何黎明　劉保國　王澤麟

【摘要】 目的 探討視交叉池開放術(shù)在重型顱腦損傷患者治療中的臨床療效。方法 60例重型顱腦損傷患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組， 各30例。對照組予以血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)， 觀察組在對照組基礎(chǔ)上行視交叉池術(shù)開放術(shù)， 分析對比兩組治療后的并發(fā)癥（腦組織膨出、腦積水、腦疝、大面積腦梗死等）發(fā)生情況、臨床療效以及生活質(zhì)量和預(yù)后[出院時、出院1個月格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評分]。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30）， 明顯低于對照組的33.33%（10/30）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的治愈率為46.67%（14/30）， 明顯高于對照組的20.00%（6/30）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者出院時、出院1個月GCS評分分別為（9.82±1.44）、（13.02±1.56）分， 生活質(zhì)量（QOL）評分分別為（67.51±6.43）、（74.45±8.99）分， 顯著優(yōu)于對照組的GCS評分（8.02±1.27）、（10.59±1.52）分和QOL評分（56.78±6.38）、（60.83±8.63）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重型顱腦損傷患者行開顱血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓加視交叉池開放術(shù)， 在充分減壓的同時， 確保腦脊液良性循環(huán)， 改善微循環(huán)， 控制腦水腫， 緩解顱內(nèi)高壓， 從而降低術(shù)后并發(fā)癥改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)；視交叉池開放

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.001

Observation on clinical efficacy of optic chiasmatic cistern opening surgery in patients with severe craniocerebral injury HE Li-ming， LIU Bao-guo， WANG Ze-lin， et al. Department of Neurosurgery， Yuebei Peoples Hospital， Shaoguan 512026， China

【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of optic chiasmatic cistern opening surgery in patients with severe craniocerebral injury. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral injury were divided by random number table method into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group received hematoma removal and standard bone flap decompression， and the observation group received optic chiasmatic cistern opening surgery on the basis of the control group. Analysis and comparison were made on occurrence of complications （brain tissue expansion， hydrocephalus， brain hernia， large area cerebral infarction）， clinical efficacy， quality of life and prognosis[Glasgow Coma Scale （GCS） scores at discharge and after 1 month of discharge]between the two groups. Results The observation group had obviously lower incidence of complications as 10.00% （3/30） than 33.33% （10/30） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had obviously higher cure rate as 46.67% （14/30） than 20.00% （6/30） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At discharge and after 1 month of discharge， the observation group had GCS scores as （9.82±1.44） and （13.02±1.56） points， and quality of life （QOL） scores as （67.51±6.43） and （74.45±8.99） points， which were all obviously better than （8.02±1.27）， （10.59±1.52）， （56.78±6.38） and （60.83±8.63） points in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with severe craniocerebral injury， combination of standard bone flap decompression and optic chiasmatic cistern opening surgery can also ensure the benign circulation of cerebrospinal fluid， improve the microcirculation， control cerebral edema and relieve the intracranial pressure while adequate decompression， so as to reduce the postoperative complications and improve the prognosis.

【Key words】 Severe craniocerebral injury； Standard bone flap decompression； Optic chiasmatic cistern opening

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的一種常見的急危重疾病， 傷后往往有腦挫裂傷、腦腫脹、惡性顱內(nèi)高壓或缺血缺氧腦梗死等嚴(yán)重癥狀， 死亡率高達(dá)50%～70%[1]。雖各大醫(yī)院及基層醫(yī)院都能開展重型顱腦損傷患者救治工作， 隨著交通事故的相對減少， 大醫(yī)院第一時間重型或特重型顱腦損傷患者越來越少， 而絕大部分患者都于基層醫(yī)院就地?fù)尵龋?在救治的過程中， 以及時有效的清除血腫、標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓解除腦疝為主， 術(shù)后如何渡過腦水腫高峰期卻是預(yù)后的關(guān)鍵[2]；開顱血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)， 雖能救治大部分重型顱腦損傷患者， 但臨床上常常不能解決術(shù)后惡性腦水腫， 本院在重型顱腦患者開顱血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上增加了視交叉池開放， 從而降低顱內(nèi)壓提高了患者療效， 為基層醫(yī)院在有限的救治條件下（無顯微的基層醫(yī)院）治療重型顱腦損傷患者提供參考， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年1月～2017年7月收治的60例重型顱腦損傷患者， 術(shù)前經(jīng)頭顱CT確診。將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組， 各30例。觀察組男17例， 女13例；年齡15～66歲， 平均年齡（46.51±3.64）歲；受傷至術(shù)前時間1～8 h， 平均受傷至術(shù)前時間（3.57±0.61）h；術(shù)前GCS評分3～8分， 平均GCS評分（5.00±0.61）分。對照組男18例， 女12例；年齡13～65歲， 平均年齡（46.41±3.67）歲；受傷至術(shù)前時間1～8 h， 平均受傷至術(shù)前時間（3.62±0.57）h；術(shù)前GCS評分3～8分， 平均GCS評分（4.97±0.66）分。研究排除嚴(yán)重感染者、嚴(yán)重休克、嚴(yán)重復(fù)合傷或存在手術(shù)禁忌證患者。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組均給予開顱血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓

術(shù)[3]， 手術(shù)切口額顳頂標(biāo)準(zhǔn)皮瓣， 用電刀將頭皮顳肌與顱骨分離并向顳下側(cè)翻轉(zhuǎn)， 固定皮瓣后， 先于顳部鉆孔， 咬開小骨窗， 剪開硬膜釋放血性液體和（或）血腫， 即第1次減壓， 然后懸掉硬膜， 再去除骨瓣且骨窗大小前后徑≥12 cm， 中顱窩底徹底充分減壓即第2次減壓[4， 5]， 然后剪開硬膜后處理硬膜下血腫以及破碎腦組織， 如雙側(cè)開顱血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)， 在損傷相對輕的一側(cè)還納骨瓣， 以便防止術(shù)后雙側(cè)壓力不均而引發(fā)的腦組織坎墩疝出骨緣；觀察組則在損傷較重的一側(cè)給予視交叉池開放處理， 顯微鏡下或裸眼直視下（無顯微的基層醫(yī)院）以腦壓板沿蝶骨嵴牽開額底找到同側(cè)視神經(jīng)， 再向中線即至視交叉池， 剪開蛛網(wǎng)膜， 將視交叉池打開， 吸除腦脊液5～10 min， 腦壓可逐漸下降， 去除同側(cè)骨瓣， 引流管放置側(cè)裂處， 最后減張縫合硬腦膜。兩組術(shù)后均給予常規(guī)脫水、維持滲透壓及水電解質(zhì)平衡、抗感染及營養(yǎng)等對癥支持治療， 并盡早行康復(fù)綜合鍛煉。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6] 對比兩組腦組織膨出、腦積水、腦疝、大面積腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評估兩組預(yù)后情況：治愈：得分較治療前提高>5分， 癥狀消失， 基本恢復(fù)正常工作及生活；輕度殘疾：得分較治療前提高3～4分， 癥狀顯著好轉(zhuǎn)， 但存在一定程度的肢體活動障礙， 生活不能完全自理；重度殘疾：得分提高<3分， 各項生命體征基本恢復(fù)正常， 但遺留神經(jīng)及智力障礙， 同時軀體出現(xiàn)活動障礙；植物生存狀態(tài)：長期處于暈迷狀態(tài)；死亡。治愈率=治愈/總例數(shù)×100%。對比兩組生活質(zhì)量及預(yù)后情況（出院時、出院1個月GCS評分）。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組臨床療效對比 觀察組的治愈率明顯高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組生活質(zhì)量及預(yù)后對比 兩組患者入院時GCS評分、QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者出院時、出院1個月的GCS評分、QOL評分顯著優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

重型顱腦損傷具有極高的致殘率及致死率， 患者的預(yù)后受多方面的影響， 主要包括年齡、術(shù)前GCS評分以及顱內(nèi)壓等， 其中顱內(nèi)高壓是主要的危險因素。開顱清除血腫及挫傷腫脹的腦組織， 目的是解除顱內(nèi)容物增加的體積， 恢復(fù)正常顱內(nèi)壓， 達(dá)到顱內(nèi)容物解剖復(fù)位， 因術(shù)后腦水腫、腦腫脹， 原有的顱腔無法滿足顱內(nèi)高壓的釋放， 標(biāo)準(zhǔn)去除骨瓣形成骨窗擴(kuò)大顱內(nèi)容積放過高的顱內(nèi)壓[7， 8]， 解除腦干壓迫的作用， 有效的控制顱內(nèi)高壓所致的一系列病理生理變化才是預(yù)后的關(guān)鍵。

顱內(nèi)高壓指各種原因使顱內(nèi)容物體積增加， 導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)>2.0 kPa（20 mm H2O）而出現(xiàn)的臨床病理綜合征， 即顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高機(jī)制[9]：①腦水腫致腦組織的體積增加；②各種原因誘發(fā)腦血管擴(kuò)張使顱內(nèi)血容量增加；

③各種腦積水致腦脊液過多；④顱內(nèi)占位性病變。顱內(nèi)高壓治療原則：取決于病因、顱內(nèi)高壓程度和持續(xù)時間， 病變部位和范圍， 盡快解決顱內(nèi)高壓病因讓顱內(nèi)壓回歸正常范圍并偏低的狀態(tài)， 以期降死亡率。

重型顱腦損傷治療整個的治療過程中都系為降低增高的顱內(nèi)壓， 顱內(nèi)壓的形成三個內(nèi)容物：腦組織、顱內(nèi)血容量、腦脊液；開顱清除血腫并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)系為了解決顱內(nèi)血腫與挫傷腫脹的腦組織占位效應(yīng)， 及其誘發(fā)的腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙致腦積水、腦血管變化使顱內(nèi)血容量增加的顱內(nèi)高壓機(jī)制問題[9]。在術(shù)中開顱血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)解決了腦組織占位效應(yīng)， 術(shù)后控制血壓等對癥治療改變顱內(nèi)血容量， 術(shù)后惡性顱內(nèi)高壓最主要的病因來源于腦水腫與腦脊液的循環(huán)問題， 腦水腫分為血管源性腦水腫、細(xì)胞性水腫、滲透壓性水腫和腦積水性腦水腫[10]。本研究病例中兩組術(shù)后均給予常規(guī)脫水、激素、維持滲透壓及水電解質(zhì)平衡、抗感染及營養(yǎng)等對癥支持治療， 針對性的提高膠體與晶體滲透壓解決血管源性腦水腫與滲透性腦水腫， 激素應(yīng)用穩(wěn)定細(xì)胞膜系統(tǒng)， 避免神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉-鉀泵、鈣-鎂泵等活性降低的腦水腫， 糾正細(xì)胞毒性腦水腫[11]。

本文在重型顱腦損傷病例綜合治療過程中， 針對腦積水性腦水腫在開顱血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上增加腦池開放， 在側(cè)裂池， 頸動脈池， 視交叉池等腦池中， 唯獨選擇入路簡單、對周圍結(jié)構(gòu)損傷可能性最少視交叉池開放， 是為了解決術(shù)后腦脊液循環(huán)障礙誘發(fā)的腦積水性腦水腫即流體靜壓所致的顱內(nèi)高壓問題；在開顱血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣術(shù)治療基礎(chǔ)上增加視交叉池開放， 其作用在于將腦池打開后， 便于清除殘存積血， 利于引流血性腦脊液， 減輕腦血管痙攣， 利于靜脈回流， 改善微循環(huán)， 真正達(dá)到控制腦水腫， 緩解顱內(nèi)高壓所致的一系列病理變化[12]。

本文研究中， 觀察組臨床療效明顯高于對照組， 并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組， 觀察組生活質(zhì)量及預(yù)后優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 在重型顱腦損傷患者開顱血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣術(shù)治療基礎(chǔ)上增加視交叉池開放， 能夠在充分減壓的同時， 在顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位的基礎(chǔ)上， 將視交叉池打開之后， 確保腦脊液良性循環(huán)， 進(jìn)一步清除殘存積血， 并充分引流血性腦脊液， 緩解腦血管痙攣， 利于靜脈回流， 最終改善微循環(huán)， 控制腦水腫， 真正達(dá)到降低顱內(nèi)壓， 對解除腦干等結(jié)構(gòu)的壓迫， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 改善預(yù)后均有積極作用， 在基層醫(yī)院救治重型顱腦損傷患者過程中值得推廣及應(yīng)用。因基層醫(yī)院條件有限， 本文中病例均未行顱內(nèi)壓監(jiān)測， 僅臨床經(jīng)驗性總結(jié)， 開放腦池與未開放腦池的顱內(nèi)壓對照值得進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 江峰， 祝新根， 江自強(qiáng). 充分減壓法在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療中的應(yīng)用效果. 實用臨床醫(yī)學(xué)， 2016， 17（7）：36-38， 41.

[2] 王凡， 李鑫， 劉少波， 等. 控制性減壓手術(shù)在重型顱腦損傷治療中的效果觀察. 臨床合理用藥雜志， 2016， 9（35）：98-99.

[3] 徐亮， 張相雙， 王維東， 等. 重型顱腦損傷65例標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療體會. 臨床神經(jīng)外科雜志， 2016， 13（2）：150-151.

[4] 劉福增， 殷尚炯， 韓樹生， 等. 改良“T”形切口開顱手術(shù)方法介紹. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2016， 15（3）：263-264.

[5] 蔡舒， 管義祥. 控制減壓與開顱常規(guī)減壓治療重型顱腦損傷的對照研究. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療， 2017， 23（6）：100-101， 118.

[6] 龔明， 廖昆， 劉金輝等. 雙側(cè)去骨瓣術(shù)在搶救重型顱腦閉合性損傷中的應(yīng)用效果. 世界臨床醫(yī)學(xué)， 2017， 11（12）：40， 43.

[7] 李銳， 郎志剛， 歐陽榮健. 重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術(shù)的療效. 創(chuàng)傷外科雜志， 2016， 18（8）：500-502.

[8] 岑茂良. 雙側(cè)開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷76例療效分析. 中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2016， 19（17）：109-110.

[9] 王松奎， 馬修譚， 邢樹員， 等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測在特重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用. 臨床神經(jīng)外科雜志， 2017， 14（3）：228-231.

[10] 鄧思高， 陳勇， 石勇， 等. 術(shù)后早期腰大池持續(xù)外引流預(yù)防重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥的研究. 實用醫(yī)院臨床雜志， 2017， 14（6）：128-130.

[11] 高國一， 江基堯. 顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦創(chuàng)傷臨床管理中的應(yīng)用. 天津醫(yī)藥， 2017， 45（8）：803-805.

[12] 黃齊兵， 張源， 蘇雨行， 等. 重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測與預(yù)后的相關(guān)性. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 93（23）：1788-1790.

[收稿日期：2018-01-22]