完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療早期肺癌的體會

馬少華 閆天生 王可毅 王京第 宋金濤 王通 賀未 白潔 金亮 梁海龍

近年來，肺癌的死亡率及發(fā)病率不斷上升，高居惡性腫瘤之首，嚴(yán)重威脅人類的生命健康，外科手術(shù)仍然是肺癌有效的治療手段。自1995年以來，肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃一直被視為肺癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。在心肺功能較差的患者或者T1期肺腺癌患者中，肺段切除術(shù)是否能夠替代肺葉切除術(shù)而發(fā)揮其最大限度保留肺功能[2]的同時達(dá)到根治效果[3]這一兩者兼顧的優(yōu)勢一直爭議未休。隨著胸腔鏡（video-assisted thoracicsurgery,VATS）技術(shù)的發(fā)展成熟，VATS解剖性肺葉切除術(shù)已被推薦為肺癌的常規(guī)手術(shù)方式，但VATS解剖性肺段切除術(shù)并未被廣泛普及。因此VATS解剖性肺段切除術(shù)在肺癌治療中的技術(shù)安全性、腫瘤根治有效性及保留肺功能的優(yōu)勢等問題的多重驗證仍需前瞻性多中心隨機(jī)對照實驗來證實[4]。本文對我院單一手術(shù)組35例VATS解剖性肺段切除術(shù)資料行回顧性分析體會，并對VATS肺段切除術(shù)治療肺癌面臨的問題做一文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月-2017年7月北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科單一手術(shù)組實施完全胸腔鏡下肺段切除術(shù)35例。35例肺段切除術(shù)中男性11例，女性24例，平均年齡57.7歲。病灶位于右肺上葉者8例，右肺下葉者8例，左肺上葉者13例，左肺下葉者6例。CT影像學(xué)腫瘤最大徑為5 mm-38 mm（平均12.7 mm），肺門及縱隔淋巴結(jié)最大直徑均小于10 mm，以磨玻璃成為主者23例，以實性成分為主者12例。35例術(shù)前均無病理活檢，除1例確診為支氣管擴(kuò)張外，余34例均嚴(yán)格按照原發(fā)肺癌分期檢查行腫瘤學(xué)評估。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方式均為胸腔鏡三孔法解剖性肺段切除術(shù)。上葉肺段切除取腋中線第3肋間20 mm操作孔1，腋前線第6/7肋間10 mm觀察孔，腋后線第8/9肋間15 mm操作孔2；下葉肺段切除取腋中線第4肋間20 mm操作孔1，觀察孔及操作孔2同上葉肺段切除。手術(shù)順序基本為依次處理肺動脈→支氣管→肺靜脈→段間平面，亦有肺靜脈→支氣管/肺動脈→肺動脈/支氣管→段間平面者，肺靜脈及支氣管均使用Endo-GIA處理，肺動脈采用Endo-GIA、Homo-lock或者絲線結(jié)扎處理。肺門淋巴結(jié)先行采樣送冰凍病理，確認(rèn)無癌轉(zhuǎn)移后行肺段切除術(shù)。段間淋巴結(jié)以抓持法單獨切除或連同預(yù)切除肺段en-block切除，葉間淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)根據(jù)術(shù)中原發(fā)病灶冰凍病理結(jié)果行采樣或清掃（原位腺癌及微小浸潤腺癌者采樣，浸潤性腺癌者系統(tǒng)性清掃）。段間平面采用膨肺再萎陷法確定。術(shù)后按照VATS肺葉切除術(shù)常規(guī)管理。全組右肺上葉后段切除7例，右肺上葉尖段切除1例，右肺下葉背段切除6例，右肺下葉后外基地段切除1例，右肺下葉前基地段切除1例，左肺固有上葉切除6例，左肺上葉舌段切除7例，左肺下葉背段切除6例。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察手術(shù)時間、出血量、術(shù)中損傷等指標(biāo)。術(shù)后觀察持續(xù)咳血、漏氣時間、切口感染、肺不張、支氣管殘端瘺等常見并發(fā)癥。并記錄淋巴結(jié)清掃數(shù)目、SICU住院日術(shù)后住院日、胸管拔除時間等指標(biāo)。所有患者均在術(shù)后1個月內(nèi)門診復(fù)查，觀察30天內(nèi)是否發(fā)生院外并發(fā)癥。

2 結(jié)果

35例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)肺葉切除及中轉(zhuǎn)開胸者。平均手術(shù)時間為153 min（31 min-272 min），出血量為10 mL-200 mL，平均51 mL，無術(shù)中重要臟器及大血管損傷。術(shù)后無持續(xù)咳血發(fā)生；漏氣10例，均未超過3天；無切口感染；1例發(fā)生健側(cè)肺不張，予氣管鏡吸痰后肺復(fù)張；1例左肺固有上葉切除者術(shù)后乳糜胸，保守治療21天出院；無支氣管胸膜瘺發(fā)生。術(shù)后入住SICU者4例，胸管平均留置時間為4.9天（2天-21天），住院時間為3天-21天（平均6.1天）。出院后30天內(nèi)門診復(fù)查未發(fā)生其他院外手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后病理為轉(zhuǎn)移瘤者2例，良性肺病8例（支氣管擴(kuò)張1例，支氣管腺瘤樣增生1例，局灶性肺纖維化1例，慢性炎癥3例，未分型者2例）；原發(fā)肺癌25例，其中浸潤性肺腺癌14例［CT以磨玻璃影（groundglass opacity, GGO）為主者7例］，微小浸潤腺癌4例（CT以GGO為主者3例），原位腺癌6例（CT均為純GGO），肺鱗癌1例（CT以實性成分為主）。25例原發(fā)肺癌中腫瘤最大徑5 mm-25 mm（平均11.9 mm）；平均切除淋巴結(jié)7.2枚（4枚-20枚），所有淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，均為Ia期（表1）。

3 討論

3.1 解剖性肺段切除術(shù)治療肺癌的適應(yīng)癥 解剖性肺段切除術(shù)早在1939年就被應(yīng)用于肺外科[5]，其在最大限度切除病灶的同時，也最大限度保留了肺功能[2]，尤其適合于心肺功能較差、高齡的肺部良性疾病患者，即便是肺功能良好的良性肺病患者，其優(yōu)勢也顯而易見。肺轉(zhuǎn)移瘤深在肺實質(zhì)內(nèi)無法實施楔形切除時，肺段切除術(shù)也是最佳術(shù)式之一。但對于原發(fā)肺癌患者則面臨是否能都達(dá)到腫瘤根治的詬病，一是系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃[6]，一是切緣距離[1]，兩者均影響著肺癌的預(yù)后。

隨著計算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）技術(shù)的廣泛應(yīng)用，肺部小結(jié)節(jié)尤其是非實性肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，意即早期肺癌檢出率隨之明顯提高，與傳統(tǒng)胸片比較，CT能夠降低死亡風(fēng)險近20%，歸咎其因在于更多的早期肺癌獲得了早期外科手術(shù)根治的機(jī)會[7]。而早期肺癌能夠獲得良好預(yù)后的原因又有賴于病理類型。國際肺癌學(xué)會（International Associate for the Study of Lung Cancer, IASLC）2011年將肺腺癌分為不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌和貼壁生長為主的肺浸潤性腺癌，其中原位腺癌及微小浸潤腺癌的5年生存率高達(dá)100%[8]。結(jié)合CT影像學(xué)特征，原位癌及微小浸潤腺癌又以GGO為主要表現(xiàn)。本組25例肺癌中6例原位腺癌均為純GGO，4例MIA中3例為純GGO，但14例浸潤性腺癌中純GGO僅占50%（7例）。而這種以GGO為主要成分的肺癌肺門及縱隔淋巴結(jié)累及率在5%以下[9]，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移基本遵循肺內(nèi)到肺外順序轉(zhuǎn)移的規(guī)律[10]，這是肺段切除術(shù)在早期肺癌得到根治的一個理論根據(jù)。25例原發(fā)肺癌術(shù)中均對肺門淋巴結(jié)先行采樣冰凍活檢，證實無轉(zhuǎn)移后行肺段切除，術(shù)后清掃之淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移，為Ia期。14例浸潤性腺癌沒有實施肺葉切除術(shù)的可能存在以下原因：腫物在臟層胸膜下但未累及臟層胸膜，可獲得足夠切緣；術(shù)中單肺通氣氧和指數(shù)不佳；術(shù)中冰凍病理為貼壁樣生長肺腺癌；術(shù)中肺段切除后冰凍病理未能確切匯報是否為浸潤性腺癌。這是本組病例在選擇肺段切除術(shù)指征上存在的不足，且已按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive CancerNetwork, NCCN）指南規(guī)范了后續(xù)診療。

表 1 25例非小細(xì)胞肺癌病理與影像對照資料Tab 1 Cilinical and pathological data of 25 cases non-small cell lung cancer

每個肺段均為指向肺門的椎體結(jié)構(gòu)，對于外1/3肺外周帶，直徑≤2 cm時實施亞肺葉切除可獲得足夠的切緣。1997年，Kodama等[11]報道一項平均直徑≤2.5 cm的T1N0非小細(xì)胞肺癌不同術(shù)式對照研究，肺段切除組5年生存率93%，和肺葉切除組相似，但局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除組（2.2%vs1.3%）。2006年，日本一項T1N0早期肺癌不同術(shù)式的多中心非隨機(jī)對照試驗[12]顯示，擴(kuò)大肺段切除組與肺葉切除組在生存率方面無差異（89.6%vs89.1%），局部復(fù)發(fā)率反而低于肺葉切除組（4.9%vs6.9%）。由此可見，在獲得足夠切緣的前提下，肺段切除是一種可以替代肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌的術(shù)式。但全球范圍內(nèi)的兩項多中心隨機(jī)對照實驗（JCOG0802, CALGB140503）均尚未給出明確結(jié)論[13,14]。

因此，雖然沒有明確的結(jié)論，但目前依據(jù)臨床實驗結(jié)果，臨床肺段切除術(shù)遵循以下指征：①心肺功能較差，第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EVl）占預(yù)計值百分比＜50%，高齡（≥75歲），或伴有其他合并癥而不能耐受肺葉切除者；發(fā)現(xiàn)不同肺葉內(nèi)腫瘤需同期手術(shù)者；肺葉切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)者；②腫瘤位于肺外1/3，局限于單一肺段內(nèi)，腫瘤最大徑≤2 cm，胸部CT觀察腫瘤倍增時間≥400 d；切緣距離＞2 cm或切緣距離/腫瘤最大徑比值＞1；③胸部CT磨玻璃樣結(jié)節(jié)中GGO實性成分＞50%；術(shù)中冰凍病理提示為不典型腺瘤樣增生、肺原位腺癌、微小浸潤性腺癌和貼壁生長為主的浸潤性腺癌，切除肺段的邊緣病理證實為陰性；胸部增強(qiáng)CT或18氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描顯像（PET-CT）未提示縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且術(shù)中肺門淋巴結(jié)采樣冰凍病理為陰性[15]。

3.2 解剖性肺段切除對初學(xué)者面臨的技術(shù)問題 實施亞肺葉切除時，尤其是楔形切除時，肺結(jié)節(jié)的定位尤為重要。各種定位方法層出不窮，優(yōu)劣尚難比較。但預(yù)實施肺段切除者，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)已完全鎖定結(jié)節(jié)所在肺段位置，其術(shù)中定位結(jié)節(jié)的目的在于確定結(jié)節(jié)與預(yù)切除段段間平面的距離，目前多采用CT三維重建集合定位絲/化學(xué)膠/彈簧圈等方法。本組病例定位均是以CT三維成像法確定結(jié)節(jié)位置，術(shù)后大體標(biāo)本切緣均≥2 cm。但由于屬開展此項工作的早期，本組選擇的均是優(yōu)勢肺段，其中固有上葉、舌段及下葉背段切除者共計32例，僅3例為非優(yōu)勢肺段，分別為右肺上葉尖段、右肺下葉后外基地段及前基地段。優(yōu)勢肺段解剖相對簡單，脈管系統(tǒng)較早獨立于主干，切除方法等同于肺葉切除，術(shù)中肺膨脹再萎陷時也較容易確定段間平面。對于非優(yōu)勢肺段，陳亮提出的“錐式肺段切除術(shù)”值得肯定及學(xué)習(xí)[16]。其技術(shù)涵蓋了準(zhǔn)確判斷和處理靶段支氣管和血管以及解剖性分離段間交界面，可以實現(xiàn)精準(zhǔn)的肺段切除甚至亞段及聯(lián)合亞段切除。該方法要求術(shù)者對肺內(nèi)脈管系統(tǒng)解剖相當(dāng)熟悉，沿著脈管鞘盡可能向遠(yuǎn)端分離而實現(xiàn)精確的肺段間解剖。另當(dāng)肺膨脹萎陷法不能很好的確定段間平面時，吲哚箐綠熒光染色可謂一種較好的方法[17]。

3.3 不同于肺葉切除術(shù)的常見并發(fā)癥 本組35例肺段切除術(shù)未發(fā)生重大并發(fā)癥，僅1例術(shù)后發(fā)生乳糜胸且保守治療后痊愈，術(shù)中出血量、術(shù)后住院日、拔管時間等指標(biāo)基本等同于肺葉切除，初步結(jié)果顯示VATS肺段切除術(shù)是安全一種安全可靠的術(shù)式。但肺段切除與肺葉切除比較來看，有其特殊性，也就導(dǎo)致其不同于肺葉切除術(shù)后的特殊常見并發(fā)癥。由于解剖性肺段切除術(shù)沒有天然的肺裂，意即預(yù)切除平面沒有完整的臟層胸膜包裹，因此，在實施“錐式肺段切除術(shù)”時，沿著脈管鞘分離至肺內(nèi)時就會造成肺組織的破損而致術(shù)后持續(xù)漏氣。術(shù)中可以使用修補(bǔ)材料如奈維覆蓋創(chuàng)面，并使用生物蛋白膠噴灑在創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)支氣管損傷，必須縫合修補(bǔ)。術(shù)后處理方法：少量漏氣可延長胸管引流時間，在數(shù)日內(nèi)自愈；也可胸腔內(nèi)注射粘連劑，如高糖、凝血酶、紅霉素等，行胸膜固定；長期大量的漏氣，要注意有無支氣管胸膜瘺的存在，處理同支氣管胸膜瘺[16]。本組術(shù)后持續(xù)漏氣10例，術(shù)中試水均為肺表面破損漏氣，未予修補(bǔ)，術(shù)后3日內(nèi)漏氣均停止。因肺段切除范圍較小，術(shù)后胸膜殘腔很快被過度膨脹的余肺填充，加之纖維素滲出，破損的肺短時間內(nèi)會封閉，因此建議對肺表面破損不做過多修補(bǔ)以避免余肺膨脹受限。

術(shù)后咳血是肺段切除的另一個常見并發(fā)癥，多來自于切緣滲血，予止血治療多可緩解。但需注意術(shù)后肺淤血的發(fā)生。本組小樣本35例術(shù)后均未發(fā)生進(jìn)行性加重的咳血癥狀，考慮仍與選擇優(yōu)勢肺段切除有關(guān)，其手術(shù)難度低，并發(fā)癥發(fā)生率也較低。肺動脈及支氣管走行相伴，但肺靜脈卻與肺動脈類似“插指”關(guān)系，在開展VATS肺段切除工作初期的經(jīng)驗不足，或血管變異時辨認(rèn)不清，誤斷保留肺段的靜脈，或者段間平面辨認(rèn)不清而損傷段間靜脈是術(shù)后“肺靜脈梗死”的重要原因。肺淤血發(fā)生后主要以咳粉紅色泡沫痰或鮮血且持續(xù)加重為特點，隨之一旦出現(xiàn)無法解釋的低氧血癥及感染癥狀，應(yīng)高度懷疑肺靜脈損傷，確認(rèn)“肺靜脈梗死”時應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷二次手術(shù)切除淤血之余肺[18]。

本研究僅報告了35例VATS解剖性肺段切除術(shù)的初步結(jié)果和體會，尚難得出經(jīng)驗和結(jié)論，但結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)認(rèn)為VATS肺段切除術(shù)在技術(shù)上安全可行，可實現(xiàn)最大限度切除病灶及最大限度保留健康肺組織的雙重優(yōu)勢，但仍需等待前瞻性隨機(jī)對照實驗結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)其在早期非小細(xì)胞肺癌治療中的價值和地位。