影像引導射頻消融治療肺部腫瘤專家共識（2018年版）

劉寶東 葉欣 范衛(wèi)君 李曉光 馮威建 盧強 毛宇 林征宇 李魯 莊一平 倪旭東 沈加林 傅毅立 韓建軍 李忱瑞 柳晨 楊武威 蘇志勇 吳志遠 劉磊

1 概述

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，在世界各地，肺癌均居惡性腫瘤死亡構(gòu)成比的第一位，其發(fā)病率和死亡率仍在不斷升高。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）下屬的國際癌癥研究機構(gòu)（International Agency for Research on Cancer, IARC）出版的GLOBOCAN 2012估計：全世界肺癌新發(fā)病例182.5萬（男性124.2萬，女性58.3萬）；肺癌死亡病例159.0萬（男性109.9萬，居首位；女性49.1萬，居第2位）[1]。與30年前相比，我國肺癌死亡率上升了465%，每年大約有60萬人死于肺癌[2,3]。根據(jù)全國腫瘤登記中心估計，2012年肺癌新發(fā)73.3萬人（男性50.9萬，居首位；女性22.4萬，居第2位）；肺癌死亡61.0萬人（男性43.2萬，女性17.8萬，男女均居首位）；中國約占世界新發(fā)肺癌的35.8%，世界肺癌死亡的37.6%，5年生存率16.1%[2]。

肺癌多發(fā)生于中老年人，臨床上有1/4-1/3的肺癌患者存在合并癥，手術(shù)存在一定風險[3,4]（表1）。根據(jù)手術(shù)風險劃分為低風險組（good-risk）、高風險組（high-risk）和不能手術(shù)組（medically inoperable）。針對低風險組患者，肺葉切除和淋巴結(jié)清掃仍然是早期肺癌的標準術(shù)式；高風險組患者可以行亞肺葉切除術(shù)（包括肺段切除和楔形切除）；對不能手術(shù)組可以采用腫瘤熱消融（tumor thermal ablation）和立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy, SBRT）等。腫瘤熱消融是指利用熱產(chǎn)生的生物學效應直接導致靶腫瘤發(fā)生凝固性壞死（coagulation necrosis）的原位滅活技術(shù)。它具有微創(chuàng)、恢復快，安全、并發(fā)癥少，適形、效果可靠，可重復、費用低等優(yōu)點，被用于因腫瘤本身的原因，或者心肺功能不適合于外科手術(shù)治療的肺癌病人。目前，國內(nèi)外常用的肺部腫瘤熱消融手段包括射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation, MWA）、冷凍消融（cryoablation）和激光消融（laser ablation）等?！吨袊l(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）（2015年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]22號）推薦射頻消融可以用于不能耐受手術(shù)早期肺癌患者的治療[4]。在我國屬于限制性醫(yī)療技術(shù)［《限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》］。

射頻消融的原理是應用頻率＜30 mHz（通常在460 kHz-480 kHz之間）的交變高頻電流使腫瘤組織內(nèi)離子發(fā)生高速震蕩，互相摩擦，將射頻能轉(zhuǎn)化為熱能，局部溫度達到60 ℃-100 ℃時，腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死。凝固性壞死程度有賴于達到的溫度和持續(xù)時間，影響因素包括熱量傳導與循環(huán)血液及細胞外液間的熱對流[5]。2000年Dupuy等[6]報道3例經(jīng)皮射頻消融治療肺部腫瘤患者，同年程慶書等[7]于國內(nèi)首次報道了計算機斷層掃描（computed tomography, CT）引導下錨狀電極高溫射頻消融治療肺部腫瘤105例患者的經(jīng)驗，拉開了射頻消融應用于肺癌臨床的序幕[8-15]。但是由于肺存在自主呼吸運動；肺屬于含氣器官、同時肺組織血運豐富，存在熱沉降效應（heat sink effect）和阻抗高［阻抗平均（509±197）Ω］等特點；含氣肺組織包繞腫瘤，存在烤箱效應（oven effect）；消融后腫瘤周圍存在磨玻璃樣陰影（ground-glass opacity,GGO）改變，與腫瘤實際凝固性壞死區(qū)不一致。導致了肺部腫瘤射頻消融具有穿刺定位困難、局部進展率高[16-18]、療效評價特殊和操作并發(fā)癥多等特點。2014年10月，劉寶東教授和支修益教授組織國內(nèi)有關(guān)肺部腫瘤射頻消融領(lǐng)域的11位專家在北京，討論達成了《影像引導射頻消融治療肺部腫瘤專家共識（2015年版）》，并在《中國肺癌雜志》上發(fā)表[19]，同時刊登在《中國胸心血管外科臨床雜志》、《臨床與病理雜志》、《Journal of Thoracic Disease》、《Annals of Translational Medicine》、《Translational Lung Cancer Research》和《Chinese Clinical Oncology》上[20-25]。共識發(fā)表3年來，對我國肺部腫瘤射頻消融的發(fā)展起到了積極的推動作用，但是也發(fā)現(xiàn)有需要進一步完善之處。為此，2017年12月3日，由《中國醫(yī)療保健國際交流促進會肺癌預防與控制分會》組織多位相關(guān)學科專家對共識進行了修訂，旨在進一步規(guī)范肺部腫瘤射頻消融的操作技術(shù)和療效評估，為減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和提高治療效果做出努力。

表 1 肺癌肺葉切除術(shù)排除標準Tab 1 Exclusion criteria for lobectomy for primary lung cancer

2 操作平臺

2.1 CT 是目前最常用和最準確的操作平臺。CT密度分辨率高，能顯示病灶橫斷面位置，清楚顯示心臟、大血管與病灶的關(guān)系，可以避免損傷到心臟大血管、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)。它具有定位精確、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和評估療效的優(yōu)點。但是不能實時監(jiān)測穿刺過程，只能提供靜態(tài)的橫截面圖像，需要反復掃描。

2.2 B超 B超引導可實時監(jiān)測，操作時間短，但它顯示的病灶和穿刺位置沒有CT那樣直觀清楚，只用于超聲能觀察到腫瘤全貌的靠近胸壁或與胸壁粘連的腫瘤。

2.3 其他新技術(shù) 如磁共振、C臂CT技術(shù)[26,27]、正電子發(fā)射計算機斷層掃描-計算機斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）[28]、CT-纖維支氣管鏡[29,30]、磁導航支氣管鏡（electromagnetic nav igation bronchoscopy, ENB）[31]。

3 射頻電極

3.1 單極射頻電極 有1個活性電極，同時擁有1個或幾個回路電極板。包括多針伸展型、冷循環(huán)型和灌注型等不同的設計。

3.1.1 多針伸展型射頻電極 是由彈性良好的多個電極針置于14 G-19 G套管針內(nèi)制成的同軸電極，導入腫瘤組織后，通過針柄上的推進裝置，將電極針推出針管，展開陣列排成，從而擴大了凝固壞死區(qū)。

3.1.2 冷循環(huán)型射頻電極 采用中空雙腔設計，通過電動壓力泵循環(huán)冷卻水至針尖，對活性電極針進行冷卻，防止針尖附近組織干燥和炭化，從而降低阻抗，產(chǎn)生更大、更有效的凝固壞死區(qū)。冷循環(huán)型射頻電極可分為單束型及三針集束型，后者較前者單點消融體積更大。

3.1.3 灌注型射頻電極 射頻電極的尖端有小孔，可通過小孔向消融組織內(nèi)注射液體（常為生理鹽水），提高組織電導性和熱傳導性，增大凝固壞死區(qū)，防止組織炭化[32,33]。

3.2 雙極射頻電極 由2根電極針組成（分別為活性電極和回路電極），或在1根電極針的尖端同時具有活性電極和回路電極，無需回路電極板。體內(nèi)有金屬植入物及心臟起搏器的患者宜選用雙極射頻電極。

三種類型的射頻電極在肺部腫瘤的射頻消融中都可以使用，考慮到患者存在自主呼吸，肺活動度較大，建議選擇多針伸展型電極針以便出針后覆蓋腫瘤，減少射頻電極移動對肺等正常組織的副損傷。而對鄰近心臟大血管或氣管支氣管等重要結(jié)構(gòu)的腫瘤消融時選擇與之平行的單針（非多針伸展型）比較安全。

4 適應證和禁忌證

4.1 適應證

4.1.1 治愈性消融（curative ablation） 是指通過射頻消融能夠使肺部腫瘤組織完全壞死，并有可能達到治愈和延長生存的目的。

4.1.1.1 原發(fā)性肺癌[34]I期周圍型早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）（腫瘤最大徑≤3 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移），合并心肺功能差、高齡或拒絕手術(shù)的患者。包括多原發(fā)肺癌（multiple primary lung cancers, MPLC）。

4.1.1.2 肺轉(zhuǎn)移瘤[35]原發(fā)灶得到有效控制者，同時單側(cè)肺部轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤3個，雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤5個，腫瘤最大徑≤3 cm。

4.1.2 姑息性消融（palliative ablation） 是指通過射頻消融，最大限度地誘導腫瘤凝固性壞死，達到減輕腫瘤負荷、緩解癥狀和改善患者生活質(zhì)量的目的。

4.1.2.1 原發(fā)性肺癌[15,36-42]腫瘤最大徑＞3 cm，進行多點或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法。

4.1.2.1.1 原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復發(fā)。

4.1.2.1.2 周圍型NSCLC放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進展或者復發(fā)。

4.1.2.1.3 周圍型小細胞肺癌經(jīng)過放化療以后腫瘤進展或者復發(fā)。

4.1.2.1.4 合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定術(shù)后。

4.1.2.1.5 腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進行消融，可達到止痛效果。

4.1.2.2 肺轉(zhuǎn)移瘤 數(shù)量和大小超過治愈性消融標準者。

4.2 禁忌證

4.2.1 絕對禁忌證 有嚴重出血傾向、血小板＜50×109/L和不能糾正的凝血功能障礙者（凝血酶原時間＞18 s，凝血酶原活動度＜40%）?？鼓委熀?或抗血小板藥物在消融前停用未超過5 d-7 d。

4.2.2 相對禁忌證

4.2.2.1 有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預期生存＜3個月。

4.2.2.2 有嚴重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者。

4.2.2.3 心臟起搏器植入、金屬物植入者。

4.2.2.4 美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Collaborative Oncology Group, ECOG）體力狀態(tài)評分＞3分（表2）。

5 檢查與分期

5.1 術(shù)前檢查

5.1.1 常規(guī)檢查 患者需在2周內(nèi)接受血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標志物，血型檢查和感染篩查，心電圖、肺功能等檢查。

5.1.2 影像檢查 患者需在2周內(nèi)行胸部增強CT檢查。為了明確分期，需要進行腹部B超、全身骨掃描、頭顱CT或磁共振等檢查，或者全身PET-CT檢查。

5.1.3 病理檢查 經(jīng)皮肺穿刺活檢或者纖維支氣管鏡活檢。對懷疑縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行支氣管內(nèi)超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）或縱隔鏡檢查。

5.2 臨床分期 見表3、表4。

6 術(shù)前準備

6.1 制定計劃 根據(jù)CT或PET-CT描述腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形狀以及與心臟大血管、氣管支氣管等的關(guān)系，確定體位和穿刺通路。

6.2 儀器設備 CT、射頻消融治療儀、射頻電極、胸穿或胸腔閉式引流包、心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、搶救車等相關(guān)設備。

6.3 藥品準備 準備用于麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴冠、降壓等藥物。

6.4 患者準備 ①患者及家屬（被委托人）簽署知情同意書；②術(shù)前4 h禁食水；③必要時備皮；④常規(guī)建立靜脈通道；⑤必要時術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑；⑥術(shù)前教育。

7 操作步驟

7.1 體位 患者的體位選擇要兼顧到穿刺通路的選擇。穿刺通路的選擇原則是穿刺距離最短，并避開骨骼、肺裂、肺大皰和其他重要結(jié)構(gòu)。而體位選擇的原則是患者易于固定和相對舒適。

7.2 監(jiān)測生命體征 消融過程需要監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，同時要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情況，必要時對癥處理。

7.3 消毒與麻醉 碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾；穿刺點處用1%-2%利多卡因局部浸潤麻醉，直至胸膜。對于兒童、術(shù)中不能配合、預計手術(shù)時間長、腫瘤貼近壁層胸膜可能引起劇痛的患者，推薦采用清醒鎮(zhèn)靜或全身麻醉。麻醉前評估可參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）的分級標準（表5），≤III級的患者方可進行射頻消融治療。

7.4 定位與穿刺[43]每次CT掃描的范圍包括靶腫瘤即可。將射頻電極在CT引導下通過穿刺點刺入靶腫瘤。通過CT影像確認射頻電極處于預定位置后，進行消融。為確保完全消融靶腫瘤，在安全的前提下，射頻電極的覆蓋范圍應包括靶腫瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm肺組織，即所謂的“消融區(qū)”。

7.5 消融 根據(jù)射頻消融治療儀的類型、射頻電極的型號、腫瘤大小及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系設置治療參數(shù)（肺部腫瘤射頻消融可以根據(jù)不同設備生產(chǎn)商推薦的參數(shù)進行適當調(diào)整）。消融結(jié)束，拔出射頻電極前要做針道消融，以減少腫瘤種植和出血。

表 2 ECOG/Zubrod體力狀態(tài)評分標準Tab 2 ECOG/Zubrod performance status scale

7.5.1 小腫瘤 直徑≤3 cm者，可以單次射頻消融。

7.5.2 中腫瘤 直徑3 cm-5 cm的腫瘤，單次多點射頻消融。

7.5.3 大腫瘤 直徑＞5 cm的腫瘤，單次多點射頻消融治療，必要時輔助放療或再次射頻消融治療。

7.5.4 特殊部位腫瘤 如鄰近心臟大血管、氣管支氣管、食管、膈肌和胸膜頂病灶，建議使用單電極，穿刺方向盡可能與重要結(jié)構(gòu)平行，并保證距離在0.5 cm以上。

7.6 術(shù)后掃描 立即進行再次CT全胸腔掃描，評價技術(shù)是否成功（腫瘤是否按照消融程序完成治療和覆蓋完全），同時觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。

7.7 術(shù)后處理 術(shù)后平臥2 h-4 h，并監(jiān)測生命體征。24 h-48 h后拍胸片或CT掃描，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生（如無癥狀性氣胸或胸腔積液）。

8 并發(fā)癥及處理

表 3 NSCLC的TNM分期標準Tab 3 Stage criteria in the TNM staging system for NSCLC

射頻消融是一種相對安全的局部治療手段，其并發(fā)癥分級參照美國介入放射學會（Society of Interventional Radiology, SIR）影像引導腫瘤消融國際工作組（International Working Group on Image-Guided Tumor Ablation）的標準[44]（表6）。按照發(fā)生時間分為即刻并發(fā)癥（射頻消融后≤24 h）、圍手術(shù)期并發(fā)癥（射頻消融后24 h-30 d）及遲發(fā)并發(fā)癥（射頻消融后＞30 d）。

射頻消融治療肺部腫瘤的并發(fā)癥分兩種：穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如肺內(nèi)出血、血胸、氣胸、心包填塞、空氣栓塞等）和消融相關(guān)并發(fā)癥（如胸痛、胸膜反應、咳嗽、皮膚灼傷等）[45]。肺部腫瘤射頻消融的死亡率為0-5.6%[46]。在樣本量大于100例的文獻中，射頻消融的死亡率為0-2.2%，嚴重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥發(fā)生率分別為3%-24.5%和21.3%-64.9%，其死亡原因有出血、肺炎、肺間質(zhì)纖維化惡化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等[47,48]。推薦美國國家癌癥研究所的通用不良事件術(shù)語標準4.03版（Common Terminology Criteria Adverse Events Version 4.03, CTCAE v4.03）[49]。

8.1 疼痛 推薦CTCAE v4.03報告：0級，沒有疼痛；1級，輕度疼痛，不影響功能；2級，中度疼痛，需要止痛藥，干擾功能但不干擾日?；顒?；3級，嚴重疼痛，需要止痛藥，嚴重影響日常生活活動；4級，傷殘性疼痛。

8.1.1 術(shù)中疼痛 （1）原因：在局麻條件下手術(shù)，一般均有不同程度的疼痛，可能是熱傳導刺激胸膜神經(jīng)所致。Okuma等[50]單變量和多變量分析研究認為，疼痛的發(fā)生與病變距離胸壁在1 cm以內(nèi)顯著相關(guān)。（2）治療：如果疼痛劇烈，需要對胸膜徹底麻醉；或者需要鎮(zhèn)痛劑，甚至清醒鎮(zhèn)靜麻醉；或者降低靶溫度到70 ℃，幾分鐘后，再逐漸升高到靶溫度；或者通過三維重建CT圖像，觀察有無電極針接近胸膜，可以旋轉(zhuǎn)電極針，再消融；或者向胸腔內(nèi)推電極針，使臟層胸膜離開壁層胸膜，即造成人工氣胸[51,52]。

8.1.2 術(shù)后疼痛 一般為1級-2級疼痛，可持續(xù)數(shù)天，也有人持續(xù)1周-2周，一般無需特別處理，很少出現(xiàn)中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。

8.2 消融后綜合征 發(fā)生率為6.6%-22.2%（18%）[46]。是一過性自限性綜合征，表現(xiàn)為低熱及其他不適等。（1）原因：腫瘤壞死吸收，其嚴重程度及持續(xù)時間取決于產(chǎn)生壞死的體積以及病人的總體情況，大部分患者癥狀持續(xù)2 d-7 d，消融腫瘤體積較大者則持續(xù)2周-3周。（2）治療：大多數(shù)一過性自限性癥狀，對癥支持即可。少數(shù)患者需要給予非甾體類藥物，必要時可以適量短時應用小劑量糖皮質(zhì)激素。

表 4 第8版NSCLC的TNM分期組合Tab 4 IASLC Lung Cancer Staging Project: proposed TNM categories and stage groupings for NSCLC

表 5 ASA麻醉風險分級標準Tab 5 ASA classification of anesthesia risk

表 6 SIR并發(fā)癥的定義與分級標準Tab 6 SIR definitions and grading system of complication

8.3 氣胸 發(fā)生率為5%-63%[46,50]。推薦CTCAE v4.03報告：0級，沒有氣胸；1級，不需要干預；2級，需要放置胸腔閉式引流；3級，需要胸膜固定或手術(shù)治療；4級，威脅生命。Nour-Eldin等[53]根據(jù)壓縮的肺表面到胸膜的距離分為少量氣胸（≤2 cm）、中量氣胸（2 cm-4 cm）和大量氣胸（＞4 cm）。

8.3.1 術(shù)中氣胸 （1）原因：Hiraki等[54]報道發(fā)生氣胸的危險因素包括男性（肺活量大）、無胸部手術(shù)史（沒有胸膜粘連）、消融多個腫瘤（多次穿刺）、中下葉病變（肺活動度大）、病變小且深在（難以定位，需反復穿刺）、大腫瘤（多點消融，反復穿刺、集束針、消融時間超過3 h）。Sano等[55]研究結(jié)果表明高齡、多頭伸展型射頻電極針和大功率輸出是氣胸發(fā)生的危險因素。Kennedy等[56]對10項回顧性研究的1,916次肺部腫瘤消融結(jié)果進行meta分析，發(fā)現(xiàn)高齡、男性、沒有肺部手術(shù)史、消融次數(shù)多、穿刺深度長等是氣胸發(fā)生的高危因素?？傊畾庑氐陌l(fā)生率與高齡、合并肺氣腫、多次進針、粗針、病變深、穿刺經(jīng)驗有關(guān)。上葉肺腫瘤射頻消融時，由于肺泡胸膜壓力梯度高，氣胸的發(fā)生率較高[54]。（2）治療：少量氣胸可不予處置，中等至大量氣胸可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置[57]。文獻報道3.3%-38.9%（平均11%）需要放置胸腔閉式引流[46]。Hiraki等[54]發(fā)現(xiàn)，氣胸需要放置胸腔閉式引流的高危因素包括：同側(cè)肺部無手術(shù)史（P=0.002）、使用集束針（P＜0.001）、位于上肺葉腫瘤（可能的原因是上葉肺泡胸膜壓力梯度高，患者直立時，大量氣體持續(xù)進入胸腔）（P＜0.001）。氣胸發(fā)生后，是否終止還是繼續(xù)射頻電極的定位操作，取決于抽氣后氣胸是否有改善、射頻電極能否準確定位以及患者的臨床癥狀等。如果經(jīng)過處理后氣胸量減少、患者沒有癥狀，射頻電極可以準確定位，建議繼續(xù)操作；否則可能需要放置胸腔閉式引流，待氣胸好轉(zhuǎn)、患者癥狀改善后再操作。如果患者經(jīng)過胸腔閉式引流仍然有氣體漏出，可以持續(xù)負壓吸引、行胸膜固定術(shù)、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內(nèi)置入閥門等[58]。（3）預防：一般來說，穿刺針：①通過葉間裂，氣胸的發(fā)生率增加3倍；②通過肺大皰；③與胸膜成斜面時氣胸的發(fā)生率高。為減少氣胸的發(fā)生，關(guān)鍵在于穿刺技術(shù)要熟練，進針速度快和穿刺準確避免多次穿刺十分重要。拔出射頻電極針后患者取穿刺側(cè)在下臥位，吸氧可降低氣胸發(fā)生率。

8.3.2 遲發(fā)性氣胸 發(fā)生率約10%[59,60]。一般認為消融后72 h發(fā)生的氣胸稱為遲發(fā)性氣胸，處理同前。有研究者[53]提出無同側(cè)肺部手術(shù)史、病灶深在和射頻消融后靶腫瘤的GGO緊鄰胸膜是發(fā)生遲發(fā)性氣胸或復發(fā)性氣胸的高危因素。針道消融后胸膜周圍組織干燥，不利于彈性回縮封閉針孔，可能發(fā)生支氣管胸膜瘺，甚至發(fā)展成張力性氣胸，需要特別關(guān)注。

8.3.3 皮下氣腫 發(fā)生率0.2%[61]。在射頻消融過程中，發(fā)生氣胸時，如果胸膜腔粘連，氣體沿穿刺針道進入皮下而形成皮下氣腫。如果氣胸量不大或者經(jīng)過處理，皮下氣腫可逐漸吸收。

8.4 胸腔積液 消融后經(jīng)?？梢砸姷缴倭啃厍环e液，發(fā)生率1.3%-60%（13.4%）[46]。推薦CTCAE v4.03報告：0級，沒有胸腔積液；1級，無癥狀和不需要干預；2級，有癥狀，需要利尿；3級，有癥狀，需要吸氧或胸腔穿刺；4級，威脅生命（需要氣管插管）。（1）原因：與消融過程中高溫胸膜受刺激有關(guān)。導致胸腔積液發(fā)生的危險因素有：合并慢阻肺、病灶大、一次消融多個病灶、病灶靠近胸膜（＜10 mm）、消融時間長等[54]。（2）治療：一般觀察或保守處理即可。如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，需要胸腔引流者低于10%。（3）預防：消融時盡量遠離胸膜。

8.5 出血 術(shù)中咯血發(fā)生率3.3%-18.2%（11.1%）[46]，大咯血的發(fā)生率極低。肺內(nèi)出血發(fā)生率0-11%（7.1%）與咯血和術(shù)后血痰并不一致。血胸發(fā)生率1.9%-16.7%（4.3%）。（1）原因：沒有發(fā)現(xiàn)特殊的高危因素[50]。但也有人認為與病灶小、穿刺路徑長、合并慢阻肺、肺動脈高壓有關(guān)。（2）治療：術(shù)中出現(xiàn)咯血后立即消融有利于止血。肺內(nèi)出血可自動吸收。術(shù)后血痰多具有自限性，可持續(xù)3 d-5 d。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，可以密切觀察，保守治療；如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，說明有活動出血，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，文獻報道約10%左右需要胸腔閉式引流，同時應用止血藥物。血胸保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。（3）預防：由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融的進行出血會逐漸停止，故在消融過程中大出血的發(fā)生率并不高。穿刺時避開血管走行區(qū)或者不張的肺組織等。術(shù)前要注意血小板計數(shù)、凝血功能和抗凝藥的應用等。

8.6 咳嗽 推薦CTCAE v4.03報告：0級，沒有咳嗽；1級，不需要干預可以緩解；2級，需要止咳藥緩解；3級，嚴重咳嗽或痙攣性咳嗽，對治療無效。（1）原因：術(shù)中劇烈咳嗽可能與病灶局部溫度升高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜所致。術(shù)后咳嗽是消融后局部腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應所致。（2）治療：口服鎮(zhèn)咳劑或經(jīng)過射頻電極注水孔注入利多卡因即可緩解，部分患者可能只有在消融結(jié)束后咳嗽才停止。術(shù)后咳嗽可適當給予止咳化痰藥。（3）預防：消融前半小時含服可待因可減輕咳嗽反應。

8.7 胸膜反應 （1）原因：①消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、甚至心跳停止。②局部麻醉不充分；部分患者對疾病不了解，對治療手段恐懼，甚至處于高度緊張狀態(tài)；病變距離胸膜在1 cm以內(nèi)。（2）治療：針對這類患者，建議暫停消融，局部充分麻醉，并適當應用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物。（3）預防：術(shù)前溝通，患者精神放松，或者徹底麻醉附近胸膜。

8.8 肺部炎癥 肺炎發(fā)生率6%-12%（9.5%）、肺膿腫為1.9%-6.6%（6.4%）[46]。更少見的是閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,BOOP），它是一種射頻消融術(shù)后的反應性肺炎，可能是肉芽組織增生引起的支氣管狹窄和阻塞導致遠端阻塞性肺炎[62]。發(fā)生率0.4%（3/840），表現(xiàn)為非特異性癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難），CT表現(xiàn)為肺周圍結(jié)節(jié)樣或GGO，或斑片狀含氣陰影，對抗生素無效，但是對類固醇激素沖擊療法有效。（1）原因：發(fā)生的高危因素有年齡＞70歲、免疫力低下或放療后的老年患者，合并慢阻肺、間質(zhì)性肺炎和糖尿病，腫瘤＞4 cm。（2）治療：若術(shù)后5 d體溫仍＞38.5 ℃，首先考慮肺部感染，應攝胸部平片或行胸部CT掃描（推薦）予以確認，并根據(jù)痰液、血液或膿液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素；如胸片或胸部CT掃描提示肺內(nèi)/胸腔膿腫應置管引流。感染的最壞結(jié)果是可能發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）甚至死亡。（3）預防：術(shù)前充分評價肺功能，并對肺部合并疾病進行處理。

8.9 少見并發(fā)癥 其他潛在致命的并發(fā)癥包括支氣管胸膜瘺、空氣栓塞、肺動脈假性動脈瘤和心包填塞。其他嚴重并發(fā)癥包括鄰近神經(jīng)損傷（如臂叢、肋間、膈、喉返等神經(jīng)對熱敏感）、針道種植、肺膿腫、皮膚灼傷等[63]。

9 隨訪及療效評估

9.1 隨訪 一般評價包括患者的癥狀體征、腫瘤標志物、T細胞亞群、體力狀態(tài)評分、肺功能、生活質(zhì)量等。局部療效評價常選擇胸部CT檢查，有條件者可選擇PETCT檢查，主要用于評價靶腫瘤是否完全消融，有無局部進展、新發(fā)病灶等。術(shù)后4周-6周復查胸部增強CT，并以此為基線進行評價，術(shù)后2年內(nèi)每3個月復查胸部CT，2年后每6個月復查一次。PET-CT可以在消融后3個月或6個月第一次復查，以后每6個月復查一次，2年后每年復查一次。PET-CT檢查判斷療效更準確，并有助于確定有無肺外轉(zhuǎn)移。遠期療效評價包括無疾病進展生存（progression free survival, PFS）即治療開始至出現(xiàn)影像學進展或者死亡的時間間隔；總生存率（overall survival,OS）和腫瘤特異生存率（cancer specific survival, CSS）等。技術(shù)效率和安全性評價至少隨訪6個月；近期療效評價至少隨訪1年；中期療效評價至少隨訪3年；長期療效評價至少隨訪5年。

9.2 消融區(qū)影像學改變[64,65]

9.2.1 CT改變

9.2.1.1 早期改變（1周內(nèi)） 消融區(qū)增大，病灶內(nèi)蜂窩狀低密度改變，周邊包繞寬度大于5 mm的環(huán)周或部分GGO是治療成功的表現(xiàn)。但是，單純用GGO衡量有可能高估消融效果，該區(qū)域病理學檢查可見“鬼影”細胞，可能是由于熱消融后腫瘤突然凝固性壞死和微循環(huán)破壞，阻止酶從細胞內(nèi)溶酶體釋放，以及炎性細胞浸潤，延遲細胞自溶所致，需要用還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）離體活體染色及其他特殊染色進行鑒別。

9.2.1.2 中期改變（1周-3個月內(nèi)） 消融區(qū)增大，其周邊由于炎癥吸收可能出現(xiàn)環(huán)周清晰銳利的強化。

9.2.1.3 后期改變（3個月后） 與基線相比，消融區(qū)在3個月后保持穩(wěn)定或稍大，6個月后大小穩(wěn)定或逐漸縮小，并可有多種演變模式（如纖維化、空洞形成、結(jié)節(jié)、肺不張、消失等），或組合出現(xiàn)。

9.2.2 PET-CT改變 用標準攝取比（standard uptake value,SUV）描述。

9.3 局部療效評估：推薦使用改良的實體瘤療效評價標準（modifield response evaluation criteria in solid tumors,mRECIST）[66]。見表7。

9.3.1 完全消融 CT檢查提示出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項，如靶腫瘤消失，無強化的空洞、實性結(jié)節(jié)、肺不張和纖維化等。或者PET-CT檢查提示靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常。

9.3.2 不完全消融 CT檢查提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實性或液性成分，且強化CT掃描有強化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分強化CT掃描有強化；靶腫瘤呈實性結(jié)節(jié)，大小無變化或增大，且伴強化CT掃描有強化。PET-CT檢查提示靶腫瘤消融后仍有核素濃聚或SUV值仍高于正常。

9.3.3 腫瘤局部進展 CT檢查提示靶腫瘤完全消融后，瘤周又出現(xiàn)散在、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則偏心強化；PET-CT檢查提示消融后靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常后，又出現(xiàn)核素濃聚或SUV值高于正常。對局部腫瘤進展的患者需要進行二次消融或其他治療。

9.3.4 首次和重復技術(shù)效率 首次技術(shù)效率定義為在隨訪期間內(nèi)首次消融治療成功的比率。重復技術(shù)效率指腫瘤局部進展后再次消融治療成功的比率。

9.4 遠期療效評估 消融后隨訪1年-5年，記錄患者生存狀況。

10 綜合治療

射頻消融聯(lián)合其他方法進行治療是目前肺部腫瘤研究的重要內(nèi)容之一，包括射頻消融與外科[39]、放療[67,68]、化療[69]和分子靶向藥物[70-72]等的聯(lián)合，可以提高腫瘤的局部控制率，延長患者的生存。

11 總結(jié)

最近研究表明：射頻消融治療不能手術(shù)的早期NSCLC（腫瘤直徑≤3 cm）的1年、3年和5年的生存率分別達到90%、70%和50%，且死亡率小于2%[73]。這些臨床證據(jù)讓我們相信這一技術(shù)可能會成為繼手術(shù)、放療、化療之后的第四大治療手段。但是還需要前瞻性多中心隨機臨床研究加以證實[74]，并與其他治療手段如手術(shù)[75-78]、消融[79]和立體定向放射治療[80-83]進行比較；再者，射頻消融作為一種局部微創(chuàng)消融治療手段，需要聯(lián)合其他治療手段提高療效，比如放療、全身治療（根據(jù)基因檢測結(jié)果，選擇用化療或者分子靶向藥物治療）等。

表 7 改良實體瘤療效評價標準Tab 7 Modified RECIST criteria

總之，從臨床實踐的角度看，有關(guān)射頻消融技術(shù)治療肺部腫瘤的有效性和安全性都已得到臨床驗證，但是不同單位開展的方法并不一致，希望通過本共識達到規(guī)范化推廣的目的。本共識雖然借鑒了許多國際指南和國內(nèi)外的最新進展，經(jīng)過多次認真討論和反復修改，仍難免存在不足和局限性，因此，需要在以后的臨床實踐中不斷補充，動態(tài)完善，制定出符合我國國情的射頻消融技術(shù)臨床指南。