過程中， 當(dāng)血壓下降幅度大于基礎(chǔ)值的20%時(shí)， 靜脈注射麻黃堿5～10 mg， 當(dāng)心率<50次/min時(shí)，

靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。待患者意識(shí)恢復(fù)良好， 具備拔管指征， 必要時(shí)用新斯的明拮抗肌松， 充分吸引口腔、咽部分泌物和血液后拔除氣管導(dǎo)管。繼續(xù)觀察至患者意識(shí)完全清醒、手術(shù)部位無滲血、無明顯麻醉并發(fā)癥后送回病房， 術(shù)后常規(guī)禁聲及霧化吸入治療。

2 結(jié)果

全部患者均安全度過手術(shù)麻醉過程， 手術(shù)順利。置入支撐喉鏡后聲門暴露滿意。手術(shù)時(shí)間7～28 min， 術(shù)畢到氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間11～32 min。術(shù)中無吞咽， 無血液和分泌物誤吸， 未出現(xiàn)嗆咳、憋氣、喉痙攣、發(fā)紺現(xiàn)象。麻醉誘導(dǎo)后血壓明顯下降2例， 放置支撐喉鏡時(shí)出現(xiàn)明顯心動(dòng)過緩5例， 經(jīng)相應(yīng)處理后恢復(fù)。術(shù)后發(fā)生輕度躁動(dòng)2例， 輕度惡心2例， 無嘔吐， 未做特殊處理。

3 討論

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、徹底和手術(shù)以后反應(yīng)輕等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]。但該手術(shù)對(duì)麻醉要求較高， 需要麻醉深度足夠， 肌松良好， 反射抑制效果佳， 提供清晰的聲門暴露和操作空間， 聲帶靜止不動(dòng)。為滿足上述要求， 選擇在經(jīng)鼻明視氣管插管全靜脈復(fù)合全身麻醉下完成， 切忌盲探插管， 以免撕脫息肉， 造成出血和氣道堵塞。全靜脈復(fù)合麻醉不污染手術(shù)間空氣， 術(shù)后譫妄和惡心嘔吐發(fā)生率低。如采取經(jīng)口氣管插管， 導(dǎo)管在口內(nèi)占有一定位置， 影響手術(shù)操作， 且術(shù)中導(dǎo)管容易活動(dòng)脫出， 造成危險(xiǎn)。選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管， 術(shù)中不易打折， 防止支撐喉鏡壓迫導(dǎo)管造成通氣不暢， 并且質(zhì)地柔軟， 接頭處不易脫落。選擇全身麻醉小直徑氣管導(dǎo)管插管， 控制呼吸， 既不會(huì)影響手術(shù)操作， 又能保持呼吸道通暢， 充分供氧， 防止誤吸， 術(shù)中安全得到保障[2]。氣管導(dǎo)管氣囊充氣充分， 防止漏氣及手術(shù)操作中血液和組織碎片等進(jìn)入氣道。經(jīng)鼻插管由于自然弧度較大， 位于口腔底部， 不易滑動(dòng)， 麻醉蘇醒期耐管較好， 也能為手術(shù)操作提供足夠的空間。經(jīng)鼻插管全身麻醉保證了口腔開放良好， 聲門暴露充分且固定， 手術(shù)操作不受干擾， 大大縮短了手術(shù)時(shí)間， 是較為有效、安全的麻醉方式。

支撐喉鏡手術(shù)麻醉期間竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率較高， 分析原因有：咽喉部神經(jīng)分布密集， 特別是會(huì)厭、聲門側(cè)迷走神經(jīng)分支豐富， 在置入喉鏡時(shí)持續(xù)強(qiáng)刺激引起迷走神經(jīng)興奮[3]。丙泊酚是臨床常用的麻醉藥物， 其具有血漿清除率高、起效快、不良反應(yīng)少、麻醉蘇醒迅速、血藥濃度降低快等優(yōu)點(diǎn)， 是小手術(shù)首選的麻醉藥物[4-6]。丙泊酚與小劑量咪達(dá)唑侖、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥芬太尼聯(lián)合使用， 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微， 抑制神經(jīng)反射的效應(yīng)可降低放置支撐喉鏡時(shí)心血管應(yīng)激反應(yīng)[7， 8]。尤其置入支撐喉鏡前及時(shí)追加足量丙泊酚和芬太尼， 明顯降低了咽喉部刺激反應(yīng)。術(shù)畢不立即停用丙泊酚， 而是減量維持直到吞咽反射或自主呼吸恢復(fù)才停藥， 以免造成患者肌松未消退而意識(shí)已恢復(fù)的痛苦記憶。等呼吸頻率或潮氣量不足時(shí)才拮抗肌松， 以避免患者因拮抗過早而再次發(fā)生呼吸停止。全身麻醉術(shù)中要保持患者安靜， 避免嗆咳， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各種麻醉機(jī)參數(shù)和監(jiān)護(hù)儀PetCO2及SpO2， 防止缺氧和二氧化碳蓄積。在麻醉復(fù)蘇室專人負(fù)責(zé)， 從容觀察拔管。氣管插管完成后， 常規(guī)給患者雙眼粘貼護(hù)眼貼和佩戴防護(hù)眼罩， 可以避免頭面部手術(shù)全身麻醉患者由于術(shù)者操作和器械引起的眼部損傷。此外， 靜脈給予地塞米松預(yù)防咽喉和聲帶部位水腫， 加上聯(lián)合應(yīng)用格拉司瓊可預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。氣管導(dǎo)管拔除后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及手術(shù)部位滲血情況， 以防麻醉蘇醒期意外發(fā)生。

綜上所述， 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)采用經(jīng)鼻氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉為主的綜合處理措施， 掌握氣管導(dǎo)管選擇合適、麻醉藥物合理運(yùn)用， 既能保證麻醉深度和相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)， 達(dá)到理想的麻醉效果， 患者和術(shù)者滿意， 尤其適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2018-01-10]