李寧 譚鋒維 邱斌 李嘉根 趙峻 高禹舜 王大力 毛友生 薛奇 牟巨偉 高樹(shù)庚 赫捷

手術(shù)治療是肺癌治療的關(guān)鍵步驟[1]，而主刀醫(yī)生是這一步驟的直接決策者和執(zhí)行者[2]。由于外科醫(yī)生個(gè)人對(duì)于手術(shù)理念、患者選擇、技術(shù)把握、操作習(xí)慣等多方面都存在區(qū)別；行業(yè)間也承認(rèn)不同醫(yī)生手術(shù)視覺(jué)水平存在一定差異[3,4]。但是在依從國(guó)際通行指南的基礎(chǔ)上，外科醫(yī)生個(gè)體間的差異，是否會(huì)影響到患者治療效果，始終是一個(gè)存在爭(zhēng)議的地帶，尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究采用回顧性分析2002年-2007年間我院手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者，依據(jù)不同主刀醫(yī)生進(jìn)行分組，分析外科醫(yī)生對(duì)于肺癌患者治療結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2003年1月1日-2007年12月31日5年間，在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科接受手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①接受我院有經(jīng)驗(yàn)主刀醫(yī)師治療的患者；②經(jīng)病理確認(rèn)為非小細(xì)胞肺癌；③臨床資料完整；④隨訪資料完整。

1.3 主刀醫(yī)師納入標(biāo)準(zhǔn) 獲得副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)，肺癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)在100臺(tái)次以上，本次研究納入病例數(shù)超過(guò)30例。

1.4 研究方法 本研究為回顧性研究，收集患者的性別、年齡、吸煙史、腫瘤類(lèi)型、病理分期、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、根治性切除率、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中輸血率、圍手術(shù)期死亡率、術(shù)后生存時(shí)間等信息。本研究經(jīng)過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，針對(duì)組間計(jì)數(shù)和計(jì)量資料差異采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)分析；針對(duì)患者生存時(shí)間，采用Cox多因素回歸、KM生存曲線方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 共有712例非小細(xì)胞肺癌患者符合條件納入本項(xiàng)研究，并依據(jù)不同主刀醫(yī)師分為11個(gè)組別中：S1-S11?；颊吒鹘M間性別、年齡、吸煙史、病理類(lèi)型未見(jiàn)明顯差異。但病理分期存在顯著差異（P＜0.01）（表1）。

2.2 患者手術(shù)資料 經(jīng)統(tǒng)計(jì)手術(shù)方式可見(jiàn)，肺葉切除術(shù)為各主刀醫(yī)生最常見(jiàn)的手術(shù)方式，占全部手術(shù)的67.4%（49%-77%）。全肺切除術(shù)和袖狀切除術(shù)在各術(shù)者中差異最大?？傮w術(shù)式選擇存在一定差異（P=0.06）；手術(shù)時(shí)間從最快術(shù)者平均2.1 h到最慢豎著3.5 h存在顯著差異；術(shù)中輸血比例最高24.5%，最低2.6%，存在顯著差異；淋巴結(jié)清掃數(shù)量最多組28.4個(gè)，最低組16.7個(gè)，存在顯著差異（表2）。

表 1 患者基本資料Tab 1 Characteristics of patients

表 2 患者手術(shù)資料Tab 2 Operation details of patients

表 3 患者術(shù)后短期療效Tab 3 Post operation results of patients

2.3 患者術(shù)后短期療效 術(shù)后短期療效統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括是否姑息性切除、切緣是否鏡下無(wú)瘤殘存、圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30天內(nèi)死亡率。各組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。

2.4 患者術(shù)后5年生存情況 如圖1A所示，不同醫(yī)生手術(shù)患者之間生存情況存在明顯差異（P＜0.01）。圖1B-圖1D展示不同臨床分期患者生存情況，同樣存在顯著性差異。值得注意的是，在不同期別分析中，生存較好的組別具有一致性。

2.5 患者預(yù)后多因素相關(guān)性分析 在Cox回歸多因素分析中，主刀醫(yī)生是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（Sig=0.000），如表4所示。影響預(yù)后的因素還包括：細(xì)胞分化、TNM分期、手術(shù)時(shí)間、是否根治性切除等（表4）。

表 4 患者預(yù)后多因素相關(guān)性分析（Cox回歸）Tab 4 Analysis of 5-years survival

圖 1 患者生存時(shí)間。A：全部患者；B：I期患者；C：II期患者；D：III期患者。Fig 1 The survival time of patients. A: All patients; B: Stage I patients; C: Stage II patients; D: Stage III patients.

3 討論

多項(xiàng)研究[5-7]表明在外科醫(yī)生積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)階段，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率要顯著高于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，患者的術(shù)后生存也存在明顯的差異。有研究[8]在分析了14.5萬(wàn)直結(jié)腸、食管、肺、乳腺、甲狀腺等手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和在院時(shí)間相比無(wú)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生具有明顯優(yōu)勢(shì)。Granero等[9]報(bào)道在醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)性會(huì)影響結(jié)腸癌患者的預(yù)后。Hillner等[10]也認(rèn)為無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)都會(huì)影響腫瘤患者的預(yù)后。但是對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的，專(zhuān)科醫(yī)生之間的比較，尚未見(jiàn)到相關(guān)研究。

本研究納入的患者都是經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的肺癌專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行的手術(shù)，所有手術(shù)方式都是遵循肺癌診治規(guī)范指南進(jìn)行，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)均達(dá)到16個(gè)以上。在這樣基礎(chǔ)條件下，我們可以觀察到患者預(yù)后情況在組間存在著較大的差異，通過(guò)多因素回歸分析，提示主刀醫(yī)生是影響患者生存的獨(dú)立因素。

這可能是由于術(shù)者技術(shù)水平和術(shù)中習(xí)慣造成的。典型的，各組間患者術(shù)中輸血率最高24.5%，最低2.6%，相差近10倍。一方面可能是手術(shù)難度和技術(shù)差異造成術(shù)中失血量差別較大，另一方面，也可能是術(shù)中輸血必要性和安全性觀念差異較大造成的。諸如此類(lèi)細(xì)節(jié)性差異不斷累積，會(huì)形成對(duì)于患者預(yù)后的顯著影響。

醫(yī)生對(duì)于患者的選擇性是客觀存在的，部分醫(yī)生傾向于治療早期患者，可能會(huì)在全部患者生存中獲得較好的表現(xiàn)。針對(duì)這個(gè)假設(shè)，我們對(duì)患者進(jìn)行了分臨床期別分析。組間差異在I期、II期、III期中仍然存在。S4、S2、S11、S9組患者在各期別當(dāng)中都獲得了較好的生存；S1、S3、S5、S6組患者相比生存普遍較差。這種一致性說(shuō)明了確實(shí)有特定均一的因素影響了各組別的患者預(yù)后。

另一值得注意的是，醫(yī)生手術(shù)量對(duì)于患者預(yù)后的影響在本研究中并沒(méi)有體現(xiàn)。患者數(shù)量較多的S1-S4組分別歸類(lèi)到預(yù)后較好的組別（S2、S4）和預(yù)后較差的組別（S1、S3）；數(shù)量最少的S11組獲得了較好的生存。這說(shuō)明，在技術(shù)成熟的，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生中，患者數(shù)量已經(jīng)不成為影響技術(shù)水平的主要因素。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究為回顧性研究，存在固有的缺陷，所獲得的結(jié)論需要進(jìn)行前瞻性大規(guī)模研究證實(shí)。第二，本研究納入患者時(shí)間較為久遠(yuǎn)，不能代表現(xiàn)今手術(shù)治療水平；但優(yōu)勢(shì)在于可以獲得完整的五年生存時(shí)間以及在胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)未能普及的年代，開(kāi)胸手術(shù)術(shù)式具有相對(duì)的統(tǒng)一性。第三，本研究總體納入患者數(shù)量712例，但由于術(shù)者較多，部分組別患者數(shù)差別較大；第四，本研究沒(méi)有考慮術(shù)后輔助及復(fù)發(fā)后，綜合治療的影響，這一部分治療肯定也會(huì)對(duì)患者生存造成影響。

本研究的臨床意義在于揭示外科手術(shù)對(duì)于肺癌患者預(yù)后生存的巨大影響。更重要的是使外科醫(yī)生認(rèn)知到，醫(yī)生間手術(shù)技術(shù)和水平的差別客觀存在，并且將直接影響患者的長(zhǎng)期生存。在精準(zhǔn)醫(yī)療和大數(shù)據(jù)不斷發(fā)展的情境下，以患者生存時(shí)間來(lái)判斷外科醫(yī)生水平的時(shí)代并不遙遠(yuǎn)，每一位外科醫(yī)生都應(yīng)該專(zhuān)注于治療的長(zhǎng)期結(jié)果，不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)和理念。