郝麗華　張健　李義營(yíng)

【摘要】 通過(guò)對(duì)劉鳴主任醫(yī)案臨床辨證思維的總結(jié)， 從發(fā)病時(shí)間、病因、病位的角度介紹疾病診療的方法、不同思考問(wèn)題的角度和臨床診治疾病時(shí)的思維方式， 為初學(xué)者提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 針刺；選穴；經(jīng)驗(yàn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.090

師劉鳴主任， 致力于傳統(tǒng)中醫(yī)， 專一為業(yè)四十余年。精中醫(yī)， 擅針灸， 思維敏捷， 涉獵廣泛， 或針或藥， 治驗(yàn)頗多。愚有幸被遴選為其學(xué)術(shù)繼承人， 侍診在旁， 耳濡目染頗有收獲。今擇其針治療奇疾奇驗(yàn)醫(yī)案數(shù)則， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 產(chǎn)后乳閉案

1. 1 病例1 患者， 女， 初產(chǎn)3 d后離院返家。雙乳脹痛堅(jiān)硬， 雖家人、嬰兒奮力吸吮卻無(wú)乳汁點(diǎn)滴。萬(wàn)般無(wú)奈， 夜來(lái)求診。師至， 思之：乳脹堅(jiān)硬疼痛， 乳汁不通， 其證當(dāng)屬實(shí)， 法當(dāng)瀉之以損其實(shí)。雙肺居雙乳之后， 與大腸相為表里， 大腸與胃乃同屬陽(yáng)明經(jīng)， 流注相接， 《靈樞·經(jīng)脈》曰“胃足陽(yáng)明之脈……其直者， 從缺盆下乳內(nèi)廉”， 且古有“乳房屬胃”之說(shuō)， 此時(shí)恰逢寅時(shí)， 乃以子午流注理論納子法為治， 取尺澤穴， 此為手太陰肺經(jīng)之合穴， 《難經(jīng)·八十一難》曰“合主逆氣而泄”， 配合谷穴， 此為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴， 針刺原穴能使三焦原氣通達(dá)， 調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能， 二穴相配， 能活血通絡(luò)止痛。倉(cāng)促出診， 無(wú)針可用， 所以以指代針， 點(diǎn)按尺澤、合谷兩穴。須臾， 乳出若涌， 一次而愈?！敖?jīng)脈所過(guò)， 主治所及”， 深刻理解其精髓并靈活應(yīng)用之， 在臨證時(shí)收到奇效， 思路開(kāi)闊， 就不會(huì)被具體的疾病所囿而束手無(wú)策。

1. 2 病例2 患者， 女， 產(chǎn)后單側(cè)乳閉， 諸法未效。同門(mén)師兄致電咨詢恩師， 師詢問(wèn)得知此婦素為多怒之人， 于是告知師兄：“乳頭屬肝”， 易怒傷肝， 肝失疏泄， 氣機(jī)郁滯， 乳絡(luò)閉阻， 氣血瘀滯， 故見(jiàn)乳閉， 囑其以手指循肝經(jīng)按壓， 以按壓疼痛明顯之處為穴， 針刺、點(diǎn)按均可， 師兄以法施治， 一次即愈， 轟動(dòng)當(dāng)?shù)兀?一時(shí)傳為佳話。足厥陰肝經(jīng)循行到期門(mén)穴后， 環(huán)繞上行， 有一分支過(guò)乳頭， 入胸中， 和手太陰肺經(jīng)相接， 故乳頭絡(luò)屬于肝。臨床四診合參， 定位準(zhǔn)確， 才能取得良效， 正如師常言：良工用巧， 機(jī)圓法活， 運(yùn)用之妙， 存乎一心， 所謂“醫(yī)者意也”。

1. 3 按 以上兩個(gè)醫(yī)案均為產(chǎn)后乳閉， 治法卻截然不同， 中醫(yī)認(rèn)為女子“乳頭屬肝”、“乳房屬胃”， 乳房疾病與肝、腎、脾胃、沖任二脈關(guān)系密切， 乳汁的分泌與肝之疏泄功能、脾胃運(yùn)化功能最為重要。肝失疏泄， 氣機(jī)郁滯， 或脾胃運(yùn)化失職， 濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 均可導(dǎo)致乳絡(luò)閉阻， 乳汁排出不暢， 甚則演變成乳癰。產(chǎn)后乳閉有虛實(shí)， 虛證多為氣血不足， 化生乏源， 臨床表現(xiàn)為乳房軟無(wú)脹痛， 實(shí)證多為經(jīng)絡(luò)阻滯， 乳汁不通， 臨床表現(xiàn)多為乳房硬而脹痛。在治療上虛則補(bǔ)之， 實(shí)則瀉之， 有研究證明， 針刺可以促進(jìn)產(chǎn)婦增加泌乳量及泌乳素的分泌[1]，

尤其實(shí)證的乳閉可以收到立竿見(jiàn)影之效果。

2 呃逆案

師曾于門(mén)診治療1名護(hù)士患呃逆頻發(fā)。其他醫(yī)生予針刺合谷、內(nèi)關(guān)， 留針40 min乏效。于是醫(yī)患二人同來(lái)求診， 斯時(shí)針尚留穴上。師詢問(wèn)得知其呃逆之因?yàn)閱芸龋?于是根據(jù)這個(gè)原因分析：呃逆是由諸多病因?qū)е挛笟鈿饽妫?喉中呃呃連聲不能自制為主的病癥， 該患者因咳而發(fā)， “肺為咳”， 《靈樞·經(jīng)脈》曰“肺手太陰之脈， 起于中焦， 下絡(luò)大腸， 還循胃口， 上膈屬肺……”。肺為氣之主， 肺氣通利則氣機(jī)統(tǒng)攝有權(quán)， 中焦氣運(yùn)通暢， 故呃逆可止[2， 3]。此呃逆與心包經(jīng)、大腸經(jīng)無(wú)關(guān)， 所以針刺內(nèi)關(guān)、合谷沒(méi)有效果， 應(yīng)改取肺經(jīng)之穴進(jìn)行治療。遂循手太陰肺經(jīng)按壓并找壓痛明顯之處， 配耳穴“膈”， 以其原帶之針取出易穴而針， 針入即安。每談及此， 師嘗引前賢之語(yǔ)：“治病不明臟腑經(jīng)絡(luò)， 開(kāi)口動(dòng)手即便錯(cuò)”。辨證即既明， 何患無(wú)效？

3 眼瘡案

患者， 女， 北京學(xué)生， 罹患眼瘡（麥粒腫）， 累及半側(cè)面頰浮腫， 月發(fā)一次， 似與經(jīng)期有關(guān)， 反復(fù)多方求治， 6個(gè)月未愈， 京城醫(yī)院頗以為奇， 眼科治療無(wú)效又轉(zhuǎn)婦科， 婦科醫(yī)師多感束手。無(wú)奈之下， 來(lái)函詢問(wèn)， 師因出診不便乃以函示， 標(biāo)明部位方法， 由當(dāng)?shù)蒯t(yī)師按法施治， 一次而愈， 三十年來(lái)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病屬于眼癤范疇， 多由風(fēng)熱之邪客于眼瞼， 或過(guò)食辛辣厚味， 脾胃內(nèi)熱， 循經(jīng)上攻于目， 導(dǎo)致局部經(jīng)氣郁滯， 化火腐肉而成膿。其法有二：①檢查肩胛骨、胸椎之間有赤點(diǎn)如粟者， 以三棱針刺破， 微微出血即瘥。②若背部無(wú)反應(yīng)點(diǎn)者， 囑患者側(cè)臥， 取患側(cè)合谷穴、太陽(yáng)穴為主穴， 配用其他穴位：眼瘡患在目?jī)?nèi)眥者， 配足小趾外側(cè)的至陰穴；癤腫在目外眥或上眼瞼部位者， 配關(guān)沖穴或足竅陰穴；癤腫發(fā)于下眼瞼者， 配用內(nèi)庭穴或厲兌穴， 以清瀉胃火。

4 舌尖潰瘍案

患者， 舌尖紅赤潰爛， 午時(shí)疼痛加劇， 小便黃伴心煩， 舌苔黃， 用清心瀉火法組合中藥治之， 詎料患者僅服1劑， 疼痛不減反而更重， 再請(qǐng)師診。思之， 方證相符， 緣何反??？由此而想到《傷寒論》第二十四條“太陽(yáng)病， 初服桂枝湯， 反煩不解者， 先刺風(fēng)池、風(fēng)府， 卻與桂枝湯而愈”， 本證雖非桂枝湯證， 亦非風(fēng)池、風(fēng)府可效， 但借用此思路來(lái)指導(dǎo)本案未嘗不可， 其心火亢盛， 以寒涼之藥清瀉固然對(duì)癥， 但心火亢盛之時(shí)， 以寒涼治之， 猶如極熱之鍋驟添涼水， 其熱因藥力之激而蒸騰于上， 故使癥劇。邪氣亢盛當(dāng)瀉， 瀉熱者， 最速莫過(guò)于針刺、放血。因病屬心火， 故按壓手少陰心經(jīng)， 察其該經(jīng)之靈道穴與少海穴之間有明顯壓痛， 故以迎隨補(bǔ)瀉法針此， 復(fù)于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)厥陰俞穴（亦有明顯壓痛）， 用刺絡(luò)拔罐法（梅花針加火罐）放血， 針后疼痛立減， 余劑繼服而愈。心開(kāi)竅于舌， 舌尖潰瘍則為心火亢盛， 厥陰俞穴名意指心室外衛(wèi)心包中的干熱之氣由此外輸膀胱經(jīng)， 故此處有壓痛。劉主任此醫(yī)案為《傷寒論》理論的靈活應(yīng)用， 當(dāng)邪氣壅盛， 藥力受阻時(shí)， 可先疏通經(jīng)絡(luò)， 增強(qiáng)祛邪散邪之力， 使邪氣得以外泄[4， 5]， 然后再用藥治之， 效如桴鼓。

5 小結(jié)

以上諸法所治， 雖屬個(gè)案， 但是對(duì)初學(xué)者很有思考借鑒的價(jià)值。本文介紹的是診療的一種時(shí)空思維， 從發(fā)病時(shí)間、病因、病位的角度介紹疾病診療的方法特點(diǎn)。一穴一法的選擇都是在熟悉中醫(yī)經(jīng)絡(luò)知識(shí)的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用的結(jié)果， 巧出于熟， 妙顯于精。師嘗引畫(huà)家齊白石先生語(yǔ)：學(xué)我者生， 似我者死。曾多次告誡：學(xué)中醫(yī)主要是掌握臨證的中醫(yī)思維， 一方一法固然重要， 但中醫(yī)理論分析病癥的思維方式更為重要， 即“悟性”更重要。只有基礎(chǔ)理論扎實(shí)， 辨證準(zhǔn)確， 選穴恰當(dāng)， 掌握了正確的思維方法， 再多讀書(shū)思考， 才可成為治病好手， 取得立竿見(jiàn)影之效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭貴真. 針刺治療產(chǎn)后缺乳的臨床研究. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)， 2015.

[2] 李鮮， 肖準(zhǔn). 呃逆從肺論治. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 21（4）：438-439.

[3] 方先鈞， 董莉. 針刺尺澤穴治療頑固性呃逆23例. 中國(guó)針灸， 2015， 35（10）：1060.

[4] 曾子育， 陳樹(shù)楷， 郭長(zhǎng)青， 等. 《傷寒論》針刺特色淺析. 中國(guó)針灸， 2010， 30（7）：609-611.

[5] 張建輝. 《傷寒論》針刺取穴與配穴淺析. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志， 2007（1）：10-11.

[收稿日期：2018-01-22]