周清華 范亞光 王穎 喬友林 王貴齊 黃云超 王新允 吳寧 張國楨 鄭向鵬 步宏 李印 韋森 陳良安 胡成平 石遠(yuǎn)凱 孫燕

肺癌是全球癌癥死亡的首位原因[1]。由于人口老齡化和空氣污染呈不斷加重趨勢，且吸煙率居高不下，自21世紀(jì)初期，肺癌已成為我國死亡率最高的惡性腫瘤[2,3]。2015年，我國肺癌的發(fā)病和死亡例數(shù)分別達(dá)733,300人和610,200人，發(fā)病率和死亡率非常接近，其原因主要是由于臨床診斷病例多已為晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。肺癌預(yù)后極差，我國肺癌的5年生存率僅為16.1%[4]。因此，肺癌的早期診斷和早期治療是提高肺癌生存、降低肺癌死亡率的重要措施[5]。

2011年，美國國家肺癌篩查試驗(yàn)（National Lung Screening Trial, NLST）結(jié)果表明，在高危人群中，與X線胸片比較，低劑量螺旋CT（Low-dose computed tomography, LDCT）可降低20%的肺癌死亡率，這是首次由隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trail,RCT）顯示肺癌可從篩查中獲益[5]?；诖搜芯康慕Y(jié)果，國際學(xué)術(shù)組織及國外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建議在高危人群中開展低劑量螺旋CT篩查，并制定了相應(yīng)的肺癌篩查指南[6-14]。鑒于肺癌嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，我國于2009年在國家醫(yī)改重大專項(xiàng)“農(nóng)村癌癥早診早治”項(xiàng)目中將肺癌納入試點(diǎn)，啟動(dòng)了我國肺癌高危人群篩查工作。目前已涵蓋6個(gè)省/直轄市的11個(gè)肺癌高危人群篩查項(xiàng)目點(diǎn)，每年在20,000多肺癌高危人群中開展了肺癌LDCT篩查，顯著提高了早期肺癌檢出率，使我們國家開始有了真正意義上的肺癌篩查早診早治研究[15]。此外，2012年啟動(dòng)的城市早診早治項(xiàng)目中也包括了肺癌的高危人群篩查[16]。因此，探索適合我國國情的肺癌篩查方案也是亟需解決的問題。2015年，我們基于NLST的研究結(jié)果及我國肺癌篩查技術(shù)方案制定了中國低劑量螺旋CT肺癌篩查指南（2015版）[17]。本研究根據(jù)我國農(nóng)村肺癌高危人群篩查項(xiàng)目實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該指南進(jìn)行重新修訂，以適應(yīng)國內(nèi)外肺癌篩查進(jìn)展。

1 背景

近幾十年來，肺癌是我國發(fā)病和死亡增長最快的惡性腫瘤。根據(jù)我國三次死因調(diào)查的結(jié)果，我國肺癌的年齡標(biāo)化死亡率從1973年-1975年間的7.30/100,000增至2004年-2005年間的27.62/100,000。據(jù)估計(jì)，2015年我國肺癌新發(fā)病例和死亡病例分別占全部腫瘤發(fā)病和死亡的17.1%和21.7%[18]。總體而言，我國肺癌的發(fā)病和死亡率，城市高于農(nóng)村，男性高于女性，但近年來這種差別正在逐漸縮小。1989年-2008年間，城鄉(xiāng)間的肺癌發(fā)病率比從2.07降至1.14，而男女發(fā)病率比則從2.47降至2.28[19]。隨著我國肺癌發(fā)病率的增高，我國肺癌的住院患者也不斷增多。1996年，我國肺癌住院患者為142,674例，而在2005年則達(dá)364,484例。相應(yīng)地，肺癌的治療費(fèi)用也從1999年的15.47億元，增至2005年的37.99億元，年增長率達(dá)16.15%[20]。因此，肺癌已成為我國危害最為嚴(yán)重的惡性腫瘤，肺癌的防治已成為我國癌癥防治的重中之重。

戒煙和控制空氣污染是我國目前肺癌一級(jí)預(yù)防中最重要的兩項(xiàng)措施。大量的研究已經(jīng)表明，戒煙可降低肺癌的發(fā)病危險(xiǎn)。我國也于2006年簽署了《煙草控制框架公約》，并在2012發(fā)布了《中國煙草控制規(guī)劃（2012-2015）》。但近二十年來，我國成年男性吸煙率仍居高不下，而絕大部分吸煙者戒煙的意愿仍較低。因此，通過戒煙來降低肺癌死亡率的效果需要至少幾十年才能顯現(xiàn)[21]。與此類似，我國目前已開始了大氣污染的治理，但降低肺癌死亡率的效果仍需時(shí)日。

X線胸片和痰細(xì)胞學(xué)檢查曾是最常見的肺癌篩查試驗(yàn)。早期的隨機(jī)對(duì)照研究顯示X線胸片可顯著提高肺癌的早期檢出率、生存率，卻并未顯示可降低肺癌的死亡率，但這些研究因研究方法學(xué)上的缺陷而具有爭議[22]。美國在前列腺、肺癌、結(jié)直腸和卵巢癌篩查試驗(yàn)（Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian, PLCO）中對(duì)X線胸片篩查的效果再次進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)X線胸片篩查不能降低肺癌的死亡率[23]。

自20世紀(jì)90年代起，美國、日本等國家開始對(duì)LDCT在肺癌篩查中的作用進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)LDCT較X線胸片可更為顯著地檢出早期肺癌，且檢出肺癌的生存率極佳[24]?；谶@些結(jié)果，歐美國家開展了多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)價(jià)LDCT是否可降低肺癌死亡率這一金標(biāo)準(zhǔn)。其中，美國NLST是最大的一項(xiàng)，其研究結(jié)果表明，經(jīng)過三輪篩查后，與X線胸片相比，在高危人群中LDCT篩查可降低20%的肺癌死亡率[5]。

我國開展的以人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模肺癌篩查是云錫礦工篩查[25]。云南省個(gè)舊市是亞洲最大的錫工業(yè)所在地,個(gè)舊男性肺癌死亡居全國之首。云錫礦工篩查顯著提高了早期肺癌檢出率和生存率，但因沒有對(duì)照，同樣不能評(píng)價(jià)X線胸片聯(lián)合痰細(xì)胞學(xué)能否降低肺癌死亡率。鑒于我國肺癌的疾病負(fù)擔(dān)日益增加，我國分別于2009年和2012年將肺癌納入了農(nóng)村和城市癌癥早診早治項(xiàng)目，并使肺癌高危人群早期肺癌的檢出率顯著提高。

2 材料和方法

本指南由我國國家衛(wèi)計(jì)委肺癌早診早治專家組及部分從事肺癌臨床工作的專家基于2011年肺癌早診早治技術(shù)方案和2015年肺癌篩查指南進(jìn)行的修訂。肺癌早診早治專家組成員由國家衛(wèi)計(jì)委指定，專業(yè)背景涵蓋胸外科、腫瘤內(nèi)科、影像學(xué)、病理學(xué)、流行病學(xué)等學(xué)科。

同2015年指南類似，本指南仍基于以下研究結(jié)果制訂，包括：NLST篩查試驗(yàn)、LDCT篩查系統(tǒng)評(píng)價(jià)、中國LDCT篩查實(shí)踐，特別是農(nóng)村肺癌早診早治項(xiàng)目[5,17,26,27]；國外篩查指南，包括美國胸外科學(xué)會(huì)（American Association for Thoracic Surgery, AATS）、美國預(yù)防服務(wù)工作組（U.S.Preventive Services Task Force, UPSTF）、美國肺臟協(xié)會(huì)（American Lung Association, ALA）、美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians, ACCP）、美國癌癥學(xué)會(huì)（American Cancer Society, ACS）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）等機(jī)構(gòu)的肺癌篩查指南[28]。

為制定基于證據(jù)的肺癌篩查指南，在NLST研究結(jié)果發(fā)表后，ACS、ACCP、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology, ASCO）和NCCN對(duì)LDCT肺癌篩查進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。通過文獻(xiàn)檢索，研究從591篇文獻(xiàn)篩選納入了8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和13項(xiàng)隊(duì)列研究?；诩{入的研究，對(duì)下列4個(gè)關(guān)鍵問題進(jìn)行了評(píng)估：LDCT篩查可能的獲益；LDCT篩查潛在的危害；可能獲益的人群；有效篩查的背景。此系統(tǒng)評(píng)價(jià)專家組認(rèn)為此綜合性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可為LDCT篩查指南提供證據(jù)基礎(chǔ)。

中國農(nóng)村肺癌早診早治項(xiàng)目自2010年啟動(dòng)，目前已包括6個(gè)省/直轄市的11個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)，基線篩查和年度篩查的早期肺癌檢出率顯著高于項(xiàng)目點(diǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的肺癌臨床分期。我們主要在此項(xiàng)目點(diǎn)的技術(shù)方案修訂的基礎(chǔ)上對(duì)2015年肺癌篩查方案進(jìn)行修訂。

3 結(jié)果

3.1 LDCT掃描參數(shù) 本指南建議為：（1）采用螺旋CT容積掃描技術(shù)，依據(jù)受試者體重，管電壓采用100 KVp-140 KVp；管電流＜60 mAs?？傒椛浔┞秳┝俊? mSv。（2）掃描范圍從肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸氣末一次屏氣完成掃描。（3）掃描后原始數(shù)據(jù)行薄層重建，重建層厚為0.625 mm-1.25 mm。為方便進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助檢測及容積分析，建議層間有20%-30%重疊。（4）薄層重建算法建議采用軟組織密度或肺算法，不建議采用高分辨率骨算法，引起對(duì)軟件容積分析重復(fù)性影響較大。（5）肺結(jié)節(jié)的檢測建議將薄層圖像進(jìn)行三維重建，采用最大密度投影（Maximum intensify projection, MIP）重建，有助于結(jié)節(jié)的檢出及結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。推薦應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助檢測（Computer Aided Design, CAD）軟件結(jié)合人工閱片，提高結(jié)節(jié)檢出率。

3.2 高危人群的選擇及篩查間隔 在上述的系統(tǒng)納入的RCT中，篩查的開始年齡和停止年齡分別介于47歲-60歲和69歲-80歲之間，吸煙量介于15包年-30包年，戒煙最短時(shí)間為10年。目前，尚無證據(jù)支持開始和停止篩查的具體年齡。在目前唯一證明LDCT篩查有效的NLST試驗(yàn)中，高危人群的納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡為55歲-74歲，至少有30包/年吸煙史，且如果戒煙，則戒煙時(shí)間＜15年。

在定義篩查的年齡區(qū)間時(shí)有幾個(gè)問題需要考慮，包括肺癌的年齡別發(fā)病率和預(yù)期壽命。在我國，45歲以下的肺癌年齡別發(fā)病率相對(duì)較低，但隨后顯著增加，在80歲-84歲時(shí)達(dá)到高峰。我國男性在50歲-54歲、55歲-59歲、60歲-64歲、65歲-69歲、70歲-74歲、75歲-79歲、80歲-84歲、85歲及以上年齡段的發(fā)病率分別為72、139、211、288、408、499、540、465（1/105）[29]。2015年，中國人口的預(yù)期壽命為76歲[30]。此外，75歲-79歲時(shí)的預(yù)期壽命為9年，如此則只有一半的中國人口預(yù)期可存活至84歲。很明顯，肺癌的危險(xiǎn)隨年齡的增加而增大，但由于老年人其他疾病的競爭死亡風(fēng)險(xiǎn)及身體狀況的不斷下降，很難對(duì)年齡為75歲或更大的老人參加LDCT篩查的獲益和危害進(jìn)行權(quán)衡。

在8項(xiàng)RCT中，除NELSON試驗(yàn)外，其他研究的LDCT篩查間隔均為1年，而NELSON試驗(yàn)中LDCT篩查時(shí)間則為第1年、第2年和第4年。在隊(duì)列研究中，分別有1項(xiàng)篩查間隔為半年和2年，其他研究則均為每年篩查1次。

基于這些數(shù)據(jù)，本指南建議參加年度性LDCT篩查的個(gè)體為年齡介于50歲-74歲之間的吸煙者，至少有20包/年吸煙史，如已經(jīng)戒煙則戒煙時(shí)間不得超過5年。如果某些高發(fā)地區(qū)有其他重要的肺癌危險(xiǎn)因素也可作為篩選高危人群的條件，如宣威無通風(fēng)或通風(fēng)較差室內(nèi)燃煤年數(shù)≥15年；個(gè)舊項(xiàng)目點(diǎn)有10年或更長的坑下作業(yè)或冶煉史。近5年有癌癥病史（非黑色素性皮膚癌、宮頸原位癌、局限性前列腺癌除外）、不能耐受可能的肺癌切除手術(shù)或有嚴(yán)重影響生命疾病的個(gè)體則不建議進(jìn)行LDCT篩查。

3.3 低劑量螺旋CT篩查中結(jié)節(jié)的管理 在上述的RCT或隊(duì)列研究中，關(guān)于陽性結(jié)節(jié)的定義、不同特征結(jié)節(jié)進(jìn)一步檢查的方法以及是否區(qū)分基線篩查和年度篩查方面并不一致。然而，如何確定結(jié)節(jié)的最佳管理方案來區(qū)分肺部良惡性質(zhì)目前尚無定論。在NLST試驗(yàn)中，直徑4 mm及以上的結(jié)節(jié)需接受進(jìn)一步檢查。本指南中，結(jié)節(jié)的管理方案采用了中國農(nóng)村肺癌早診早治項(xiàng)目的技術(shù)方案。

3.3.1 陽性結(jié)節(jié)的定義 低劑量螺旋CT篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)可分為兩大類：①肯定良性結(jié)節(jié)或鈣化性結(jié)節(jié)；②不確定結(jié)節(jié)或非鈣化性結(jié)節(jié)，此類結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)及大小確定隨訪原則，并根據(jù)隨訪中結(jié)節(jié)的生長特性確定是否進(jìn)行臨床干預(yù)。

基線篩查：若實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≥5 mm，或非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≥8 mm，或發(fā)現(xiàn)氣管或/及支氣管可疑病變，或低劑量螺旋CT診斷為肺癌的肺部單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或肺癌包塊，應(yīng)當(dāng)進(jìn)入臨床治療程序則定義為陽性。

年度篩查：發(fā)現(xiàn)新的非鈣化性結(jié)節(jié)或氣道病變，或發(fā)現(xiàn)原有的結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾樱瑒t定義為陽性。

3.3.2 結(jié)節(jié)管理和進(jìn)一步診斷

3.3.2.1 基線篩查檢出的結(jié)節(jié)（圖1） CT檢查陰性者，＜5 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，以及＜8 mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)：12個(gè)月后按計(jì)劃進(jìn)入下一年度的LDCT復(fù)查。5 mm-14 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，以及8 mm-14 mm非實(shí)性結(jié)節(jié)：篩查后3個(gè)月進(jìn)行LDCT復(fù)查。如果結(jié)節(jié)增大，由多學(xué)科高年資醫(yī)師會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床治療；如結(jié)節(jié)無變化，進(jìn)入下一年度LDCT復(fù)查。對(duì)于直徑≥15 mm結(jié)節(jié)，有兩種方案：①由多學(xué)科高年資醫(yī)師會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床治療；②抗炎治療5天-7天，休息1月后復(fù)查。如果病灶完全吸收，進(jìn)入下一年度LDCTCT復(fù)查；如果結(jié)節(jié)無變化，由多學(xué)科高年資醫(yī)師會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床治療；如果結(jié)節(jié)部分吸收，3個(gè)月后進(jìn)行LDCT復(fù)查，結(jié)節(jié)增大或無變化者，由多學(xué)科高年資醫(yī)師會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床治療；結(jié)節(jié)縮小或完全吸收者，進(jìn)入下一年度LDCT復(fù)查。

低劑量螺旋CT診斷為肺癌的肺部單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或肺癌包塊，應(yīng)當(dāng)進(jìn)入臨床治療程序。

LDCT篩查如發(fā)現(xiàn)氣管或/及支氣管可疑病變，應(yīng)進(jìn)行臨床干預(yù)，并進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，并在必要時(shí)進(jìn)一步隨診或者臨床治療。

3.3.2.2 年度篩查結(jié)節(jié)管理（圖2） 對(duì)于年度LDCT復(fù)查發(fā)現(xiàn)新的非鈣化性結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)直徑≤3 mm，6個(gè)月后LDCT復(fù)查；如果結(jié)節(jié)增大，由多學(xué)科高年資醫(yī)師會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床治療程序；如果不需要臨床治療則進(jìn)入下一年度LDCT復(fù)查；如果結(jié)節(jié)未增大，按計(jì)劃進(jìn)入下一年度LDCT復(fù)查。

若結(jié)節(jié)直徑＞3 mm，3個(gè)月后LDCT復(fù)查若有必要可先進(jìn)行抗炎治療，如果隨診中結(jié)節(jié)增大，由多學(xué)科高年資醫(yī)師會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床治療；如果結(jié)節(jié)完全吸收，則進(jìn)入下一年度LDCT復(fù)查；如果結(jié)節(jié)部分吸收，于6個(gè)月后再行LDCT復(fù)查；如結(jié)節(jié)增大，由多學(xué)科高年資醫(yī)師會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床治療；如果結(jié)節(jié)無增大，進(jìn)入下一年度LDCT復(fù)查。

年度LDCT復(fù)查發(fā)現(xiàn)原有的肺部結(jié)節(jié)明顯增大或?qū)嵭猿煞置黠@增多時(shí)，應(yīng)進(jìn)入臨床治療程序。

年度篩查中發(fā)現(xiàn)的氣管或/及支氣管可疑病變，處理同基線篩查。

3.3.3 臨床干預(yù)

臨床干預(yù)包括以下幾種情況：

1.低劑量螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)氣道病變者，應(yīng)該施行纖維支氣管鏡檢查。纖維支氣管鏡檢查陽性，且適合于外科手術(shù)治療者，應(yīng)當(dāng)施行外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。纖維支氣管鏡檢查陰性者，則進(jìn)入下一年度LDCT復(fù)查，或者根據(jù)不同情況3個(gè)月、6個(gè)月后LDCT復(fù)查或者纖維支氣管鏡檢查。

2.低劑量螺旋CT診斷為肺癌或高度疑似肺癌者

1）低劑量螺旋CT篩查高度懷疑為肺癌的肺部陽性結(jié)節(jié)者，應(yīng)當(dāng)由高年資的胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會(huì)診，決定是否需要進(jìn)行臨床治療，以及采取什么方法進(jìn)行治療。對(duì)于適合于外科手術(shù)治療者，一定首選外科治療。

2）低劑量螺旋CT診斷為肺癌的肺部單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或肺癌包塊，應(yīng)當(dāng)進(jìn)入臨床治療程序，經(jīng)臨床檢查適合外科手術(shù)治療者，施行外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。

圖 1 基線篩查流程及結(jié)節(jié)管理。NS：非實(shí)性結(jié)節(jié)；S：實(shí)性結(jié)節(jié)；PS：部分實(shí)性結(jié)節(jié)。Fig 1 Baseline screening process and nodule management. *NS: Nonsolid nodule; S: Solid nodules; PS: Partial solid nodules. CT: computed tomography; LDCT: Low-dose computed tomography.

3.低劑量螺旋CT診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌的肺部單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或肺部包塊，由于腫瘤原因、患者心肺功能異常不能耐受外科手術(shù)治療，或者患者本人不愿意接受外科手術(shù)治療者，為明確病變性質(zhì)進(jìn)行的經(jīng)皮肺穿刺活檢標(biāo)本送病理檢查及肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測。通過經(jīng)皮肺穿刺活檢明確診斷為肺癌者，應(yīng)當(dāng)給予化療為主的多學(xué)科綜合治療。

3.4 篩查與戒煙結(jié)合 多項(xiàng)研究表明，當(dāng)LDCT篩查發(fā)現(xiàn)異常后，肺癌篩查的參與可以給吸煙者戒煙提供機(jī)會(huì)，建議其戒煙，但這種戒煙教育的效果目前尚無定論[31,32]。但有研究表明，戒煙與年度性LDCT篩查結(jié)合可使LDCT篩查的成本效果增加20%-45%[33]。ACCP指南中也強(qiáng)調(diào)了戒煙的必要性[28]。因此，LDCT篩查并非是要替代戒煙，而是要在LDCT篩查中開展戒煙的宣傳教育，將二者緊密結(jié)合進(jìn)行。

3.5 知情同意與共同決策 雖然LDCT篩查可降低肺癌死亡率，但其仍具有一些潛在的危害，如輻射危險(xiǎn)和過高的假陽性結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的有創(chuàng)檢查。因此，讓適合參加篩查的高危個(gè)體充分了解LDCT篩查的益處、局限性及潛在的危害非常重要。他們接受LDCT篩查建議前應(yīng)該與醫(yī)生或其他醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)這些問題進(jìn)行討論和共同決策。

圖 2 年度篩查流程及結(jié)節(jié)管理。NS: 非實(shí)性 S: 實(shí)性結(jié)節(jié) PS: 部分實(shí)性結(jié)節(jié)。Fig 2 Annual screening process and nodule management. *NS: Nonsolid nodule；S：Solid nodules；PS: Partial solid nodules. CT: computed tomography; LDCT: Low-dose computed tomography.

4 討論

本指南與2015年版指南比較，本版本主要在基線篩查部分補(bǔ)充了LDCT診斷為肺癌的肺部單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或包塊，以及明確了在何種情況下進(jìn)行臨床干預(yù)。此外，也詳細(xì)介紹了LDCT掃描參數(shù)。這主要是考慮了我國不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的技術(shù)水平存在較大差異，有必要根據(jù)不同的篩查結(jié)果給予特定的隨訪或干預(yù)措施，從而使篩查和干預(yù)、治療路徑更為明確。

多數(shù)LDCT篩查的研究根據(jù)年齡和吸煙量來選擇高危人群，然而，越來越多的證據(jù)表明，危險(xiǎn)預(yù)測模型可能有助于更為精準(zhǔn)的篩選適合肺癌LDCT篩查的高危個(gè)體[34-36]。美國一項(xiàng)研究在利用PLCO試驗(yàn)對(duì)照的數(shù)據(jù)建立一種肺癌危險(xiǎn)預(yù)測模型，并在PLCO篩查組和NLST參與者及美國50歲-80歲的吸煙者中進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與USPSTF標(biāo)準(zhǔn)相比，基于模型選擇高危人群進(jìn)行篩查可避免更多的肺癌死亡，并可降低避免肺癌死亡所需的篩查人數(shù)[37]。NCCN和AATS肺癌篩查指南中也考慮了其他危險(xiǎn)因素。將來，需要進(jìn)一步構(gòu)建和驗(yàn)證肺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型來提高篩查效果，降低篩查費(fèi)用。

當(dāng)建議肺癌高危個(gè)體接受LDCT篩查時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生一些潛在的危害[11]。其中最突出的是假陽性率過高；不必要且有創(chuàng)的檢查，這可能導(dǎo)致患者的損傷；焦慮以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在我們的篩查建議中，基線篩查陽性結(jié)節(jié)的最小直徑為5 mm，大于NLST試驗(yàn)中的4 mm，這可在保證不影響早期肺癌檢出的前提下使結(jié)節(jié)檢出陽性率降低20%。已有報(bào)道發(fā)現(xiàn)基于患者個(gè)體及結(jié)節(jié)特征來預(yù)測篩查檢出的肺結(jié)節(jié)為惡性的統(tǒng)計(jì)模型[38]?；谀甓群Y查中結(jié)節(jié)的體積倍增時(shí)間在區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性中也具有重要作用，這種方法已應(yīng)用于荷蘭-比利時(shí)肺癌篩查試驗(yàn)（NELSON）[39]。將來，我們也將根據(jù)這些試驗(yàn)的研究結(jié)果來修訂本肺癌篩查指南。

肺癌LDCT篩查另一個(gè)潛在的危害是輻射，特別是對(duì)于肺癌發(fā)病危險(xiǎn)較低的個(gè)體，更應(yīng)該進(jìn)行權(quán)衡。有研究表明，年齡在50歲以下的人群中，歸因于LDCT篩查的死亡率的降低程度并未超過輻射的危險(xiǎn)[40]。但對(duì)于年齡為50歲或更大，且為現(xiàn)在或曾吸煙者（≥20包/年）的肺癌高危個(gè)體中，因篩查而產(chǎn)生的死亡率獲益大于輻射致癌的危險(xiǎn)[41]。CT設(shè)備和掃描參數(shù)設(shè)置中技術(shù)的進(jìn)步將會(huì)使輻射劑量更低，從而使肺癌LDCT篩查的輻射危險(xiǎn)進(jìn)一步降低。

到目前為止，肺癌LDCT篩查引起的肺癌死亡率的獲益僅見于組織性篩查。因此，尚不推薦肺癌的機(jī)會(huì)性篩查。與NLST試驗(yàn)類似，其他多數(shù)RCT和隊(duì)列研究均在醫(yī)學(xué)研究中心、大型醫(yī)院中進(jìn)行，研究團(tuán)隊(duì)中包含多學(xué)科領(lǐng)域的專家，并制定了明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)節(jié)管理方案。由于不同國家間肺癌的流行情況、醫(yī)療保健系統(tǒng)及人群對(duì)肺癌篩查的接受程度或依從性并不相同，NLST的研究結(jié)果能否在中國推廣尚不明確。一些機(jī)構(gòu)已經(jīng)建議，對(duì)于不同地區(qū)和國家，可開展示范性項(xiàng)目來評(píng)估在本地區(qū)開展肺癌LDCT篩查的可行性及相關(guān)的不確定性[28]。中國已于2010年開展了一項(xiàng)前瞻性、多中心的肺癌篩查示范項(xiàng)目來探討在中國開展肺癌LDCT篩查的可行性[15]。

分子標(biāo)志物可能有助于鑒別可能因肺癌LDCT篩查獲益的肺癌高危人群，從而降低篩查費(fèi)用，減少篩查相關(guān)的危害。此外，分子標(biāo)志物和肺癌LDCT篩查的聯(lián)合應(yīng)用可能降低過高的假陽性結(jié)果[42]。NLST試驗(yàn)已經(jīng)建立了包括血、痰和尿液樣本的生物樣品庫，以便發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證確定肺癌高危個(gè)體、區(qū)分結(jié)節(jié)良惡性，以及預(yù)測腫瘤生物學(xué)行為的標(biāo)志物[43]。但目前研究中報(bào)道的大量肺癌早期標(biāo)志物的診斷性能尚需基于大樣本量人群的前瞻性研究驗(yàn)證。

綜上所述，目前肺癌已成為我國癌癥死亡的首位原因，且預(yù)后極差。肺癌LDCT篩查獲益已得到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的證實(shí)。為使獲益最大化并減少LDCT所致傷害，肺癌LDCT篩查應(yīng)以組織性篩查的方式開展，并且肺癌高危個(gè)體在參加LDCT篩查之前，應(yīng)與醫(yī)生或其他醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)這些問題進(jìn)行討論和共同決策。如何篩選高危人群，如何尋找LDCT篩查出的肺部結(jié)節(jié)的最佳管理策略，是未來提高肺癌LDCT篩查獲益，減少潛在危害的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我國應(yīng)在這些方面積極開展相應(yīng)的前瞻性研究。